痛苦的意義

我結(jié)束了在馬薩諸塞精神衛(wèi)生中心為期一年的研究助理生涯，回到醫(yī)學(xué)院。幾年之后，作為一名剛剛畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生，我又回到了馬薩諸塞精神衛(wèi)生中心，但這次，我被一個(gè)令人興奮的項(xiàng)目接收了，準(zhǔn)備受訓(xùn)成為精神科醫(yī)生。很多有名的精神科醫(yī)生都在這里接受訓(xùn)練，包括后來(lái)獲得了諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)的埃里克·坎德爾（Eric Kandel）。在我受訓(xùn)的那段時(shí)間，艾倫·霍布森（Allan Hobson）在醫(yī)院地下實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)了掌管夢(mèng)境的腦細(xì)胞，馬薩諸塞精神衛(wèi)生中心還第一次對(duì)抑郁癥的化學(xué)基礎(chǔ)進(jìn)行了研究。但對(duì)住院醫(yī)生而言，大多數(shù)的精力都投在患者身上。我們每天花6小時(shí)在患者身上，然后集體與資深精神科醫(yī)生分享我們的觀察，提出我們的問題，然后爭(zhēng)取做出最明智的發(fā)言。

我們杰出的老師，埃爾文·賽姆拉德（Elvin Semrad），完全不贊成我們?cè)诘谝荒曜x教科書。這一明智的閱讀“節(jié)食”讓我們中的大多數(shù)人最后都成了饑餓的閱讀者和多產(chǎn)的創(chuàng)作者。塞姆拉德老師不希望課本里那些言之鑿鑿的精神科診斷標(biāo)準(zhǔn)掩蓋了我們對(duì)現(xiàn)實(shí)的感知。我記得我曾經(jīng)向他問過：“你覺得這個(gè)患者是精神分裂癥還是分裂情感性障礙？”他靜止一會(huì)兒，輕輕撫著下巴，明顯陷入了沉思?！拔蚁胛視?huì)叫他邁克爾·麥金太爾?！彼卮?。塞姆拉德老師教我們，人類最痛苦的莫過于愛與失去，因此，治療者要做的，是幫助人們“了解、體驗(yàn)以及容忍”生活的真實(shí)，包括其中所有的愉快與悲傷?！拔覀兺纯嗟淖畲髞?lái)源是我們的自我欺騙?！彼?qū)使我們盡可能誠(chéng)實(shí)地面對(duì)自己的每種經(jīng)歷。他常常說，人們?nèi)绻恢雷约核赖?，感覺不到自己所感覺到的，就永遠(yuǎn)不能痊愈。

我記得，當(dāng)我聽到這位著名哈佛教授坦率地描述，他在睡覺時(shí)被妻子的屁股頂著卻感到非常舒服時(shí)，我驚訝萬(wàn)分。他通過暴露這樣一個(gè)簡(jiǎn)單的需求，令我們明白基礎(chǔ)的人類需求對(duì)我們的生活多么重要。無(wú)法滿足基本需求會(huì)導(dǎo)致精神上的發(fā)育不良，無(wú)論我們的思想有多崇高、有如何偉大的世俗成就。他告訴我們，療愈仰賴于親身經(jīng)驗(yàn)：你只有徹徹底底了解你的身體之后，你才能控制你的生活。

然而，我們的專業(yè)正在朝一個(gè)不同的方向進(jìn)展。1968年，《美國(guó)精神病學(xué)雜志》就我所在病房的研究成果發(fā)表了一篇論文。這篇論文清楚表明，對(duì)于精神分裂癥患者而言，純粹接受藥物治療的效果要優(yōu)于每周三次與波士頓最好的治療師進(jìn)行談話治療的效果³。這一研究成果是使用藥物和精神醫(yī)學(xué)解決心理問題之路的里程碑之一：從無(wú)窮無(wú)盡、令人眼花繚亂的癥狀-關(guān)系描述、到一個(gè)針對(duì)特定“障礙”的大腦-疾病模型。

醫(yī)學(xué)治療人類痛苦的方式總是受限于當(dāng)代的技術(shù)水平。文藝復(fù)興時(shí)期以前，行為異?？偸菚?huì)被歸于神靈、罪孽、魔法、巫術(shù)、惡靈等原因。在19世紀(jì)之后，法國(guó)和德國(guó)的科學(xué)家開始將行為看作一種對(duì)復(fù)雜世界的適應(yīng)并加以研究。如今，一個(gè)新的范式在逐漸形成：憤怒、欲望、傲慢、貪婪、懶惰和其他一切人類一直以來(lái)不斷努力克服的問題都被當(dāng)成了“障礙”，只要使用適當(dāng)?shù)幕瘜W(xué)藥物就能藥到病除。這讓很多精神科醫(yī)生都松了一口氣，愉快地接受了和他們的醫(yī)學(xué)院其他同學(xué)一樣的“真正的科學(xué)家”角色——有實(shí)驗(yàn)室、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、昂貴的器材、復(fù)雜的診斷測(cè)試，以及辦公室一旁掛著的諸如弗洛伊德和榮格這種理論晦澀的心理學(xué)家的畫像。當(dāng)前主流出版的精神病學(xué)教科書都這樣說：“如今普遍認(rèn)為精神疾病是大腦異常或腦內(nèi)化學(xué)物質(zhì)不平衡造成的?！?sup>5

像我的很多同事一樣，我熱烈地?fù)肀е幚韺W(xué)革命。1973年，我成為馬薩諸塞精神衛(wèi)生中心的精神藥理科首席住院醫(yī)生。我大概也是波士頓第一個(gè)給雙向障礙患者開鋰鹽的精神科醫(yī)生（我在這么做之前有讀過澳大利亞醫(yī)生約翰·凱德（John Cade）使用鋰鹽的記錄，我試用鋰鹽也得到了醫(yī)院委員會(huì)的批準(zhǔn)）。一位患有雙向障礙35年的女士，每年5月躁狂，到11月就抑郁消沉得想自殺。在我和我的鋰鹽處方的照顧下，她連續(xù)3年沒有交替發(fā)作，病情穩(wěn)定。我也是美國(guó)最早開始在那些長(zhǎng)期被鎖在精神病院里的精神病患者身上研究試用抗精神病藥氯氮平的醫(yī)生之一⁶。藥物在他們中的一些人身上觸發(fā)了奇跡：這些長(zhǎng)年被鎖在單人間的可怕親戚現(xiàn)在可以回歸到他們的家庭和社區(qū)中，這些長(zhǎng)期處在黑暗和絕望中的患者現(xiàn)在可以擁有美好的人際關(guān)系，享受工作和娛樂的樂趣。所有這些令人驚奇的結(jié)果，都讓我們樂觀地覺得，人類苦難終有一日會(huì)被完全征服。

在美國(guó)，抗精神病藥是減少精神病醫(yī)院住院患者的最主要原因。從1955年的超過50萬(wàn)住院人口，減少到1996年的不到10萬(wàn)人⁷。在精神類藥物被發(fā)明之前，這一改變幾乎無(wú)法想象。我在醫(yī)學(xué)院一年級(jí)時(shí)訪問了伊利諾伊州的肯塔基州立醫(yī)院，在那里我見到一個(gè)健壯的醫(yī)院助理，在一個(gè)光禿禿的、帶排水溝的房間里用水管沖洗著十幾個(gè)骯臟、全裸、語(yǔ)無(wú)倫次的病人。這一記憶現(xiàn)在看起來(lái)更像個(gè)噩夢(mèng)，而不太像是我親眼見過的狀況。1974年，我完成住院醫(yī)生培訓(xùn)后，我干的第一份工作是在享譽(yù)盛名的波士頓州立醫(yī)院擔(dān)任第二任直至最后一任主任醫(yī)師。這個(gè)醫(yī)院曾經(jīng)容納著上千個(gè)病人。這些病人被安置在醫(yī)院方圓幾百英畝的幾十個(gè)建筑中，其中包括溫室、花園、工廠——這些建筑現(xiàn)在全都成了廢墟。我在任期間，這些病人逐漸分散在“社區(qū)”中?！吧鐓^(qū)”通常意味著他們?nèi)チ四涿谋幼o(hù)所和養(yǎng)老院。而諷刺的是，精神病醫(yī)院通常被叫作“收容所”，“asylum”這個(gè)詞原本意味著“神圣”，但它逐漸包含了一種和罪惡有關(guān)的貶義。精神病醫(yī)院實(shí)際提供了一個(gè)人人都能知道患者姓名生平的庇護(hù)所。在1979年，我前往美國(guó)退伍軍人事務(wù)部工作后不久，波士頓州立醫(yī)院的大門就永遠(yuǎn)關(guān)上了，它成了一座鬼城。

我在波士頓州立醫(yī)院工作的同時(shí)，也在馬薩諸塞精神衛(wèi)生中心的精神藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)室工作，但那時(shí)我專注在另一個(gè)研究領(lǐng)域中。20世紀(jì)60年代，美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院的科學(xué)家們開始研究如何分離和測(cè)量血液及大腦中激素和神經(jīng)遞質(zhì)的方式。神經(jīng)遞質(zhì)是一種可以在神經(jīng)元之間傳遞信息、讓我們有效應(yīng)對(duì)外在世界的化學(xué)分子。

既然科學(xué)家們發(fā)現(xiàn)了神經(jīng)遞質(zhì)異常與抑郁癥的關(guān)聯(lián)，多巴胺與精神分裂癥的關(guān)聯(lián)，那就有望發(fā)明直接作用于特定腦部異常的藥物。這一愿望從未完全實(shí)現(xiàn)過，但我們?cè)跍y(cè)量藥物如何影響精神癥狀方面的努力確實(shí)給我們的職業(yè)生涯帶來(lái)了另一個(gè)巨大變化。研究者需要用一種精確又結(jié)構(gòu)化的方式將他們的研究結(jié)果變成“研究診斷標(biāo)準(zhǔn)”，我作為一個(gè)基層的研究助理對(duì)此做出了貢獻(xiàn)。最終，這些努力變成了精神病學(xué)系統(tǒng)診斷的基礎(chǔ)：美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)的《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（DSM）。這本書常常被稱作“精神病學(xué)的圣經(jīng)”。直到1980年DSM-III出版前，DSM都非常謙虛地告知使用者，這一診斷標(biāo)準(zhǔn)是不精確的，因此，這一標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)當(dāng)用于司法或保險(xiǎn)領(lǐng)域⁸。然而，正如我們現(xiàn)在所見到的，這一謙虛不過是曇花一現(xiàn)。