第四章 認知領悟療法知識

第一節 認知領悟療法的基礎知識

認知領悟療法是根據精神分析的基本原理結合中國社會和病人的具體情況設計而成，由中國心理治療專家鐘友彬先生首創，又稱為“鐘氏領悟療法”，屬于精神分析系統，具有和精神分析基本類似的病理觀。

一、早年經驗是致病的重要條件

（一）早年經驗在人格形成中的普遍意義

在精神分析學家和心理學家提出幼年經驗的重要性以前，人們早已注意到幼年期的經驗對人的情感、作風和行為模式的影響，中國人常說：“三歲看大，七歲看老。”英國人也有句諺語：“兒童是成人的父親。”這些諺語都帶有重視幼年經驗的意味。幼年時，兒童受環境和關系密切的人潛移默化的影響，成年后，在興趣、愛好、作風和行為各方面，常可看出幼年時期的影子。這是人們所熟知的。自幼被溺愛、形成強烈“自我中心感”的人，如不受有效的再教育，很難成為一個為別人著想、利他主義的人。孟子年幼時，他的母親為了尋找對他有良好影響的教育環境，選擇有教養的鄰居，曾經三次遷居。這說明，在中國，很早以前就很重視幼年經驗對人的影響。

20世紀，生物學家和心理學家們開始對動物尤其是鳥類進行早期“印刻”的研究，證明在動物個體生命的一個特定時期，某種特定刺激能建立起一個固定的行為模式。在人類成長過程中，也有一個特定時期，機體對某種環境影響極為敏感，叫作敏感期或關鍵期。許多行為包括語言學習、個性特點的形成都有它的關鍵期。盡管這項研究還不是很充分，但已經能說明在人的生命過程中早期經驗的重要意義。在此時期，如缺乏適宜環境的影響，就可引起病態反應，阻礙以后的正常發育。這說明幼年經驗在正常人成長中具有普遍的意義。

（二）固著和初期焦慮是心理障礙的內部原因

弗洛伊德在提到神經癥的發病機制時，曾指出力比多（弗洛伊德自創的詞，指推動性欲的力）引起的固著和退行，以及俄狄浦斯情結的重要性。弗洛伊德認為人出生后就有性欲，在到達青春期性腺成熟以前，性欲是幼稚的、不成熟的，目的在于求得“器官快感”。在由口腔期、肛門期、性器期、潛伏期發展到青春成熟期的過程中，一部分幼稚的性沖動可能停止在任何一個階段。這種停止叫作固著。力比多固著的階段也是人曾經得到滿足并感到快樂的階段。弗洛伊德發現，即使是偶然的快感經驗也可形成固著。

在性欲發展到性器期（3—5歲），幼兒對異性父母產生眷戀，這種性愛情感如果不能妥善解決，未能把性愛對象逐漸轉向父母以外的異性身上，未得到滿足的、對異性父母的性愛感情被壓抑到潛意識中，成為成年后神經癥的患病根源。

后來的精神分析學家們不同意把致病的早期經驗都概括為性的內容。他們發現成年人的神經癥癥狀的核心是焦慮。所謂焦慮是不知原因的或不可理解的恐懼情緒。例如，一個成年恐懼癥病人對鮮花或小貓表現出極度恐懼，這種恐懼是成年人不能理解的，這就是焦慮。成年來訪者的病態焦慮都有其幼年根據或前例。幼年期的前例焦慮叫作初期焦慮。和固著一樣，初期焦慮也是神經癥的內部原因。幼年焦慮或初期焦慮是怎樣形成的呢？大致有以下原因：1.失去父母或哺育者的保護，處于無助狀態；2.與關鍵人物的分離，失去安全感；3.父母的影響；4.身體各種疼痛性威脅如疾病、外傷、饑餓、手術及其他身體不適；5.其他可引起恐懼或情緒困難的事件，如斷奶、入學、弟妹降生等等。部分力比多的固著、俄狄浦斯情結和初期焦慮是成年后引起心理障礙的內部根源。

二、性心理的退行和初期焦慮的再現是心理障礙的發病機制

弗洛伊德認為，成年人的性欲受到阻攔或剝奪，增高了的性興奮無法得到宣泄或滿足時，就要另尋出路，部分或全部地退回已經過了時的固著點，尋求過去的對象，以幼年的方式來求得解決。這個機制叫作退行。然而，幼年式的性活動直接在成年人身上表現出來，必然和成年人的社會行為規范相違背，為社會所不容，也必然會受到社會的批評、指責甚至制裁。至于對異性父母的性愛在意識上出現，更是自己不能容忍的。精神結構中代表理性和審慎的自我如果力量強大，便可把這些幼稚的性沖動壓抑在潛意識中，使自己不能覺察。但是，如果這時因某種原因，例如遇到成年人的心理困難，自我的力量被削弱，不足以完全壓抑這些幼年的性沖動，就形成兩種力量的對峙狀態，即神經癥性心理沖突，使人感到痛苦和焦慮。神經癥心理的固著和俄狄浦斯情結都處在潛意識中，沖突雙方不在一個意識平面上。所以，來訪者感到焦慮，卻不知為什么。為了避免焦慮，自我只好運用精神防御機制把幼年性沖動化裝、改制為外表看來和性無關的神經癥癥狀，在意識上表現出來。可以說，神經癥的癥狀是神經癥心理沖突相妥協的產物。

后來的精神分析學家們認為，成年人神經癥的焦慮表現并不是當前遇到的挫折和沖突直接引起的，而是面對這些困難無法應付時，幼年的初期焦慮被引發了出來。因此，其焦慮恐懼的對象并不是成年人遇到的困境本身，而是一般成年人看來不值得焦慮恐懼的事物，來訪者自己也不知道為什么。幼年期真正恐懼的對象已經被遺忘了，而留下來的“漂浮著的焦慮”落到了成年人并不會感到恐懼的事物上。這就是心理動力學治療家對神經癥心理發病機制的解釋。

早期經驗不但是致病的內部原因，甚至還決定著心理障礙的臨床表現。成年人遇到難以擺脫和應付不了的困境包括性的挫折而不能適應時，便可能不自覺地退行到幼年期，用幼年性活動方式來解決成年人的困難，滿足成年人的性欲。臨床上就形成露陰癖、窺陰癖和挨擦癥等性心理障礙行為。這些心理障礙來訪者的早期性經驗即力比多的固著點多在4—12歲，尤其以7—8歲為多。有過這類早期性經歷的人在年齡稍長時，在某種情況下，意識上憶起了這些經歷，由于所受教育和個性特點不同，一部分人便對自己幼年性行為產生不成熟的自責心理，便會妨礙心理的正常發育，形成恐懼癥。而強迫癥多是在人遇到困境無法適應時引發的早期恐懼體驗。這些幼年恐懼體驗發生時間要早一些，可能在四五歲以前，一般不易回憶起來。

由于上述幾種心理障礙在發病時，人已成年，身體和心理發育已成熟，因此，與早期經驗相對應的幼稚情感及幼稚的行為模式和成年的情感及成年人的行為模式同時存在。換言之，在病態情感和行為方面是幼年式的，而其他各種活動則是成年式的，構成一個自相矛盾的、奇怪的臨床表現。這就是認知領悟療法對性心理障礙、強迫癥和恐懼癥病理心理學本質及發病機制的觀點。

三、潛意識心理活動是癥狀形成的必要前提

早期經驗在人成年后多被遺忘，人們在心理障礙發生前遇到的挫折和困難都是意識到的，但這只是導致發病的誘因。真正病因是早期經驗。然而，這個病因和發病的過程是來訪者自己不能覺察到的。換言之，發病過程是在潛意識中進行的。這是發病的前提條件。例如露陰癖病人，曾有過快感的幼年性經歷早已被忘掉，進入潛意識。成年后，在遇到心理困難或性的挫折時，在意識水平上，他們不可能有意地用幼稚的性行為這個手段來解決當前的困難。發病后，他們執著地做出不受歡迎的性行為，受到嚴懲也不能改正。這種幼稚性行為是怎樣產生的？為什么如此頑固？是什么力量在驅使他們這樣做？他們自己也不知道。強迫癥病人也是如此，他們反復洗手，無休止地核查，浪費許多時間和精力，使他們深感痛苦。盡管也可找出一些理由，但這些理由連他們自己也認為不十分合理。那種盲目的恐懼和沖動是什么？為什么有這種奇怪的恐懼感，病人也說不清楚。這都說明，癥狀形成的原因在潛意識中，癥狀形成的機制也是在潛意識中。

發現動力的潛意識是弗洛伊德的一大貢獻，承認潛意識在癥狀形成過程中的重要意義也是精神分析和其他心理治療理論系統的重要區別之一。

四、兩種心理模式的形成

認知領悟療法將人在成長發育中的年齡分為四種。

（一）實際年齡

從一個人出生時計算，到目前年齡的實際年月日，也可以稱為法定年齡。如某人實際年齡18歲2個月零25天。

（二）生理年齡

指人的生理發育程度，包括身體各方面（外形、身高、體重）、各器官的功能。生長過程中，不同年齡的生理發育表現不同。例如十一二歲到十四五歲前后，來到青春期。性腺發育成熟，出現了第二性征。男孩開始長出胡須，嗓音改變，肌肉逐漸發達，出現遺精。女孩開始乳腺發育，皮下脂肪增加，月經來潮，等等。

（三）智力年齡

智力是獲得知識、運用知識以及解決問題時必須具備的條件，包括學習能力、理解判斷能力及概括和推理能力等等。在正常的撫育下，人的智力發育也是和實際年齡相對應的。當然也有特殊的情況，會有個別人的智力年齡低于或高于他的實際年齡，比如七步作詩的曹植。

（四）心理年齡

思維能力和情感情緒等心理活動也是隨著年齡增長而發育并和年齡相適應的。有時我們在臨床咨詢上也可以把心理年齡理解為一條和法定年齡呈完全正相關的上升曲線。心理年齡的發展從左下向右上隨著法定年齡的增長而持續發展，當然我們的心理年齡在發展的過程中可能并不是一帆風順的，比如幼年時期的創傷，甚至青春期的重大事件都可能在這條發展軌道上形成固著點。我們也可以把這種固著點理解成軌道上的換軌接頭或疤痕。隨著人的實際年齡的增長，心理年齡的這趟列車就會在這個軌道上相應地向上行進。可是當人遇到和幼年或青少年遭遇的創傷事件相類似的事件的時候，這趟心理年齡的列車就會遇到阻力，瞬間下滑到這條軌道上的固著點，并讓這個固著點相對應的心理年齡再現，接管當事人的言行，于是有了心理問題或疾患。

思維是以感覺和知覺為基礎的高級認識過程，是運用分析和綜合、抽象與概括等智力操作，對感知的信息加工和推理的過程。它反映事物的本質和內部聯系。人的思維能力的高低有賴于對客觀事物的概括、判斷和推理的水平。嬰幼兒的思維能力是初步的，隨著大腦的發育，思維能力逐漸發育和成熟。

情緒是人對客觀事物的態度和體驗，是對生活中受到的刺激和需要是否得到滿足而產生的心理活動。新生兒只有簡單的情緒表現，沒有深層的情感體驗。隨著年齡增長，情緒表現才有細致的分化并出現深層的情感體驗。情緒發展的水平與人的生活經驗和智力水平都有密切關系。情緒的表現和調節也與年齡相對應。人到青年，情緒年齡才達到成熟。

在此基礎上，人的心理應對模式主要分為兩種。

（一）成熟的心理模式

成年人對事物的分析是以客觀事實為依據，能分清幻想和現實，不會把想象當成事實。能以邏輯思維的方法來判斷事物的本質，揭示事物的因果關系，并用語言來表達。成年人的情感已有細致的分化并能調節自己的情緒活動，在行動上能遵守社會行為規范。此時，心理年齡達到成熟水平，可稱為成年人成熟的心理模式。

（二）幼稚的心理模式

幼童往往對聽到的、看到的和想到的事物加以遠離事實的想象，并把想象的內容當成真事。對事物的分析以想象為依據，分不清幻想和現實，由此產生的情感反應和行為也不是以事實為依據的。另外，幼童的情感還沒有細微地分化，不能穩定地控制自己的情緒表現。在行動上還不懂得哪些是社會允許的，受到稱贊的；哪些是社會禁止的，受到指責的，當然就不能自覺遵守社會道德和行為規范。

五、認知領悟療法的病理心理機制

認知領悟療法的理論強調每個人的童年經歷都會形成“幼稚的心理模式”，大多數人隨著年齡的增長逐漸趨于成熟，形成“成熟的心理模式”，就能夠很好地適應成年人工作、生活和學習。但是因為某種原因和特殊經歷，這種“幼稚的心理模式”沒有向成熟發展，一直延續到成年，或者在成年后因為某種誘因從“成熟的心理模式”退回到“幼稚的心理模式”，那么就會對成年人產生影響，出現一般心理問題（如家庭婚姻問題等）和各種心理障礙（如神經癥、性心理障礙等）。

認知領悟療法的治療側重于分析癥狀的“幼稚性”，治療的重點不是放在回憶、挖掘幼年癥結或初期焦慮的具體事件上，而是和來訪者一起對癥狀中顯露出來的童年情緒和思維行為模式，用啟發式談話反復討論分析，使其逐漸認識并領悟到自己的癥狀是幼稚的、兒童式的，“病根”是成年人仍然停留在“幼稚的心理模式”上。當來訪者知道癥狀的根源后，站在成年人立場上看清自己癥狀的幼稚性，就會產生頓悟的效果，頑固的癥狀就會在短時間內明顯減輕或消失。

總之，心理疾病都是不同的“幼稚的心理模式”在成年人身上的展現。我們運用認知領悟療法治療強迫性障礙、社交焦慮障礙和性心理障礙（露陰癖、窺陰癖、戀物癖、挨擦癥及某些異裝癥）等各類心理問題或疾患時都取得了顯著的效果。

第二節 認知領悟療法的基本方法

一、治療原理

正統精神分析的治療原理就是要來訪者獲得領悟。其實，除了早期的行為矯正法，其他各種心理療法都要使來訪者得到某種領悟。但什么是領悟？怎樣取得領悟？對這些問題，各個理論系統的方法都有自己的觀點。

正統的精神分析認為，神經癥（主要是強迫癥、恐懼癥和歇斯底里）的癥狀是幼兒性欲的替代性滿足。幼年性欲的固著早已被壓抑到潛意識而被“遺忘”了，病人自己不能知道癥狀所代表的欲望是什么。通過分析治療，解除了壓抑，揭穿了防御機制的偽裝，露出幼年性欲的本來面目，使潛意識的內容變為意識的，填補了這段早期記憶的空白。病人一旦明白了癥狀的真正意義，就會有“恍然大悟”的感覺，癥狀也就因失去存在的意義而消失。這種由潛意識到意識，由不知道到知道的心理狀態，便是精神分析所說的領悟。正統精神分析所指的領悟內容都和幼年性經歷有關。

認知領悟療法不把重點放在回憶、挖掘幼年癥結或初期焦慮的具體事件上，而是和病人一起討論、分析癥狀的幼稚性。用啟發式的談話，反復和病人討論，使他們逐漸認識并領悟到他們的病態感情和行為都是幼稚的、兒童式的，“病根”在幼年，當前要用承認的眼光和態度重新審視并評價這些情感和行為。多數病人照樣可有“恍然大悟”的感覺，癥狀也能減輕或消失。病人在治療前對癥狀的幼稚性毫無所知，經過治療認識到病態感情、觀念和行為原來如此幼稚可笑，這種轉變也是精神分析式的領悟。

不論用自由聯想技術、夢的分析還是反復回憶，要取得領悟都要花很長時間和昂貴的費用。但認知領悟療法常常在很短時間內甚至幾次會見后，便可使病人獲得領悟，大大地縮短了治療時間。

認知領悟療法和認知療法不同。當今世界上流行的各種認知療法，都是行為矯治法的發展。早期的行為矯治法僅僅注意病人外部可觀察到的行為變化，忽視內心體驗和認知的改變對行為的影響。實踐證明，用這樣的方法來矯治一個智力正常的成年人的心理障礙，是不易取得真正持久的療效的。認知療法彌補了行為矯治法的不足，注意到了病人內心認識改變的重要性，但沒有看到病人病態觀念、情感和行為的幼稚性，不重視病人早期經驗在病理心理學上的重大意義，把重點放在糾正病人“錯誤”的、“不合理”的認識和情緒上。然而，所謂“合理”和“不合理”，都是指成年人對事物的評價標準，所以，在認知療法的實施中，醫生要和病人進行“辯論”，讓病人意識到并“改正”其邏輯錯誤，從而消除由錯誤認知引起的情緒和行為。認知領悟療法著重于讓病人深刻認識其病態情緒和行為的幼稚性，領悟到這些情緒和行為是一種幼年兒童的心理和行為模式，從而“放棄”這些幼年模式，用成人的行為來代替，使心理成熟起來。

二、適應證

認知領悟療法是在治療強迫癥、社交恐懼癥和性心理障礙的臨床實踐中總結出來的，這幾種心理障礙是主要的適應證。近年來，這個方法適用于進食障礙、頑固性疼痛、焦慮癥、厭食癥、貪食癥等各類神經癥和心理問題的治療，也取得了良好療效，說明適應證正在擴大，在對人格障礙的治療、精神分裂癥康復期的輔助治療、雙相障礙的緩解和康復期的輔助治療的探索中也取得了一定療效。

三、治療方法和步驟

一般采用咨詢師和來訪者面對面的會談方式，一對一會談（尤其涉及個人隱私時）。

每次會談時間一般為50分鐘，首次咨詢可以適當延長，但最多為90分鐘。會談間隔時間由咨詢師和來訪者共同商定，可相隔幾天到兩周。一般情況下，首詢周可以一周兩次，狀態略穩定后也可以兩周一次。每次會談后，根據來訪者的具體條件，要求他們盡可能寫出書面“作業”，包括重復咨詢師所講的內容，對咨詢師談話的理解、體會和意見，并針對自己的癥狀去分析，最后提出問題。這樣可節省會見的時間，并能促使來訪者思考。

初次會談時，讓來訪者及家屬報告癥狀的發生和發展歷史，癥狀的具體內容和以前的治療情況。首詢需要告知來訪者心理咨詢要遵守的相關原則，說明心理咨詢的性質，鼓勵來訪者的求詢意愿。一般來說，咨詢師要仔細、認真地傾聽來訪者的敘述。但有的時候，來訪者述說得過于詳細、煩瑣，為了節省時間，澄清問題，可適時插問，盡可能在1小時內把病史了解清楚。與此同時，進行精神檢查和必要的體格檢查。在確認為認知領悟療法的適應證以后，即可向病人做常規的、簡單的說明，說明癥狀的性質，指出癥狀可防可治。但心理治療和其他軀體療法如服藥、打針、理療或手術不同，那些療法只要求來訪者簡單合作，即使是被動地接受也可以。而心理治療則不然，要求來訪者必須和醫生密切合作，把真實的病情和內心的想法講出來，對醫生的提示、解釋，要聯系自己的病情認真思考。不應勉強同意醫生的解釋，不理解的地方要認真提出來和醫生討論。療效的好壞和自己的努力有很大關系。“師父領進門，修行在個人”這句諺語很適用于心理治療的過程。應當指出，治療要盡可能堅持到底，最好不要中斷。

一般來說，治療的重點步驟主要有：

（一）建立咨詢關系和完善資料階段

本階段一般需要1—2次咨詢。首次咨詢因為獲取來訪者信息的需要，可能持續90分鐘，主要采用傾聽等心理咨詢的基本技能。在獲取來訪者基本信息并和來訪者建立了初步的咨詢關系之后，咨詢師需要做相應的檢查、評估和診斷，并和來訪者一起確定咨詢的具體目標、長期目標和最終目標。咨詢師需要和來訪者一起圍繞咨詢目標制訂咨詢計劃。在首次咨詢的末尾，咨詢師即可向來訪者說明認知領悟療法的基本理論、方法原理和咨詢框架。咨詢師可以向來訪者解釋人的四種不同年齡的概念，讓來訪者思考幼年經歷和癥狀之間的關聯，并布置家庭作業。

（二）分析癥狀的幼稚性

通過提問和討論分析癥狀的幼稚性。例如，幫助強迫癥來訪者逐漸認識到他們癥狀的核心是幼稚的恐懼情緒和幼稚的思維方式。這種恐懼情緒導致求助者不斷地想象，以及為了擺脫想象出的可怕結果而做出的行為（如害怕被污染而反復洗滌，怕出錯誤而反復核查，等等），在健康成年人看來，這些都是沒有充足理由、完全沒有意義和不必要的，甚至是可笑的，不符合成年人的經驗和邏輯，只有幾歲的孩子才那樣認真對待，真正相信和感到恐懼，正如一個兩歲的小孩子在家里害怕大灰狼來咬他的鼻子而認真地用手捂住鼻子，甚至嚇哭了一樣。因為這一切都不是事實。對性心理障礙的來訪者，引導他們認識到性心理障礙行為實際上是“用幼年兒童的方式方法宣泄成年人的性欲”，去解決現實中遇到的困難。

（三）分析幼稚的心理模式

當求助者通過咨詢師的解釋和共同談論與分析，對癥狀的幼稚性有了初步認識以后，咨詢師即可向他們解釋病的根源在過去，甚至在幼年期。幼年期某些經歷尤其是情感的激動或創傷，雖已被“遺忘”或大部分被“遺忘”，但沒有消失。在成年后遇到挫折或沖突時，就會再現，影響人的情感、思維和行為，以致一些人不自覺地用幼年期的態度來對待成年人看來不值得恐懼的事物，或用幼年兒童的性取樂行為來解除成年人的心理困難，而自己覺察不到。在各次會談過程中，結合具體情況，可以讓來訪者回憶幼年期容易憶起的有關經歷。這項工作不作為重點，但是，有相應的幼年期經歷作為佐證，可使來訪者更快地提高認識。重點在于通過對癥狀的幼稚性分析和結合幼年期強烈的情感或精神創傷經歷，使來訪者進一步體會到形成心理問題和心理障礙的根源是幼稚的心理模式。

（四）促使來訪者領悟和成熟

對臨床表現的歸納表明，在來訪者的情感、思維和行為中，一部分是與實際年齡相符合的成年部分，另一部分則是與實際年齡不符合的幼年部分。咨詢師幫助引導求助者和自己成年的情感、思維和行為部分聯結起來；站在成熟的心理模式立場上，認清并領悟到自己心理癥狀的幼稚模式，求助者和咨詢師共同識破、分化和攻擊幼年部分，不使幼稚的感情、思維和行為模式繼續支配來訪者。

當然，以上這些討論和解釋都是初步的、一般性的，在每一個病人身上是不完全一樣的。在個案實例中，讀者可看到解釋和討論的具體內容以及隨著來訪者認識改變和逐步領悟，癥狀減輕和消失的實際過程。

如果來訪者能堅持到最后，病情達到治愈水平，在結束治療時，可讓來訪者寫出總結性體會，以鞏固治療效果。