第三節　腎衰竭

腎衰竭分為急性腎衰竭（現在稱為急性腎損傷）和慢性腎衰竭。

一、急性腎衰竭

急性腎衰竭（現在稱為急性腎損傷），是各種病因引起短時間內腎功能快速減退而導致的臨床綜合征，表現為腎小球濾過率下降，伴有氮質產物如肌酐、尿素氮等潴留，水、電解質和酸堿平衡紊亂，重者出現多系統并發癥。急性腎衰竭是常見的危重病癥，危重患者死亡率高達30%～80%，存活患者約50%遺留永久腎功能減退，部分患者需要終身透析。

臨床上有廣義和狹義之分，狹義的急性腎衰竭是指急性腎小管壞死；廣義的急性腎衰竭是由多種病因引起的一個臨床綜合征。

1．病因

急性腎衰竭根據其發病的解剖部位分為腎前性、腎性和腎后性三大類。①腎前性急性腎衰竭常由有效血容量不足、心排量降低、全身血管擴張、腎動脈收縮、腎血流自主調節受損導致，如大量出血、充血性心衰、敗血癥、大量使用血管收縮劑或利尿劑等。②腎性急性腎衰竭以腎缺血和腎毒性物質導致腎小管上皮細胞損傷最為常見，常由缺血所致，也可由腎毒性藥物引起，常發生在多因素綜合作用基礎上，如老年合并糖尿病、急性腎小球疾病、急性間質性腎炎、急性腎小管壞死、腎小管梗阻、腎血管疾病等。③腎后性急性腎衰竭常由雙側尿路梗阻或孤立腎患者單側尿路梗阻導致，如泌尿系統腫瘤、泌尿系統結石、輸尿管阻塞、前列腺肥大等。

2．分期

急性腎衰竭的發展通常經歷少尿期、多尿期和恢復期等三個階段。①少尿期出現少尿（尿量＜400mL/d）或無尿（尿量＜100mL/d），致使氮質代謝產物排出減少。血漿肌酐和尿素氮升高，并易發生水過多、高血壓、急性心衰和腦水腫等。短期內可出現高鉀血癥、代謝性酸中毒、低鈉血癥、低氯血癥、低鈣血癥、高磷血癥。常并發肺部及尿路感染、消化道出血和多臟器功能衰竭。②多尿期每日尿量可成倍增加，可達2500～3000mL/d。但腎功能并不立即恢復。存在高分解代謝的患者仍可出現血漿肌酐和尿素氮升高，并可出現高鉀或低鉀血癥。患者仍易并發感染、上消化道出血及心血管并發癥等。③恢復期尿量逐漸恢復正常，且血漿肌酐和尿素氮逐漸恢復正常，腎小球濾過功能可在一年內恢復；腎小管濃縮功能恢復較慢，常需數月才能完全復原，少數患者可留下永久性腎功能損傷，或轉變為慢性腎功能不全。因前兩期組織中蛋白質被大量破壞，故表現為乏力、消瘦及肌肉萎縮。

3．癥狀

患者的癥狀與臨床分期有關，明顯的癥狀常出現在腎功能嚴重減退時，常見癥狀包括乏力、食欲減退、惡心嘔吐、尿量減少和尿色加深，病情進展時可出現急性左心衰竭、意識障礙、抽搐、昏迷等。

二、慢性腎衰竭

慢性腎衰竭是各種慢性腎病持續進展至后期的共同結局。它是以代謝產物潴留，水、電解質及酸堿平衡失調和全身各系統癥狀為表現的一種臨床綜合征。在此過程中，腎功能持續地出現不可逆的減退，最終導致腎不能維持其正常功能，出現以代謝產物在體內蓄積，水、電解質和酸堿失衡及腎內分泌功能障礙為主要表現的綜合征。

1．定義

慢性腎衰竭是指各種原因引起的腎結構或功能異常≥3個月，包括出現腎損傷標志（白蛋白尿、尿沉渣異常、腎小管相關病變、組織學檢查異常及影像學檢查異常）或有腎移植病史，伴或不伴腎小球濾過率下降或不明原因的腎小球濾過率下降［＜60mL/（min·1.73m²）］。

2．病理特點

① 腎單位損毀。當腎病變時，大部分腎單位損毀，殘存的腎單位則需要加倍工作，以補償被損毀了的腎單位功能；當健存腎單位為了代償被毀壞了的腎單位功能時，不得不增高腎小球血液灌注及濾過率，如長期過度負荷，便可導致腎小球硬化，健存腎單位越來越少，出現腎衰竭癥狀。

② 水、電解質代謝紊亂。當腎衰竭時，機體水、電解質代謝異常，并呈惡性循環。

③ 蛋白質、脂肪及碳水化合物代謝異常。

④ 代謝性酸中毒。

3．臨床分期

臨床上慢性腎衰竭一般分為四期：腎功能不全代償期；腎功能不全失代償期（氮質血癥）；腎功能衰竭期（尿毒癥前期）；尿毒癥期（腎衰終末期）。

4．病因

慢性腎衰竭的主要病因：①腎病，如慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、腎結核病、先天性多囊腎；②尿路梗阻，如尿道結石、尿道腫瘤；③全身性疾病及中毒，如高血壓腎小動脈硬化、系統性紅斑狼瘡、糖尿病腎病、藥物/重金屬中毒。

5．慢性腎衰竭進展的危險因素

慢性腎衰竭通常進展緩慢，呈進行性發展，但在某些誘因下短期可急劇加重、惡化。因此，避免加重，消除誘因極為重要。

慢性腎衰竭進行性發展的危險因素包括高血糖、高血壓、蛋白尿（包括微量白蛋白尿）、低蛋白血癥、吸煙等。此外，貧血、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、老年營養不良、尿毒癥毒素（如甲基胍、甲狀旁腺激素、酚類）蓄積等，在慢性腎衰竭病程進展中也起一定的作用。

慢性腎衰竭急性加重、惡化的危險因素主要有：①累及腎的疾病（原發性或繼發性腎小球腎炎、高血壓、糖尿病、缺血性腎病等）復發或加重；②有效血容量不足（低血壓、脫水、大出血或休克等）；③腎局部血供急劇減少；④嚴重高血壓未能控制；⑤腎毒性藥物；⑥泌尿道梗阻；⑦其他，例如嚴重感染、高鈣血癥、肝衰竭、心力衰竭等。

6．常見的臨床表現

在慢性腎衰竭的不同階段，其臨床表現各異。腎功能不全代償期患者可以無任何癥狀，腎功能失代償期患者會有乏力、腰痛、夜尿增多、食欲減退、嘔吐等輕度不適。腎功能衰竭期患者出現貧血、血磷水平上升、血鈣下降、代謝性酸中毒等癥狀。到了尿毒癥期，患者可出現急性左心衰竭、嚴重高鉀血癥、消化道出血、中樞神經系統障礙等，甚至有生命危險。

① 水、電解質紊亂：水、鈉潴留導致稀釋性低鈉血癥，鉀、鈣、磷等電解質紊亂，以及代謝性酸中毒。

② 蛋白質、糖類、脂類和維生素代謝紊亂：蛋白質代謝產物蓄積、糖耐量減低及低血糖癥、高脂血癥等。

③ 心血管系統表現：高血壓和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒癥性心肌病、心包病變、血管鈣化和動脈粥樣硬化。

④ 呼吸系統癥狀：可出現氣短、氣促，嚴重酸中毒可致呼吸深長；體液過多、心功能不全可引起肺水腫或胸腔積液。

⑤ 胃腸道癥狀：胃腸道癥狀是慢性腎疾病最早的表現，主要表現有食欲缺乏、惡心、嘔吐、口腔有尿味，也常見消化道出血，多是由于胃黏膜糜爛或消化性潰瘍所致。

⑥ 血液系統表現：主要表現為腎性貧血、出血傾向和血栓形成傾向。多數患者均有輕至中度貧血，主要由于腎組織分泌促紅細胞生成素減少所致，故稱為腎性貧血；同時與缺鐵、營養不良、紅細胞壽命縮短、胃腸道慢性失血、炎癥因素有關。嚴重者可發生胃腸道出血、腦出血等。

⑦ 神經肌肉系統癥狀：早期可有疲乏、失眠、注意力不集中，其后會出現性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷力降低，嚴重時常有反應淡漠、譫妄、驚厥、幻覺、昏迷、精神異常等表現。

⑧ 內分泌功能紊亂：腎內分泌功能紊亂、糖耐量和胰島素抵抗、下丘腦-垂體-內分泌功能紊亂、外周內分泌腺功能紊亂。

⑨ 骨骼病變：易發生骨折、骨質疏松、骨軟化癥或骨再生不良等。