第四節　高血壓腎病和腎性高血壓

一、高血壓，腎病，孰先孰后？

眾所周知，高血壓是常見的威脅我們身體健康的慢性疾病之一。在2020年發布的《中國心血管健康與疾病報告2019》中顯示，1958～1959年，我國≥15歲居民高血壓的患病粗率只有5.1%，2002年上升到17.6%，2012～2015年我國≥18歲居民患病粗率達27.9%，總體呈上升趨勢。值得注意的是，目前高血壓越來越年輕化，兒童和中青年高血壓的患病率持續上升，而我國人群的知曉率、治療率和控制率分別為36.0%、22.9%和5.7%（2014～2017年，China PEACE研究）。

與高血壓相比，還有一個“隱性殺手”相存相伴，那就是慢性腎臟病，其已成為繼腫瘤、心腦血管病、糖尿病之后威脅人類健康的重要疾病，是全球性重要公共衛生問題之一。目前全世界有5億人患有不同程度的慢性腎臟病；我國成年人慢性腎臟病的總患病率為10.8%，據此推算，我國現有成年慢性腎臟病患者約1.2億。

值得注意的是，高血壓和慢性腎臟病不僅屬于高發病，而且當這兩種病“勾結”起來后就會“形影不離，狼狽為奸”，嚴重危害患者的生活質量和生命健康。長期高血壓可以引起腎病，而腎病也會導致高血壓，無論誰先發生都會淪入“腎損害—高血壓—腎損害加重—高血壓更加升高”的惡性循環，致使病情加重。

二、高血壓腎病和腎性高血壓簡介

這兩種疾病看似繞口，其實簡單，因原發疾病不同，故結局亦不相同。高血壓腎病是先有長期高血壓病史，其后再出現腎損害，而腎性高血壓則是由于腎病導致的血壓升高。兩者互為因果，卻又惡性循環，需要我們了解并識別，學會如何預防其發生。

1．高血壓腎病

原發性高血壓是我國中老年人常見的心腦血管慢性疾病之一。其診斷標準是：在未使用降壓藥物的情況下非同日測量3次，18歲以上成人的收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。多由遺傳因素、年齡、高鹽飲食、精神長期過度緊張、吸煙、體重增加、一些可以使血壓增高的藥物、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等因素相關。

原發性高血壓患者長期血壓控制不佳會給身體帶來一系列的危害。腎是高血壓最常損害的靶器官之一，作為腎主要組成部分——腎小球，它是血壓變化的直接承受者，對血壓的變化很敏感，因此長期持續高血壓會導致腎的病變，引起腎小球內“三高”（高灌注、高壓力、高濾過）狀態，隨著腎小球內壓力不斷增高，它可以漏出一些正常壓力情況下不會漏出的東西，比如某些蛋白質等；如果高血壓持續存在，腎小球就會出現纖維化、萎縮，腎動脈硬化導致腎實質缺血和腎單位不斷減少。因此，若高血壓控制不佳，就會逐漸造成腎功能損害，甚至進展成慢性腎衰竭，它的最后也是最嚴重的階段，就是大家談之色變的尿毒癥了。

高血壓腎病的臨床表現如下所述。

① 蛋白尿：未能有效控制血壓的患者，隨著時間的推移，40%可出現蛋白尿。

② 腎功能受損：輕到中度的原發性高血壓患者已經存在腎血管阻力增加、腎血流量減少、腎小球濾過率正常或升高。嚴重高血壓或原發性高血壓的晚期階段可出現腎小球濾過率的下降，這預示著出現了功能腎單位的丟失和不可逆的組織學損傷。

③ 慢性腎衰竭：是長期高血壓的嚴重后果之一，尤其在合并糖尿病時。惡性高血壓時，入球小動脈和小葉間動脈發生增殖性內膜炎和纖維素樣壞死，可在短期內出現腎衰竭。

2．腎性高血壓

一般來說，高血壓按照病因分為原發性和繼發性高血壓兩種，前者是指原因不明的高血壓，后者是指有明確病因的高血壓。需要我們注意的是，慢性腎病是繼發性高血壓最常見的病因，即醫學上所說的腎性高血壓。

慢性腎病常常伴有高血壓，以我國最常見的IgA腎病為例，診斷時就有39%患者合并高血壓，當合并腎功能不全時，這個比例上升到80%。

腎病引起高血壓的主要原因有兩個，其一是腎素在作怪。腎素的主要作用是讓血管收縮，血壓升高。腎是人體唯一分泌腎素的器官，當腎有病變的時候，腎素的分泌量就會驟增，使得全身小動脈痙攣導致小動脈阻力增加，高血壓也就接踵而至。腎病導致高血壓的原因之二是水鈉潴留，我們身體內水和鈉鹽的排泄是由腎負責的，當腎出現病變的時候，水和鈉排不出去，血容量就會過多，從而使血壓升高。

腎是調節血壓的重要器官，腎實質性病變和腎動脈病變引起血壓升高，稱為腎性高血壓。腎性高血壓是一種常見由腎病引發的繼發性高血壓，也是難治性高血壓的一種特殊類型。引發腎性高血壓常見的腎病多由腎實質病變和腎血管病變引起，臨床上也因此病因分為腎實質性高血壓和腎血管性高血壓。

腎性高血壓的常見危險因素是老年、高鹽飲食、肥胖、甲狀旁腺功能亢進、睡眠障礙、藥物、腎移植等。

（1）腎實質性高血壓

腎實質性高血壓是由腎實質性疾病引起，包括急慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、慢性腎盂腎炎、多囊腎和腎移植后等引起的高血壓，是最常見的繼發性高血壓，終末期腎病80%～90%合并高血壓。腎實質性高血壓的發生，主要是由于腎單位大量丟失，腎無法維持水、電解質平衡，同時腎調節血壓的激素也相應發生改變，影響血壓的調節，無法使血壓維持在正常范圍。同時高血壓又進一步升高腎小球內囊壓力，形成惡性循環加重腎的病變。

有時難以將腎實質性高血壓與原發性高血壓伴腎損害完全區分開來，一般而言，除惡性高血壓，原發性高血壓很少出現明顯的蛋白尿，血尿也不明顯；然而腎實質性高血壓，往往在發現血壓升高時已有蛋白尿、血尿和貧血、腎小球濾過功能減退、肌酐清除率下降等臨床表現。

（2）腎血管性高血壓

腎血管性高血壓是單側或雙側腎動脈主干或分支狹窄引起的高血壓，常見病因有多發性大動脈炎、腎動脈纖維肌發育不良和動脈粥樣硬化，前兩者多見于青少年，后者多見于老年人。腎血管性高血壓的發生是由于腎血管狹窄，致使腎缺血，影響腎的生理功能，導致腎一系列的病理生理改變，使腎無法維持正常的血壓調控。早期切除狹窄，可使血壓恢復正常；長期或高血壓基礎上的腎動脈狹窄，切除狹窄后血壓一般也不能恢復正常，持久嚴重的腎動脈狹窄會導致患側甚至整體腎功能的損害。

凡進展迅速或突然加重的高血壓均應懷疑本病，體檢時在上腹部或背部肋脊角處可聞及血管雜音。腎動脈彩超、放射性核素腎圖、腎動脈CT（計算機斷層掃描）及MRI（核磁共振）檢查有助于診斷，腎動脈造影可明確診斷狹窄部位。

腎血管性高血壓患者臨床表現常呈如下特點：血壓正常者，特別是年輕女性出現高血壓后即迅速進展；原有高血壓的中老年患者血壓近期迅速惡化，舒張壓明顯升高，重癥患者可出現惡性高血壓（舒張壓超過130mmHg）。

綜上所述，大家是否讀懂了這個有點懵的繞口令——高血壓性腎病和腎性高血壓，其實這兩者只是因果不同，互為因果，互為罪魁禍首，又惡性循環。無非是先有高血壓導致腎功能受損，還是先有慢性腎臟病導致高血壓。所以擺在我們眼前的是，我們不讓這個因果出現，就是當我們有高血壓的時候，要避免出現腎功能異常，也就是出現高血壓腎病，所以我們要嚴格控制血壓，定期檢測腎功能，盡量規避出現腎功能異常的風險。同樣，當我們存在慢性腎臟病的時候也要避免出現高血壓，也就是腎性高血壓，積極治療腎病，定期測量血壓，調整日常生活方式及飲食方式。不論是預防哪一個疾病發生，我們都需要提高健康體檢的意識，爭取早期發現、早期診斷、早期治療。