第五節　酮酸療法

早在20世紀60年代末，Richards根據腸道內尿素降解的氨氮可部分在肝臟中轉變為氨基酸的原理，提出將α-酮酸（α-ketoacid，α-KA）用于慢性腎衰竭患者的營養治療。此舉成為慢性腎衰竭營養治療領域里的重大進步。此后，人們將此方法不斷加以改進。Welser等在70年代報告用5種α-KA替代相對應的氨基酸注射液（EAA）治療慢性腎衰竭取得一定療效。目前，大多將EAA與α-KA混合應用于臨床。其原理在于減少氮代謝產物，減輕腎負荷，降低血磷及甲狀旁腺激素（PTH），從而達到緩解癥狀、保持和改善腎功能、延緩病程的目的。目前已發現纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸、苯丙氨酸、甲硫氨酸和色氨酸等６種EAA及組氨酸均可由其相對應的α-酮酸轉變而來。

α-酮酸療法應在低蛋白膳食（15～30g/d）基礎上進行。此外，胰島素為調節α-KA代謝的主要激素，故在應用α-KA時，應有充足的葡萄糖及胰島素供給。每日攝入熱量應達到35～45kcal/kg。目前臨床上常用的α-酮酸制劑為腎靈。在應用α-酮酸療法時，應注意防止出現脫水、電解質紊亂、微量元素缺乏和高鈣血癥等。一旦發生，應積極糾正。

α-酮酸療法的優點包括：①α-酮酸本身不含氮，故不會造成氮潴留，進而有延緩病程發展的可能。②α-酮酸可與氨生成必需氨基酸，增加尿素氮的再利用，為合成組織蛋白提供原料。其“節氮作用”較必需氨基酸更為顯著，甚至達到后者的3倍。③α-酮酸制劑中含有鈣鹽，故有助于糾正鈣磷代謝紊亂。其減輕甲狀旁腺功能亢進的作用優于必需氨基酸。④可與透析療法相結合。現已發現，對血液透析患者加用α-酮酸制劑，可減少透析次數，并減輕癥狀，延緩病程。⑤對食品中必需氨基酸含量的選擇范圍，較麥淀粉膳食為寬，故易于為患者接受。特別是在長期治療的情況下，更是如此。

1．復方α-酮酸對因透析而營養不良和脂代謝紊亂所起的糾正作用

在透析患者中50%～70%有營養不良，例如飲食不佳、蛋白質從尿中丟失、通過透析丟失，同時存在脂代謝紊亂。有證據表明，由于透析導致的蛋白質丟失可通過補充飲食中的蛋白質攝入而得以糾正。復方α-酮酸制劑是必需氨基酸和酮基類似物混合劑，酮基類似物不含氮元素，不產生含氮產物，同時α-酮酸類似物在生物體內重新構成相應的氨基酸，可減少尿素氮產生，增加蛋白質合成。除了重新利用氮，酮基類似物可引起多核糖體聚合增加，酮亮氨酸能刺激氨基轉移酶活性，從而能刺激蛋白質合成和抑制蛋白質分解，故可糾正負氮平衡并改善蛋白質營養狀況。研究表明，低蛋白質飲食加復方α-酮酸制劑治療可減輕胰島素抵抗，改善糖代謝；提高脂酶活性，改善脂代謝；減少蛋白尿排泄，延緩慢性腎臟病進展。

2．復方α-酮酸對慢性腎病高血壓的影響

血壓升高是慢性腎病最常見的合并癥，即使包括血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB）在內的多種降壓藥的治療，要把慢性腎臟病患者血壓控制在推薦的靶水平（130/80mmHg）以下常常困難。近年來，非藥物干預即膳食治療法備受關注。有研究提示，在嚴格限制蛋白質期間，蛋白質和鈉的攝入量呈平行改變，即治療后實際蛋白質和鈉的攝入量同時減少。血壓的下降可能與血壓的鹽敏感性有關，腎小球濾過率（GFR）正常的高血壓患者，鹽攝入顯著減少時血壓降低并不多。但對于慢性腎臟病患者，血壓的鹽敏感性隨腎功能的惡化、胞外容積的擴大而增加，只要鹽攝入減少，血壓下降就十分明顯。中、晚期慢性腎臟病患者，實際鹽攝入減少3g/d，平均血壓可降低8～9mmHg。在晚期腎臟病患者，鹽攝入減少6g/d，平均血壓可下降12mmHg，維持中性氮平衡。同時α-酮酸也有血管擴張劑的作用，有助于降血壓。膳食療法的缺點是，常因依從性低而造成研究失敗。為了解決這一問題除了使患者了解極低蛋白膳食（sVLPD）的重要性及準確收集尿樣外，研究者還需定時監測患者尿素氮、尿鈉排泄量或血尿素氮水平，判斷其是否達到要求。劉進等在研究中采用此法，使得試驗組患者不僅血壓降低，蛋白尿程度也有所改善，且營養狀態無明顯變化。因此得出一個結論，復方α-酮酸補充的sVLPD有效、安全，有益于中、晚期慢性腎臟病患者的降壓治療，是一種值得推廣的膳食療法。

3．復方α-酮酸對早期糖尿病腎病的影響

復方α-酮酸可提供必需氨基酸，并能減少氨基氮的攝入。酮基或羥基氨基酸本身不含氨基，其利用非必需氨基酸的氮轉化為氨基酸，因此可減少尿素合成，尿毒癥毒性產物的蓄積也減少。酮基或羥氨基酸不引起殘存腎單位的高濾過，減少機體蛋白質降解，減少蛋白尿漏出。一些糖尿病腎病患者，應用開同（復方α-酮酸片）能使血循環中胰島素水平降低，這與胰島素代謝清除率增加及α-酮酸促進胰島素抑制內源性葡萄糖產生作用有關，使胰島素抵抗降低、高胰島素血癥減輕、能量產生率增加，有利于血糖的控制，使糖代謝正常化。通過血糖和胰島素抵抗的改善，還能糾正脂質代謝紊亂。有研究結果顯示，與治療前比較，治療6個月后，治療組甘油三酯（TG）降低，空腹血糖（FBG）降低，提示復方α-酮酸可以改善糖脂代謝。

4．復方α-酮酸合理用藥

在對慢性腎衰竭治療藥物應用分析時，發現臨床中同時應用復方α-酮酸與小蘇打的現象較多，而兩者是有相互作用的。復方α-酮酸與制酸藥如小蘇打磷酸鹽類及含鞣質的藥物或飲料同用，易產生沉淀而影響吸收。所以應盡量減少或避免此類藥物與復方α-酮酸的聯合使用。