第1章 抑郁障礙

1.1 抑郁障礙的表現(xiàn)與診斷

1.1.1 抑郁情緒和結(jié)構(gòu)

抑郁情緒

抑郁情緒的本質(zhì)是什么呢？抑郁就是個人（如愿望、能力等）被否定或者預(yù)期被否定之后的情緒體驗。例如，當你考試得了一個糟糕的分數(shù)，或戀人拋棄你，或伴侶離你而去投入別人的懷抱，或你的醫(yī)生告訴你罹患不治之癥時，你通常會體驗到抑郁情緒。

抑郁是一個正式用語，在生活中許多詞都可用來表達抑郁的意思，如郁悶、憂郁、郁郁寡歡、沮喪、哀傷、傷心、難過等。

抑郁情緒是一種很正常的情緒狀態(tài)。人遇到好事就開心，遇到壞事就不開心。生活中的喜怒哀樂、愛恨情仇，這些都是正常人能體驗到的情緒。對正常人而言，出現(xiàn)抑郁情緒也是最自然不過的事。

和正常人碰到同樣事件而出現(xiàn)抑郁情緒相比，如果一個人的抑郁情緒持續(xù)的時間更長、情緒強度更大，這個時候我們就要考慮抑郁情緒是否不正常了。

從抑郁情緒向抑郁癥狀的發(fā)展，其間最重要的改變也是抑郁癥狀最核心的部分，就是心境抑郁或喪失興趣或愉悅感?；颊邔缀跛械氖虑槎疾桓信d趣，或者整天都郁郁寡歡，沒有什么東西能夠讓自己高興起來。

除了心境抑郁或喪失興趣及愉悅感之外，一個人向抑郁癥狀發(fā)展還表現(xiàn)在以下三個方面：（1）生理狀態(tài)改變，如出現(xiàn)失眠或睡眠過多、食欲減退或增加，以及精神運動性改變（激越[1]或遲滯[2]）；（2）體能和能力下降，疲勞或精力不濟，思維能力減退，注意力不集中，記憶力減退等；（3）認知改變，如出現(xiàn)自殺或想死的念頭，感到自己毫無價值，感到不合常理的內(nèi)疚等。

抑郁情緒的結(jié)構(gòu)

各種心理學理論盡管對情緒有多種多樣的定義，但基本都認為情緒包括三個組成部分：其一，情緒體驗，如喜、怒、哀、樂；其二，認知，如愿望是否滿足，事情是否是自己所期待的認識；其三，相應(yīng)的生理變化，主要是自主神經(jīng)系統(tǒng)所控制的心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)的改變，以及神經(jīng)系統(tǒng)的改變等。

就抑郁來說，人在認知方面會感到自己的愿望或能力等被否定的認知，在情緒方面會體驗到沮喪、傷心、憂郁等情緒，在生理反應(yīng)方面包括消化減慢、精力減退等生理機制的改變。

一旦抑郁情緒持續(xù)的時間長和反應(yīng)的強度大，人的內(nèi)心深處就會產(chǎn)生“無能”或“不可愛”的負性核心信念，對自己、未來和世界產(chǎn)生系統(tǒng)性的負性認知；導致消極的生理生化持續(xù)并惡化，出現(xiàn)睡眠、食欲及性欲減退，工作和生活能力下降，注意力不集中等生理癥狀；產(chǎn)生愉悅感缺乏或興趣感喪失的情緒體驗等。

情緒三因素模型（見圖1-1）指任何一種情緒都包含認知、行為和生理三個要素，這三個要素中任何一個要素的改變，都會引起其他兩個要素的改變，進而改變整個情緒體驗。

情緒三因素模型暗含了改變抑郁情緒的三種干預(yù)途徑：第一種途徑是用藥物干預(yù)抑郁情緒的生理反應(yīng)；第二種途徑是以行為激活來改變抑郁的行為模式；第三種途徑是以認知療法來改變患者的負性認知模式。由于情緒三個因素相互影響，一個因素的改變必然帶動其他兩個因素的改變，因此，任何一種干預(yù)都有助于改善患者的抑郁狀態(tài)。

通過情緒三因素模型，我們可以發(fā)現(xiàn)存在兩種治療取向：一種是藥物治療取向，另一種是認知行為療法取向。這兩種取向都對抑郁治療具有相當?shù)男Ч?，而且已有研究表明，認知行為療法取得了和藥物治療相當?shù)闹委熜Ч呐R床證據(jù)。

1.1.2 抑郁癥的診斷

抑郁障礙臨床表現(xiàn)

抑郁障礙或抑郁癥在精神醫(yī)學中通常指重度抑郁發(fā)作，它是一種相對嚴重的抑郁狀態(tài)。為了幫助讀者了解抑郁障礙的臨床表現(xiàn)，我們先給大家呈現(xiàn)幾個抑郁障礙的個案，然后介紹抑郁障礙的臨床表現(xiàn)。

按照美國的《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，簡稱為DSM，第五版修訂版簡稱DSM-5）的標準[3]，抑郁癥有九項癥狀，其中第一項與第二項為核心癥狀。

（1）幾乎在每天大部分的時間里都心境抑郁，主觀體驗為悲傷或空虛，經(jīng)常被他人觀察到流淚等抑郁表現(xiàn)。曉蘭和建華都表現(xiàn)為心境抑郁，心情低落，沒有什么事情能夠讓他們感到開心和快樂。

（2）幾乎在每天大部分時間里對所有活動的興趣或者愉悅感都顯著降低（主觀體驗或他人觀察到）。麗芳和曉蘭有明顯的興趣缺乏，比較典型的表現(xiàn)就是她們對自己曾經(jīng)感興趣的物品或活動，不再感到有興趣了。

（3）沒有節(jié)食時體重明顯下降，或體重明顯增加（例如，一個月內(nèi)體重變化超過5%），或幾乎每天都有食欲減退/增加的現(xiàn)象。麗芳和曉蘭沒有報告體重變化，而建華的體重表現(xiàn)為明顯增加，也有一些個案表現(xiàn)為體重明顯減輕。

（4）幾乎每天都有失眠或者睡眠過多的情況。睡眠問題是抑郁個案的常見表現(xiàn)，曉蘭和建華就存在明顯的失眠癥狀，主要報告為睡眠減少，睡眠時間明顯低于平常水平。

（5）幾乎每天都有精神運動性激越或遲滯（不僅主觀感到坐立不安或遲滯，而且別人也能觀察到）。

（6）幾乎每天都感到疲倦或缺乏精力。除了情緒低落或興趣減退以外，缺乏精力或疲乏也是抑郁障礙典型的癥狀，抑郁個案常常感到精力不濟、體能下降。麗芳拖著疲憊的身心上班與做家務(wù)，曉蘭則是精力不濟難以堅持聽課與做作業(yè)。

（7）幾乎每天都感到自己無用，或者有不恰當?shù)?、過分的內(nèi)疚（可以達到罪惡妄想的程度：不僅是為患病而自責或內(nèi)疚）。如果咨詢師詢問抑郁患者，可以發(fā)現(xiàn)他們對自己的評價低，往往覺得自己無用，進而產(chǎn)生內(nèi)疚感等認知。麗芳就認為自己不能給孩子帶來良好的教育與成長環(huán)境并為此感到內(nèi)疚，曉蘭也存在因為成績不理想，覺得自己對不起父母，很沒用的想法。

（8）幾乎每天都有思維能力或注意力集中能力減退，或者猶豫不決（主觀體驗或他人觀察到）的情況。精力下降的具體表現(xiàn)是注意力不集中和思維能力下降，也就是在思考問題和做事情的過程中反應(yīng)慢，常常走神，工作或?qū)W習跟不上節(jié)奏，效率下降或出差錯。

（9）反復出現(xiàn)死的想法（不只是怕死），反復出現(xiàn)自殺的意念但無特定的計劃，或曾自殺未遂，或有特定的自殺計劃。由于抑郁體驗讓患者感到非常痛苦和絕望，相當一部分患者會產(chǎn)生自殺的想法，甚至付諸實施。在上面的個案中，麗芳就出現(xiàn)過自殺的想法，但沒有付諸實施，而建華不僅有自殺的想法，也有過兩次實施行動。

從認知行為療法的角度，我們可以把癥狀歸納為下面五個方面，從情緒體驗、行為表現(xiàn)、認知觀念、體能與能力和生理狀態(tài)來判斷抑郁的程度和癥狀范圍。

• 情緒體驗：心境抑郁，缺乏愉悅感。
• 行為表現(xiàn)：激越或遲滯。
• 認知觀念：無價值感，缺乏自信心和自尊，不適當?shù)膬?nèi)疚，存有自殺或想死的念頭。
• 體能與能力：疲勞或精力不濟，思維能力減退，注意力不集中，記憶力減退。
• 生理狀態(tài)：失眠或睡眠過多，食欲減退或增加，性欲減退等。

上述抑郁癥狀的表現(xiàn)，主要是根據(jù)成年患者做出的，其他年齡階段患者的抑郁表現(xiàn)，會有所不同，大家需要注意這一點。

幼兒的抑郁癥狀常常表現(xiàn)為不吃東西；稍大一些的兒童則表現(xiàn)為冷漠和不活躍，或者表現(xiàn)為更為嚴重的分離性焦慮——孩子嚴重地依賴父母，拒絕長時間離開父母以至于不能上學，受死亡或?qū)Ω改杆劳龅目謶值睦_。

青少年的抑郁癥狀最常見的就是惱怒、違拗，停止抱怨那些自己被忽視和不被理解或不被欣賞的人和事，也可能出現(xiàn)反社會和藥物濫用的行為。

老年人的抑郁癥狀則主要表現(xiàn)為缺少愉悅感和動機，表達出無望感，以及精神運動性遲滯或激越，也可能伴有幻覺和妄想。

抑郁障礙診斷與鑒別

在DSM-5的有關(guān)抑郁癥的診斷中，有重性抑郁障礙、持續(xù)性抑郁障礙（心境惡劣）、反復發(fā)作的短期抑郁、短暫性抑郁發(fā)作，以及雙相障礙的重性抑郁發(fā)作等。這些抑郁障礙的診斷都是基于抑郁的九項癥狀來判斷的。

抑郁癥診斷需要從臨床癥狀、病程、嚴重程度和鑒別診斷四個方面去考慮。首先是癥狀數(shù)，重性抑郁發(fā)作（抑郁癥）的臨床癥狀豐富，在九項癥狀中要求具備五項癥狀，而持續(xù)性抑郁障礙要求的癥狀數(shù)可以更少一些；其次是病程，持續(xù)性抑郁障礙的病程比較長，至少兩年，反復發(fā)作的短期抑郁一段為12個月，而短暫性抑郁發(fā)作則在兩周以內(nèi)，重性抑郁發(fā)作一般持續(xù)兩周以上的時間；最后是嚴重程度，短暫性抑郁發(fā)作的嚴重程度要低一些，一般具有明顯的臨床痛苦或損害，而其他三種抑郁障礙則更為嚴重，表現(xiàn)為痛苦，以及社交、職業(yè)或其他重要功能損害。

另外，雖然持續(xù)性抑郁障礙（惡劣心境障礙）診斷時排除了重性抑郁發(fā)作，實際上它們可以同時發(fā)生。如果同時發(fā)生，往往被稱為雙重抑郁。和單一抑郁障礙相比，雙重抑郁通常會有更差的長期后果和更高的復發(fā)率。

有時身體疾病也可導致抑郁癥狀，如庫欣式綜合征（皮質(zhì)醇增多癥，或過多的皮質(zhì)醇激素），以及甲減（缺乏足夠的甲狀腺激素），這種情況下的抑郁癥狀是由一般醫(yī)學狀況造成的，我們不能將其診斷為抑郁障礙。此外，如果抑郁是由于重要生活事件所致，如愛人去世也不能將其診斷為抑郁。抑郁還會發(fā)生在無關(guān)悲傷的事件之后，如在生完小孩之后。

就抑郁障礙來講，和藥物治療相比，CBT的優(yōu)勢與不足

抑郁癥的復發(fā)是一個令人頭痛的問題，有研究者認為，80%的患者會再次發(fā)作。在預(yù)防復發(fā)方面，CBT相對于藥物治療的好處是較少病人復發(fā)。基于1~2年的隨訪，CBT治療后的平均復發(fā)風險為25%，而藥物治療的復發(fā)風險為60%。其他研究表明大多數(shù)患者能夠把認知行為療法的療效保持到12個月之后。

CBT與藥物治療相比，最大的優(yōu)勢在于預(yù)防復發(fā)。由于CBT會教授患者一些認知技能和行為方法應(yīng)對抑郁發(fā)作，患者也會通過這些認知技能和行為方法從抑郁癥中走出來。因此，當患者覺察到自己有抑郁發(fā)作跡象的時候，就可以啟動這些認知技能和行為方法，患者就可以維持健康狀態(tài)或者應(yīng)對復發(fā)。在處理預(yù)防復發(fā)這個問題上，CBT還安排了鞏固性會談，協(xié)助來訪者應(yīng)對復發(fā)的問題。

CBT和藥物治療相比，最大的劣勢在于療程較長，需要3~4個月的時間。如果患者急于從抑郁狀態(tài)中走出來的話，CBT就有些緩不濟急了。