第1章 抑郁障礙

1.1 抑郁障礙的表現與診斷

1.1.1 抑郁情緒和結構

抑郁情緒

抑郁情緒的本質是什么呢？抑郁就是個人（如愿望、能力等）被否定或者預期被否定之后的情緒體驗。例如，當你考試得了一個糟糕的分數，或戀人拋棄你，或伴侶離你而去投入別人的懷抱，或你的醫生告訴你罹患不治之癥時，你通常會體驗到抑郁情緒。

抑郁是一個正式用語，在生活中許多詞都可用來表達抑郁的意思，如郁悶、憂郁、郁郁寡歡、沮喪、哀傷、傷心、難過等。

抑郁情緒是一種很正常的情緒狀態。人遇到好事就開心，遇到壞事就不開心。生活中的喜怒哀樂、愛恨情仇，這些都是正常人能體驗到的情緒。對正常人而言，出現抑郁情緒也是最自然不過的事。

和正常人碰到同樣事件而出現抑郁情緒相比，如果一個人的抑郁情緒持續的時間更長、情緒強度更大，這個時候我們就要考慮抑郁情緒是否不正常了。

從抑郁情緒向抑郁癥狀的發展，其間最重要的改變也是抑郁癥狀最核心的部分，就是心境抑郁或喪失興趣或愉悅感。患者對幾乎所有的事情都不感興趣，或者整天都郁郁寡歡，沒有什么東西能夠讓自己高興起來。

除了心境抑郁或喪失興趣及愉悅感之外，一個人向抑郁癥狀發展還表現在以下三個方面：（1）生理狀態改變，如出現失眠或睡眠過多、食欲減退或增加，以及精神運動性改變（激越[1]或遲滯[2]）；（2）體能和能力下降，疲勞或精力不濟，思維能力減退，注意力不集中，記憶力減退等；（3）認知改變，如出現自殺或想死的念頭，感到自己毫無價值，感到不合常理的內疚等。

抑郁情緒的結構

各種心理學理論盡管對情緒有多種多樣的定義，但基本都認為情緒包括三個組成部分：其一，情緒體驗，如喜、怒、哀、樂；其二，認知，如愿望是否滿足，事情是否是自己所期待的認識；其三，相應的生理變化，主要是自主神經系統所控制的心血管系統、呼吸系統的改變，以及神經系統的改變等。

就抑郁來說，人在認知方面會感到自己的愿望或能力等被否定的認知，在情緒方面會體驗到沮喪、傷心、憂郁等情緒，在生理反應方面包括消化減慢、精力減退等生理機制的改變。

一旦抑郁情緒持續的時間長和反應的強度大，人的內心深處就會產生“無能”或“不可愛”的負性核心信念，對自己、未來和世界產生系統性的負性認知；導致消極的生理生化持續并惡化，出現睡眠、食欲及性欲減退，工作和生活能力下降，注意力不集中等生理癥狀；產生愉悅感缺乏或興趣感喪失的情緒體驗等。

情緒三因素模型（見圖1-1）指任何一種情緒都包含認知、行為和生理三個要素，這三個要素中任何一個要素的改變，都會引起其他兩個要素的改變，進而改變整個情緒體驗。

情緒三因素模型暗含了改變抑郁情緒的三種干預途徑：第一種途徑是用藥物干預抑郁情緒的生理反應；第二種途徑是以行為激活來改變抑郁的行為模式；第三種途徑是以認知療法來改變患者的負性認知模式。由于情緒三個因素相互影響，一個因素的改變必然帶動其他兩個因素的改變，因此，任何一種干預都有助于改善患者的抑郁狀態。

通過情緒三因素模型，我們可以發現存在兩種治療取向：一種是藥物治療取向，另一種是認知行為療法取向。這兩種取向都對抑郁治療具有相當的效果，而且已有研究表明，認知行為療法取得了和藥物治療相當的治療效果的臨床證據。

1.1.2 抑郁癥的診斷

抑郁障礙臨床表現

抑郁障礙或抑郁癥在精神醫學中通常指重度抑郁發作，它是一種相對嚴重的抑郁狀態。為了幫助讀者了解抑郁障礙的臨床表現，我們先給大家呈現幾個抑郁障礙的個案，然后介紹抑郁障礙的臨床表現。

按照美國的《精神障礙診斷與統計手冊》（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，簡稱為DSM，第五版修訂版簡稱DSM-5）的標準[3]，抑郁癥有九項癥狀，其中第一項與第二項為核心癥狀。

（1）幾乎在每天大部分的時間里都心境抑郁，主觀體驗為悲傷或空虛，經常被他人觀察到流淚等抑郁表現。曉蘭和建華都表現為心境抑郁，心情低落，沒有什么事情能夠讓他們感到開心和快樂。

（2）幾乎在每天大部分時間里對所有活動的興趣或者愉悅感都顯著降低（主觀體驗或他人觀察到）。麗芳和曉蘭有明顯的興趣缺乏，比較典型的表現就是她們對自己曾經感興趣的物品或活動，不再感到有興趣了。

（3）沒有節食時體重明顯下降，或體重明顯增加（例如，一個月內體重變化超過5%），或幾乎每天都有食欲減退/增加的現象。麗芳和曉蘭沒有報告體重變化，而建華的體重表現為明顯增加，也有一些個案表現為體重明顯減輕。

（4）幾乎每天都有失眠或者睡眠過多的情況。睡眠問題是抑郁個案的常見表現，曉蘭和建華就存在明顯的失眠癥狀，主要報告為睡眠減少，睡眠時間明顯低于平常水平。

（5）幾乎每天都有精神運動性激越或遲滯（不僅主觀感到坐立不安或遲滯，而且別人也能觀察到）。

（6）幾乎每天都感到疲倦或缺乏精力。除了情緒低落或興趣減退以外，缺乏精力或疲乏也是抑郁障礙典型的癥狀，抑郁個案常常感到精力不濟、體能下降。麗芳拖著疲憊的身心上班與做家務，曉蘭則是精力不濟難以堅持聽課與做作業。

（7）幾乎每天都感到自己無用，或者有不恰當的、過分的內疚（可以達到罪惡妄想的程度：不僅是為患病而自責或內疚）。如果咨詢師詢問抑郁患者，可以發現他們對自己的評價低，往往覺得自己無用，進而產生內疚感等認知。麗芳就認為自己不能給孩子帶來良好的教育與成長環境并為此感到內疚，曉蘭也存在因為成績不理想，覺得自己對不起父母，很沒用的想法。

（8）幾乎每天都有思維能力或注意力集中能力減退，或者猶豫不決（主觀體驗或他人觀察到）的情況。精力下降的具體表現是注意力不集中和思維能力下降，也就是在思考問題和做事情的過程中反應慢，常常走神，工作或學習跟不上節奏，效率下降或出差錯。

（9）反復出現死的想法（不只是怕死），反復出現自殺的意念但無特定的計劃，或曾自殺未遂，或有特定的自殺計劃。由于抑郁體驗讓患者感到非常痛苦和絕望，相當一部分患者會產生自殺的想法，甚至付諸實施。在上面的個案中，麗芳就出現過自殺的想法，但沒有付諸實施，而建華不僅有自殺的想法，也有過兩次實施行動。

從認知行為療法的角度，我們可以把癥狀歸納為下面五個方面，從情緒體驗、行為表現、認知觀念、體能與能力和生理狀態來判斷抑郁的程度和癥狀范圍。

• 情緒體驗：心境抑郁，缺乏愉悅感。
• 行為表現：激越或遲滯。
• 認知觀念：無價值感，缺乏自信心和自尊，不適當的內疚，存有自殺或想死的念頭。
• 體能與能力：疲勞或精力不濟，思維能力減退，注意力不集中，記憶力減退。
• 生理狀態：失眠或睡眠過多，食欲減退或增加，性欲減退等。

上述抑郁癥狀的表現，主要是根據成年患者做出的，其他年齡階段患者的抑郁表現，會有所不同，大家需要注意這一點。

幼兒的抑郁癥狀常常表現為不吃東西；稍大一些的兒童則表現為冷漠和不活躍，或者表現為更為嚴重的分離性焦慮——孩子嚴重地依賴父母，拒絕長時間離開父母以至于不能上學，受死亡或對父母死亡的恐懼的困擾。

青少年的抑郁癥狀最常見的就是惱怒、違拗，停止抱怨那些自己被忽視和不被理解或不被欣賞的人和事，也可能出現反社會和藥物濫用的行為。

老年人的抑郁癥狀則主要表現為缺少愉悅感和動機，表達出無望感，以及精神運動性遲滯或激越，也可能伴有幻覺和妄想。

抑郁障礙診斷與鑒別

在DSM-5的有關抑郁癥的診斷中，有重性抑郁障礙、持續性抑郁障礙（心境惡劣）、反復發作的短期抑郁、短暫性抑郁發作，以及雙相障礙的重性抑郁發作等。這些抑郁障礙的診斷都是基于抑郁的九項癥狀來判斷的。

抑郁癥診斷需要從臨床癥狀、病程、嚴重程度和鑒別診斷四個方面去考慮。首先是癥狀數，重性抑郁發作（抑郁癥）的臨床癥狀豐富，在九項癥狀中要求具備五項癥狀，而持續性抑郁障礙要求的癥狀數可以更少一些；其次是病程，持續性抑郁障礙的病程比較長，至少兩年，反復發作的短期抑郁一段為12個月，而短暫性抑郁發作則在兩周以內，重性抑郁發作一般持續兩周以上的時間；最后是嚴重程度，短暫性抑郁發作的嚴重程度要低一些，一般具有明顯的臨床痛苦或損害，而其他三種抑郁障礙則更為嚴重，表現為痛苦，以及社交、職業或其他重要功能損害。

另外，雖然持續性抑郁障礙（惡劣心境障礙）診斷時排除了重性抑郁發作，實際上它們可以同時發生。如果同時發生，往往被稱為雙重抑郁。和單一抑郁障礙相比，雙重抑郁通常會有更差的長期后果和更高的復發率。

有時身體疾病也可導致抑郁癥狀，如庫欣式綜合征（皮質醇增多癥，或過多的皮質醇激素），以及甲減（缺乏足夠的甲狀腺激素），這種情況下的抑郁癥狀是由一般醫學狀況造成的，我們不能將其診斷為抑郁障礙。此外，如果抑郁是由于重要生活事件所致，如愛人去世也不能將其診斷為抑郁。抑郁還會發生在無關悲傷的事件之后，如在生完小孩之后。

就抑郁障礙來講，和藥物治療相比，CBT的優勢與不足

抑郁癥的復發是一個令人頭痛的問題，有研究者認為，80%的患者會再次發作。在預防復發方面，CBT相對于藥物治療的好處是較少病人復發。基于1~2年的隨訪，CBT治療后的平均復發風險為25%，而藥物治療的復發風險為60%。其他研究表明大多數患者能夠把認知行為療法的療效保持到12個月之后。

CBT與藥物治療相比，最大的優勢在于預防復發。由于CBT會教授患者一些認知技能和行為方法應對抑郁發作，患者也會通過這些認知技能和行為方法從抑郁癥中走出來。因此，當患者覺察到自己有抑郁發作跡象的時候，就可以啟動這些認知技能和行為方法，患者就可以維持健康狀態或者應對復發。在處理預防復發這個問題上，CBT還安排了鞏固性會談，協助來訪者應對復發的問題。

CBT和藥物治療相比，最大的劣勢在于療程較長，需要3~4個月的時間。如果患者急于從抑郁狀態中走出來的話，CBT就有些緩不濟急了。