7　何為保險欺詐？其法律效果如何？

解答：《保險法》第27條規(guī)定：“未發(fā)生保險事故，被保險人或者受益人謊稱發(fā)生了保險事故，向保險人提出賠償或者給付保險金請求的，保險人有權(quán)解除合同，并不退還保險費。

投保人、被保險人故意制造保險事故的，保險人有權(quán)解除合同，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任；除本法第四十三條規(guī)定外，不退還保險費。

保險事故發(fā)生后，投保人、被保險人或者受益人以偽造、變造的有關(guān)證明、資料或者其他證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，保險人對其虛報的部分不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。

投保人、被保險人或者受益人有前三款規(guī)定行為之一，致使保險人支付保險金或者支出費用的，應(yīng)當(dāng)退回或者賠償。”

本條是關(guān)于保險欺詐的規(guī)定。

隨著保險業(yè)的發(fā)展與社會的進步，有些人萌生了利用保險獲得不義之財?shù)哪铑^，這樣投入不大，同時還可以從保險人那里獲得一筆價值不菲的收入。然而，這樣的做法，不僅會導(dǎo)致保險公司損失巨大，同時導(dǎo)致建立在最大誠信基礎(chǔ)之上的保險行業(yè)分崩離析，進而導(dǎo)致社會保險體系的崩潰，人們直接互相喪失了信任感。正因為如此，必須要有一項制度、一條規(guī)定，去規(guī)制這樣一種現(xiàn)象的蔓延，同時通過法律鼓勵人們誠實信用，遵守和履行這個社會所建立起來的契約。這項制度十分重要，以致不僅在民商法領(lǐng)域內(nèi)規(guī)定了保險欺詐的民事責(zé)任，在刑法、行政法領(lǐng)域中，均有對于保險詐騙的規(guī)定。

本條文最早出現(xiàn)在1995年《保險法》的第27條，其中規(guī)定：“被保險人或者受益人在未發(fā)生保險事故的情況下，謊稱發(fā)生了保險事故，向保險人提出賠償或者給付保險金的請求的，保險人有權(quán)解除保險合同，并不退還保險費。投保人、被保險人或者受益人故意制造保險事故的，保險人有權(quán)解除保險合同，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，除本法第六十四條第一款另有規(guī)定外，也不退還保險費。保險事故發(fā)生后，投保人、被保險人或者受益人以偽造、變造的有關(guān)證明、資料或者其他證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，保險人對其虛報的部分不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。投保人、被保險人或者受益人有前三款所列行為之一，致使保險人支付保險金或者支出費用的，應(yīng)當(dāng)退回或者賠償。”

現(xiàn)行保險法的規(guī)定是在上述保險法規(guī)定之基礎(chǔ)上修改而來的，其中，對舊法本條第2款做了修改：將其中規(guī)定的“受益人”刪除。這樣的修改，一是因為本條為一般規(guī)定，不宜將人身保險合同中特有的“受益人”概念放在此處。二是為了適應(yīng)新修改的《保險法》第43條“受益人故意造成被保險人死亡、傷殘、疾病的，或者故意殺害被保險人未遂的，該受益人喪失受益權(quán)”的規(guī)定，刪除了第2款中對于受益人的約束。

在理解本條的規(guī)定時，需要注意如下幾個方面的內(nèi)容：

一、保險欺詐的構(gòu)成

不論是事先預(yù)謀，還是合同訂立后臨時起意，作為欺詐的一種，保險欺詐也要符合一般欺詐的構(gòu)成要件，即主觀上要有故意，客觀上要有欺詐行為，在保險欺詐中，構(gòu)成要件也不外乎這兩點：

(一)有欺詐的故意

此項要件是保險欺詐的主觀要件，行為人主觀上所追求的結(jié)果是騙取保險金，因此從事某些行為，從而使保險人陷入某些錯誤的認識或維持或強化保險人本身就存在的某些錯誤的觀念和認識，從而向被保險人或受益人賠付保險金。

(二)使用欺詐的手段

使用某種欺詐的手段和方式，是保險欺詐的客觀方面表現(xiàn)，在本條規(guī)定中，前三款分別規(guī)定了三種不同的欺詐手段。

1.謊稱發(fā)生保險事故

此項條件是由本條第1款規(guī)定的：“未發(fā)生保險事故，被保險人或者受益人謊稱發(fā)生了保險事故……”在這種情況下，保險事故實際上并沒發(fā)生，然而被保險人或者受益人卻利用各種手段欺騙保險人，使保險人誤以為保險事故已經(jīng)發(fā)生。例如，在財產(chǎn)保險合同中，被保險人為了獲取保險金故意藏匿投保標(biāo)的物，而謊稱標(biāo)的物丟失，從而獲得賠償。這種保險詐騙性質(zhì)最為嚴(yán)重，不僅破壞最大誠信原則，同時造成交易的不公平，因此，法律相應(yīng)規(guī)定了最嚴(yán)重的民事責(zé)任。

2.故意制造保險事故

此項條件是由本條第2款規(guī)定的：　　“投保人、被保險人故意制造保險事故的，保險人有權(quán)解除合同，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任；除本法第四十三條規(guī)定外，不退還保險費。”在此種情況下，保險事故雖然已經(jīng)發(fā)生，但是卻是由投保人、被保險人的故意行為造成的。此處強調(diào)投保人、被保險人的主觀上必須有“故意”，即具有詐騙的主觀意圖，才具有可非難性。畢竟保險合同就是為了填補損失，而過失并不是詐騙的表現(xiàn)。此種情況雖然規(guī)定在了本條的第2款，但是性質(zhì)的惡劣程度一點都不比第1款的行為輕，因此，二者所承擔(dān)的法律責(zé)任是相同的。

3.制造虛假證明資料

此項條件是由本條第3款規(guī)定的：“保險事故發(fā)生后，投保人、被保險人或者受益人以偽造、變造的有關(guān)證明、資料或者其他證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，保險人對其虛報的部分不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。”可見，本條規(guī)制的是那些保險事故已經(jīng)發(fā)生的，然而投保人、被保險人、受益人想要獲得更多賠償?shù)那闆r。在這種情況下，一般認為情有可原，特別是在保險事故發(fā)生后希望獲得多一點的賠償也是人之常情，因此法律規(guī)定了比較輕的法律責(zé)任。

二、保險欺詐的法律后果

針對上述三種不同的手段以及造成后果的嚴(yán)重性，法律設(shè)定了三種不同的責(zé)任方式，分別就上述三種行為設(shè)立三套民事責(zé)任承擔(dān)方式。

(一)謊稱發(fā)生保險事故

未發(fā)生保險事故，被保險人或者受益人謊稱發(fā)生了保險事故，向保險人提出賠償或者給付保險金請求的，保險人有權(quán)解除合同，并不退還保險費。

(二)故意制造保險事故

投保人、被保險人故意制造保險事故的，保險人有權(quán)解除合同，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任；除本法第43條規(guī)定外，不退還保險費。

(三)制造虛假證明資料

保險事故發(fā)生后，投保人、被保險人或者受益人以偽造、變造的有關(guān)證明、資料或者其他證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，保險人對其虛報的部分不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。

實務(wù)中，仍須注意以下問題：

自殺是否構(gòu)成保險欺詐？

在訂立人壽保險合同后，被保險人因為各種原因 (不排除為了保險金)而自殺身亡，是否可以向保險人請求給付保險金？

分析這個問題，首先我們必須從大前提的構(gòu)成要件上進行分析。《保險法》第27條第2款規(guī)定：“投保人、被保險人故意制造保險事故的……”可見，法律要求被保險人和投保人主觀上對于保險事故的發(fā)生存在故意，在客觀行為上，其行為導(dǎo)致保險事故的發(fā)生。

其次，對現(xiàn)實狀況展開討論，“自殺”是指故意造成自己死亡的行為，從主觀上，他有行為的故意，從客觀上，又有“導(dǎo)致自己死亡”的行為。因此，“自殺”屬于《保險法》第27條所規(guī)定的“故意制造保險事故”的行為。

然而，法律在此處設(shè)定了特別規(guī)定，《保險法》第44條第1款規(guī)定：“以被保險人死亡為給付保險金條件的合同，自合同成立或者合同效力恢復(fù)之日起二年內(nèi)，被保險人自殺的，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外。”根據(jù)特別法優(yōu)先于普通法的法理，此時應(yīng)當(dāng)適用第44條的規(guī)定，即在保險合同生效或復(fù)效之日起2年內(nèi)自殺的，適用第27條第2款的規(guī)定，賦予保險人解除權(quán)，并不退還保費；超過2年的，按照合同的規(guī)定，對受益人進行賠償。

由此可見，雖然自殺在性質(zhì)上屬于保險欺詐，但是由于其性質(zhì)的特殊性，法律對其做了特殊的規(guī)定。

然而，在自殺者有精神病的情況下應(yīng)該如何處理呢？例如，被保險人在投保后2年內(nèi)患產(chǎn)后抑郁癥導(dǎo)致精神錯亂，心智失常而跳水身亡。依據(jù)《保險法》第65條第1款規(guī)定，以死亡為給付保險金條件的合同，被保險人自殺的，除本條第2款規(guī)定外，保險公司不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。第2款規(guī)定：以死亡為給付保險金條件的合同，自成立之日起滿2年后，如果被保險人自殺的，保險人可以按照合同給付保險金。從立法本意來看，規(guī)定“自殺”這一除外責(zé)任條款，無疑是為避免蓄意自殺者通過保險謀取保險金，通俗地說是為了防止詐保。因此，《保險法》意義上的“自殺”就必須是具有主觀上的故意，企圖剝奪自己生命的行為。本案被保險人強烈的無法抑制的自殺意圖系一種病態(tài)，是患抑郁癥而精神失常、失控的表現(xiàn)，其跳水身亡并不是出于自己的主觀故意，而是因病人心智失常，失去控制，不能按常規(guī)支配自己的行為，其情形不符合《保險法》所特指的蓄意自殺。而本案當(dāng)事人簽訂的合同是由保險公司單方制作的格式合同，根據(jù)《合同法》第41條的有關(guān)規(guī)定，對格式條款存在兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。《保險法》第30條關(guān)于不利解釋原則的規(guī)定，亦應(yīng)當(dāng)適用。因此，從立法本意、從誠實信用原則出發(fā)，根據(jù)法律對格式合同的有關(guān)規(guī)定，本案不具有《保險法》第65條第1款所規(guī)定的免責(zé)條件，保險公司應(yīng)當(dāng)按合同約定給付受益人保險金。[17]