工作任務四 呼吸困難病人的評估

【學習目標】

1．熟悉呼吸困難的病因及臨床表現，知道呼吸困難的發生機制、伴隨癥狀。

2．能根據呼吸困難的評估要點對患者進行評估，并判斷病情。

3．認真細致為病人測生命體征，在評估中密切觀察病人的病情變化。

【預習案例】

案例3-4：王先生，男，69歲，退休工人。以“漸進性呼吸困難，痰中帶血1個月”入院。患者1個月前無明顯誘因出現胸悶、氣短，活動時加重，伴有刺激性咳嗽、咳少量黏痰，時常痰中帶血。發病以來，食欲差，體重減少約6kg，患者有30年吸煙史。入院經檢查后診斷為支氣管肺癌。

試分析：

1．該患者的突出癥狀是什么？主要原因是什么？

2．患者的護理評估要點有哪些？

3．該患者的主要護理診斷有哪些？

呼吸困難既是癥狀，又是體征。呼吸困難是指病人主觀上感到空氣不足、呼吸費力，客觀上表現為呼吸用力，并伴有呼吸頻率、節律、深度的改變，嚴重時出現張口呼吸、鼻翼扇動、端坐呼吸、發紺，甚至輔助呼吸肌也參與呼吸運動。

一、病因

1．呼吸系統疾病 ①氣道阻塞：見于喉、氣管、支氣管的炎癥、水腫、腫瘤、異物引起的狹窄或阻塞，如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。②肺部疾病：見于肺炎、肺膿腫、肺淤血、肺水腫等。③胸廓疾病：見于嚴重胸廓畸形、大量胸腔積液、自發性氣胸等。④神經肌肉疾病：見于脊髓灰質炎病變累及頸髓、急性多發性神經根神經炎、重癥肌無力累及呼吸肌、藥物所致呼吸肌麻痹等。⑤膈運動障礙：見于膈麻痹、大量腹腔積液、胃擴張、腹腔巨大腫瘤、妊娠末期等。

2．循環系統疾病 見于各種原因所致的心力衰竭、心包壓塞、肺栓塞等。

3．中毒 見于糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、嗎啡或巴比妥類藥物中毒、有機磷殺蟲藥中毒、亞硝酸鹽中毒、氰化物中毒、一氧化碳中毒等。

4．神經精神疾病 神經因素所致呼吸困難見于腦出血、腦外傷、腦腫瘤、腦膿腫、腦及腦膜炎癥等；精神因素所致呼吸困難見于癔癥。

5．血液系統疾病 見于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥及硫化血紅蛋白血癥等。

二、發生機制及臨床表現

（一）肺源性呼吸困難

肺源性呼吸困難是指呼吸系統疾病引起肺通氣、換氣功能障礙，導致缺氧、二氧化碳潴留所引起的。常見有三種類型。

1．吸氣性呼吸困難 主要特點：吸氣過程顯著困難，嚴重時出現“三凹征”，即吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙明顯凹陷，常伴有干咳及高調吸氣性喉鳴。見于各種原因所致的喉部、氣管及大支氣管的狹窄與阻塞。

2．呼氣性呼吸困難 主要特點：呼氣費力、緩慢、呼氣時間明顯延長，可伴有哮鳴音。見于支氣管哮喘、慢性支氣管炎（喘息型）、慢性阻塞性肺氣腫等。

3．混合性呼吸困難 主要特點：吸氣與呼氣均感費力，呼吸淺快，常伴有呼吸音減弱或消失及病理性呼吸音。見于重癥肺炎、肺結核、彌漫性肺間質纖維化、大面積肺不張、大面積肺梗死、大量胸腔積液等。

（二）心源性呼吸困難

主要由于左心、右心衰竭所引起，兩者發生機制不同，尤其以左心衰竭所致呼吸困難更為嚴重。

1．左心衰竭 左心衰竭引起呼吸困難的主要原因是肺淤血、肺泡彈性降低。其呼吸困難的特點是：呈混合性呼吸困難，活動時出現或加重，休息后減輕或消失；平臥位明顯，坐位時減輕，病情較重時往往被迫采取半坐位或端坐位呼吸。

急性左心衰竭時，常于夜間睡眠中出現呼吸困難，稱為夜間陣發性呼吸困難。發作較輕時，數分鐘至數十分鐘后癥狀逐漸減輕、消失；發作較重時，出現氣喘、大汗、端坐呼吸、面色發紺、有哮鳴音，咯粉紅色泡沫樣痰，兩肺底可聞及濕性啰音，心率加快，可有奔馬律，稱為心源性哮喘。

2．右心衰竭 右心衰竭引起呼吸困難的主要原因是體循環淤血。由于右心房和上腔靜脈壓升高、酸性代謝產物增多，興奮呼吸中樞；或肝淤血腫大、腹腔積液、胸腔積液等，使呼吸運動受限，引起呼吸困難。主要見于慢性肺源性心臟病。

（三）中毒性呼吸困難

1．代謝性酸中毒 見于尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒時，由于血中酸性代謝產物增多，刺激頸動脈竇、主動脈體化學感受器或直接刺激呼吸中樞，引起呼吸困難。表現為深長而規則的呼吸，可伴有鼾聲，稱為酸中毒大呼吸。

2．急性感染 由于體溫升高、毒性代謝產物刺激呼吸中樞，使呼吸頻率增快。

3．某些藥物中毒 如嗎啡、巴比妥類藥物、有機磷殺蟲藥中毒時，由于呼吸中樞受抑制引起呼吸困難，呼吸淺慢，并伴有節律異常。

（四）神經精神性呼吸困難

1．神經性呼吸困難 主要是由于呼吸中樞供血減少或受顱內高壓的刺激，使呼吸變為慢而深，常伴有呼吸節律的改變。見于重癥顱腦疾病，如腦出血、腦外傷、腦炎、腦膜炎等。

2．精神性呼吸困難 主要是由于受精神、心理因素的影響，呼吸頻率快而表淺，因過度通氣而發生呼吸性堿中毒，出現口周、肢體麻木或手足搐搦，嚴重時可出現意識障礙。見于癔癥，病人可突然出現呼吸困難。

（五）血源性呼吸困難

血源性呼吸困難主要是由于紅細胞攜氧量減少，血氧含量下降所致。見于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥等，表現為呼吸急促、心率增加。此外，急性大出血或休克時，因缺血及血壓下降，刺激呼吸中樞可致呼吸加快。

三、護理評估要點

1．呼吸困難發生的時間、發作的急緩、與活動及體位的關系。

2．呼吸困難發作時的癥狀表現。

3．伴隨的癥狀 有無發熱、胸痛、哮鳴音、咳嗽、咳痰、意識障礙等。

4．身體反應 有無對日常生活自理能力的影響及程度。呼吸困難時因能量消耗增加及缺氧，病人活動耐力下降，可不同程度地影響日常生活活動（表3-4-1）。

5．心理反應 呼吸困難與心理反應可相互作用、相互影響。呼吸困難嚴重時不僅影響病人的正常生活，甚至使其感受到死亡的威脅，產生緊張、恐懼、激怒、悲觀等情緒反應；這些不良的情緒反應又可引起呼吸中樞興奮，加重呼吸困難。

6．診斷、治療及護理經過 是否使用氧療及方法、濃度、流量、療效等。

7．誘因 有無呼吸困難發生的基礎病因或直接誘因。如各種原發病，接觸過敏物質，精神心理因素等。

四、常用護理診斷

1．氣體交換受損 與心肺疾患所致肺呼吸面積減少、肺泡彈性降低有關。

2．活動無耐力 與呼吸困難導致能量消耗增加及缺氧有關。

3．語言溝通障礙 與嚴重喘息有關；與輔助呼吸有關。

4．焦慮或恐懼 與呼吸困難所致瀕死感有關。

小結

呼吸困難是指病人主觀上感到空氣不足、呼吸費力，客觀上表現為呼吸用力，并伴有呼吸頻率、節律、深度的改變。引起呼吸困難的病因可分為呼吸系統、循環系統、中毒、神經精神、血液系統疾病等五類。其發生機制主要是呼吸阻力增加、氣體交換障礙及呼吸中樞受刺激，臨床表現可因病因不同而表現各異。評估呼吸困難時主要注意呼吸困難的嚴重程度及其對日常生活活動能力的影響，呼吸困難發生的速度和持續時間、對人體功能性健康型態的影響及診治經過。相關的護理診斷主要有氣體交換受損、活動無耐力等。