工作任務三 咯血病人的評估

【學習目標】

1．熟悉咯血的病因及臨床表現，知道咯血的發生機制、伴隨癥狀。

2．能根據咯血的評估要點對患者進行評估，并判斷病情。

3．發現患者大咯血窒息時能冷靜處理，具備良好的心理素質。

【預習案例】

案例3-3：患者，女，48歲，因反復咳嗽、咳大量膿痰伴咯血2年，加重2天入院。10年來，患者反復咳嗽、咳膿痰，痰量較多，且痰中帶少量鮮紅色血液。多次在當地醫院給予靜脈滴注青霉素等治療，病情可緩解。2天前，患者因受涼再次出現咳嗽、咳大量黃綠色膿痰，并出現咯血，呈鮮紅色，出血量約200ml。

查體：T38℃, P88次/分，R20次/分，BP122/84mmHg，右下肺可聞及局限性濕啰音（以往病歷記載亦在右下肺多次聞及局限性濕啰音）。幼兒時曾患“百日咳”。初步診斷為支氣管擴張。

試分析：

（1）該患者當前的主要癥狀是什么，有何特點？

（2）根據以上資料提出護理診斷。

喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經口腔咯出，稱為咯血。包括大量咯血、血痰、痰中帶血等。咯血須與口腔、鼻腔、咽部出血及上消化道出血所引起的嘔血進行鑒別。

一、病因與發生機制

咯血病因復雜，涉及面廣，主要見于呼吸系統疾病和心血管疾病。

（一）呼吸系統疾病

1．支氣管疾病 常見于支氣管擴張癥、支氣管內膜結核、支氣管肺癌、慢性支氣管炎等。其發生機制是：由于炎癥、腫瘤等因素，使支氣管黏膜的毛細血管通透性增高或黏膜下血管破裂所引起。

2．肺部疾病 常見于肺結核、支氣管肺癌、肺炎、肺膿腫等。其中肺結核在我國仍是引起咯血的首要原因。其發生機制包括：①由于病變使毛細血管通透性增高，血液滲出，出現痰中帶血或小血塊。②如病變累及小血管使管壁破裂，出現中等量咯血。③如空洞壁小動脈瘤破裂，或繼發的結核性支氣管擴張形成的動靜脈瘺破裂，則出現大量咯血，大咯血會危及生命。

（二）心血管疾病

常見于二尖瓣狹窄、先天性心臟病所致肺動脈高壓等。發生機制為：小量咯血或痰中帶血是肺淤血導致肺泡壁或支氣管黏膜毛細血管破裂所致；如支氣管黏膜下層的支氣管靜脈曲張破裂，則表現為大咯血；出現急性肺水腫時，咯漿液性粉紅色泡沫樣血痰。

（三）全身性疾病

1．血液病 見于白血病、血小板減少性紫癜、血友病、再生障礙性貧血等。

2．急性傳染病 見于流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病等。

3．風濕性疾病 見于白塞病、系統性紅斑狼瘡、結節性多動脈炎等。

4．其他 如子宮內膜異位癥、各種原因所致的DIC。

二、臨床表現

1．咯血量 咯血量差異很大，隨咯血量的大小、持續時間長短的不同，臨床表現也不同。一般每日咯血量在100ml以內為小量，100～500ml為中等量，500ml以上或一次咯血300～500ml為大量。少量咯血表現為痰中帶血；中等量以上咯血咯出的血多為鮮紅色，伴有泡沫或泡沫痰，呈堿性，咯血前病人可先有喉癢、胸悶、咳嗽等先兆癥狀；大量咯血時血液可從病人口、鼻涌出，常伴嗆咳、出冷汗、脈速、呼吸急促淺表，顏面蒼白、緊張不安和恐懼感。

2．顏色和性狀 肺結核、支氣管擴張癥、肺膿腫、支氣管結核，所咯血的顏色鮮紅；典型的大葉性肺炎咯鐵銹色血痰；克雷白桿菌性肺炎咯磚紅色膠凍樣血痰；二尖瓣狹窄咯血為暗紅色；肺水腫咯漿液性粉紅色泡沫痰；肺梗死咯黏稠暗紅色血痰。

3．并發癥 大量咯血時由于失血或血液滯留在支氣管，極易產生各種并發癥。①窒息：在大咯血過程中突然減少或中止咯血，出現氣促、胸悶、煩躁不安或緊張、驚恐、大汗淋漓、顏面青紫，嚴重者意識障礙。窒息是咯血直接致死的重要原因。②肺不張：咯血后病人出現呼吸困難、胸悶、氣急、發紺、呼吸音減弱或消失。可因血塊堵塞支氣管所致。③繼發感染：咯血后病人發熱、體溫持續不退、咳嗽加劇，伴肺部干、濕啰音。④失血性休克：大咯血后病人出現脈搏增快、血壓下降、四肢濕冷、煩躁不安、少尿等。

三、護理評估要點

1．確定是否為咯血 咯血須與口腔、鼻腔及上消化道的出血相鑒別。①鼻咽部、口腔出血一般出血量較少。鼻出血常自鼻孔流出，可在鼻中隔前下方發現出血灶；鼻腔后部出血，血液自后鼻孔沿軟腭及咽后壁下流，病人常有咽部異物感。②嘔血可根據病史、體征及其他檢查進行鑒別（表3-3-1）。

2．咯血量及血的顏色、性狀 咯血量的多少與疾病的嚴重程度不完全一致，一次大量咯血，可窒息致死；小量間斷咯血，不會造成嚴重后果，但可能是嚴重疾病的早期信號，也應引起重視。

3．伴隨癥狀 有無發熱、胸痛、嗆咳、膿痰、皮膚黏膜出血、杵狀指等。

4．身體反應 評估病人的身體反應，特別是大咯血者要及時發現并發癥的發生。

5．心理反應 咯血無論量多量少，病人均可產生不同程度的恐懼、焦慮。

6．與咯血有關的原發病表現及誘發因素。

四、常用護理診斷

1．有窒息的危險 與急性大咯血所致血液滯留在呼吸道有關；與意識障礙有關。

2．有感染的危險 與血液滯留在支氣管有關。

3．恐懼/焦慮 與咯血不止有關；與咯血原因不明確有關。

4．潛在并發癥 低血容量性休克。

小結

喉及以下呼吸道任何部位的出血，經口腔咯出為咯血。常見的病因有支氣管、肺疾病、心血管疾病及全身性疾病。在我國首要的病因是肺結核。咯血量可以少至痰中帶血絲，多至威脅生命。大量咯血可產生窒息、肺不張、繼發感染、失血性休克等并發癥。護理評估時要特別注意咯血與嘔血的鑒別，大量咯血所導致的并發癥。相關護理診斷：有窒息的危險、有感染的危險、恐懼/焦慮等。