工作任務二 咳嗽、咳痰病人的評估
【學習目標】
1．熟悉咳嗽、咳痰的病因、臨床表現及伴隨癥狀，知道咳嗽、咳痰的評估要點。
2．能根據咳嗽、咳痰的評估要點對患者進行評估，并判斷病情。
3．具備正確收集痰液標本的能力。
【預習案例】
案例3-2：患者，男性，56歲，農民。以“咳嗽、咳痰10余年，加重伴發熱3天”入院。患者10年前始每年反復咳嗽、咳痰，有吸煙史30余年，患慢性阻塞性肺氣腫10余年，咳嗽、咳痰較多。3天前因受涼感冒，導致發熱、咳嗽加重、膿痰多、氣急、煩躁、不能入眠。
試分析：
1．該患者咳嗽、咳痰的特點是什么？主要病因是什么？
2．請根據評估資料提出該患者的護理診斷。
咳嗽與咳痰是臨床最常見的癥狀之一。咳嗽是一種保護性反射動作，通過咳嗽可有效排出呼吸道內的分泌物及氣道內異物。但咳嗽也有不利的一面，頻繁的咳嗽可致呼吸肌疲勞及疼痛，并可影響睡眠、食欲及日常工作、休息。咳痰是通過咳嗽動作將氣管、支氣管的病理性分泌物或肺泡內的滲出液排出口腔的動作。
一、發生機制
1．咳嗽 咳嗽是由延髓咳嗽中樞受刺激引起的。來自耳、鼻、咽、喉、支氣管、胸膜等的刺激，經迷走神經、舌咽神經、三叉神經的感覺纖維傳入延髓咳嗽中樞，再經喉下神經、膈神經、脊神經分別將沖動傳至咽肌、聲門、膈肌及其他呼吸肌，引起咳嗽發生。
2．咳痰 咳痰是一種病態現象。正常支氣管黏膜腺體及杯狀細胞常分泌少量黏液，來保持呼吸道黏膜濕潤。當咽、喉、氣管、支氣管、肺受到物理性、化學性、生物性或過敏性等因素刺激時，引起氣道黏膜或肺泡充血、水腫，毛細血管通透性增高，漏出物、滲出物與黏液、組織壞死物等混合形成痰液，隨咳嗽動作排出。
二、病因
1．呼吸系統疾病 呼吸道各部位受到刺激性氣體、粉塵、異物、炎癥、出血、腫瘤等的刺激，均可引起咳嗽。其中呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰的最常見原因。
2．胸膜疾病 胸膜炎、自發性氣胸、胸腔穿刺等所致胸膜受到刺激時，可引起咳嗽。
3．心血管系統疾病 見于二尖瓣狹窄或其他原因所致左心衰竭而引起的肺淤血、肺水腫，或因右心及體循環靜脈栓子脫落引起肺栓塞時，肺泡及支氣管內漏出物、滲出物刺激肺泡壁及支氣管黏膜而引起咳嗽、咳痰。
4．中樞神經系統因素 中樞神經系統的疾病也可引起咳嗽，如腦炎、腦膜炎等。另外延髓咳嗽中樞受大腦皮質的控制，可隨意引起咳嗽或抑制咳嗽反射。
三、臨床表現
咳嗽的病因不同，臨床表現也不同。
1．咳嗽的性質 ①干性咳嗽：指咳嗽無痰或少痰，見于急性咽喉炎、急性支氣管炎初期、胸膜炎、肺結核等。②濕性咳嗽：指咳嗽伴有痰液，見于慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺炎、肺膿腫等。
2．咳嗽的時間與規律 ①突發性咳嗽：見于突然吸入刺激性氣體、呼吸道異物、淋巴結或腫瘤壓迫氣管、支氣管分叉處。②發作性咳嗽：見于百日咳、支氣管內膜結核、變異性哮喘等。③長期慢性咳嗽：見于慢性支氣管炎、支氣管擴張癥、肺膿腫、肺結核等。④咳嗽在晨間起床改變體位時加劇，見于支氣管擴張、肺膿腫等；在夜間平臥時咳嗽加重，見于左心衰竭、肺結核等。
3．咳嗽的音色 指咳嗽聲音的特點。①聲音嘶啞的咳嗽：見于聲帶炎癥、腫瘤壓迫喉返神經等。②伴金屬音的咳嗽：見于腫瘤性疾病。③雞鳴樣咳嗽：見于百日咳、會厭或喉部疾患。④咳嗽聲音低微或無力：見于極度衰弱、聲帶麻痹者等。
小貼士
劇烈咳嗽還可以引起瞬間意識喪失，稱為咳嗽性昏厥。可能為連續劇烈咳嗽時，胸膜腔內壓急劇上升，使回心血量明顯減少，心排血量突然降低，導致腦缺血所致。患者一般平臥休息，保持呼吸道通暢，很快能恢復。
4．痰的性狀和量 ①黏液性痰：見于急性支氣管炎、支氣管哮喘、大葉性肺炎早期、慢性支氣管炎、肺結核等。②漿液性痰：見于肺水腫。③膿性痰：見于化膿性細菌性下呼吸道感染。④血性痰：見于支氣管擴張、肺結核、支氣管肺癌等，由于呼吸道黏膜受侵害、損害毛細血管或血液滲入肺泡所致。⑤靜置后分層痰（痰量多時）：見于支氣管擴張、肺膿腫、支氣管胸膜瘺等，痰靜置后上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，下層為膿塊或壞死物質。
案例3-2分析1
患者咳嗽伴咳痰且時間較長，為慢性濕咳；此次加重伴發熱考慮與呼吸道感染有關。
5．痰的顏色和氣味 ①鐵銹色痰：見于大葉性肺炎。②粉紅色泡沫痰：見于肺水腫。③黃綠色或翠綠色痰：見于銅綠假單胞菌感染。④痰白黏稠且牽拉成絲，難以咳出：見于真菌感染。⑤惡臭痰：見于厭氧菌感染。
四、護理評估要點
1．咳嗽狀況 咳嗽出現的時間、性質、規律、音色，痰的性狀、量、顏色、氣味；咳嗽、咳痰與睡眠及體位變化的關系。
2．伴隨的癥狀 有無發熱、胸痛、呼吸困難、咯血、杵狀指等。
3．身體反應 有無長期或劇烈咳嗽所導致的頭痛、失眠、精神萎靡、食欲減退、呼吸肌疲勞、體力下降等癥狀；是否能有效咳嗽及排痰，有無窒息的發生；當劇烈咳嗽后突然出現胸痛、氣急，需警惕自發性氣胸的可能。
4．診斷、治療及護理經過 有無服用止咳祛痰藥物及藥物種類、劑量、療效；有無采取促進排痰的措施及效果。
五、常用護理診斷
1．清理呼吸道無效 與痰液黏稠有關；與年老體弱、咳嗽無力有關。
2．活動無耐力 與長期頻繁咳嗽、食欲減退有關。
3．睡眠型態紊亂 與夜間頻繁咳嗽有關。
4．潛在并發癥 自發性氣胸、窒息。
案例3-2分析2
根據患者的主要表現其相關護理診斷有：清理呼吸道無效與痰液黏稠有關；
睡眠型態紊亂、睡眠剝奪：與夜間頻繁咳嗽有關；體溫過高與病原體感染有關。
小結
咳嗽是一種保護性反射動作，通過咳嗽反射可將呼吸道內的分泌物、痰液及進入呼吸道內的異物有效排出。引起咳嗽、咳痰的病因常見的有呼吸系統疾病、胸膜疾病、心血管系統疾病及神經系統疾病。由于病因不同其咳嗽的表現及咳痰的特點也不同。長期劇烈、頻繁的咳嗽可致呼吸肌疲勞及疼痛，并可影響睡眠和食欲。咳痰無效者可由于痰液潴留誘發和加重肺部感染，影響通氣與換氣功能。評估咳嗽、咳痰時注意相關疾病病史或誘因；咳嗽、咳痰的特點及其與體位的關系；是否有效咳嗽、咳痰；咳嗽的嚴重程度及其對人體功能性健康型態的影響。相關的主要護理診斷有清理呼吸道無效和活動無耐力。