工作任務一 發熱病人的評估

【學習目標】

1．熟悉發熱的病因及臨床表現，知道發熱的發生機制、伴隨癥狀。

2．能根據發熱的評估要點對患者進行評估，并判斷病情。

3．具備按時測量、記錄體溫的意識并準確描繪體溫曲線圖。

【預習案例】

案例3-1：張先生，男，28歲，某公司業務員。以“發熱24h”來院就診。24h前患者因熬夜受涼后出現寒戰、發熱，體溫波動于39.2～40℃之間，自己在家服用速效感冒膠囊等藥，效果不明顯住院。查體：T39.6℃, P108次/分，R34次/分，BP122/84mmHg，急性病容，面色潮紅，呼吸急促，煩躁不安，右下肺可聞及少量濕啰音。初步診斷為肺炎球菌性肺炎。

試分析：

1．該患者的主要癥狀是什么，有何特點？

2．引起該患者發熱的原因可能有哪些？

3．針對該患者發熱的護理評估要點有哪些？

4．可提出的相關護理診斷有哪些？

正常人在體溫調節中樞的調控下，體內產熱和散熱呈動態平衡，體溫保持相對恒定。當機體在致熱源的作用下，或各種原因引起體溫調節中樞功能紊亂，使產熱增加，散熱減少，體溫升高超過正常范圍，稱為發熱。

一、正常體溫

正常體溫一般為36～37℃，因測定部位不同而異。一般口腔溫度（舌下）在36.3～37.2℃之間，腋窩溫度比口腔溫度低0.5℃，直腸溫度比口腔溫度高0.5℃。正常體溫存在個體差異，且受晝夜、年齡、性別、運動及環境等內外因素的影響。

二、病因

（一）感染性發熱

感染性因素占發熱病因的50%～60%。各種病原體如病毒、細菌、真菌、支原體、立克次體、螺旋體、寄生蟲等引起的感染，不論是急性或慢性、局部或全身感染，均可引起發熱。

（二）非感染性發熱

非感染性發熱是指非病原體感染引起的發熱，主要有以下幾方面原因。

1．無菌性壞死物質吸收 是由于組織細胞破壞及壞死物質吸收引起發熱，又稱為吸收熱。常見于大面積燒傷、內出血及大手術等所致組織損傷；因血管栓塞或血栓形成所引起的心、肺、脾等內臟梗死或肢體壞死；因惡性腫瘤、溶血反應等所引起的組織壞死及破壞。

2．風濕性疾病 常見于風濕熱、血清病、藥物熱及結締組織病等。

3．內分泌與代謝疾病 常見于甲狀腺功能亢進及重度脫水等。

4．皮膚散熱障礙 常見于廣泛性皮炎、慢性心力衰竭等所引起的發熱，多為低熱。

5．體溫調節中樞功能失常 因體溫調節中樞直接受損所引起的發熱，又稱為中樞性發熱。常見于中暑、安眠藥中毒、腦出血及顱腦外傷等。

6．自主神經功能紊亂 屬功能性發熱范疇，多為低熱。常見于原發性低熱、夏季低熱、生理性低熱、感染后低熱等。

三、發生機制

1．致熱源性發熱 致熱源分為外源性和內源性致熱源兩種。外源性致熱源多為大分子物質，不能通過血-腦脊液屏障直接作用于體溫調節中樞，而是通過激活血液中的中性粒細胞、嗜酸性粒細胞及單核-吞噬細胞系統，使之產生并釋放內源性致熱源。內源性致熱源分子量較小，可通過血-腦脊液屏障并直接作用于體溫調節中樞，使體溫調節中樞發出調節沖動，使散熱減少，產熱增多，從而產熱大于散熱，體溫升高引起發熱。

2．非致熱源性發熱 常見于體溫調節中樞直接受損或存在引起產熱過多或散熱減少的疾病，產熱大于散熱導致發熱。

四、臨床表現

（一）發熱的分度

以口腔溫度為標準，發熱按高低分為4種：①低熱：37.3～38℃。②中等度熱：38.1～39℃。③高熱：39.1～41℃。④超高熱：41℃以上。

（二）發熱的臨床過程及特點

發熱的臨床過程一般經過3個階段。

1．體溫上升期 該期特點為產熱大于散熱，體溫升高。臨床表現為皮膚蒼白、無汗、畏寒或寒戰等，繼而體溫上升。體溫上升有兩種方式。①驟升型：體溫在幾小時內達39～40℃或以上，見于瘧疾、大葉性肺炎、敗血癥等。②緩升型：體溫逐漸上升在數日內達到高峰，見于傷寒、結核病等。

2．高熱期 該期特點為產熱和散熱在較高水平保持相對平衡，體溫維持在較高狀態。臨床表現為顏面潮紅、皮膚灼熱、呼吸深快，開始出汗并逐漸增多。此期持續數小時、數天或數周，因病因不同而異。

3．體溫下降期 該期特點為散熱大于產熱，體溫降至正常。臨床表現為多汗、皮膚潮濕。體溫下降有兩種方式。①驟降：體溫于數小時內迅速降至正常，見于瘧疾、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎等。②漸降：體溫在數天內逐漸降至正常，見于傷寒、風濕熱等。

（三）熱型及臨床意義

熱型是按發熱時繪制在體溫單上的體溫曲線波動的特點所分的類型。臨床常見的熱型有以下幾種。

1．稽留熱 體溫維持在39～40℃以上的高水平，達數日或數周，24小時內波動范圍不超過1℃。常見于傷寒、大葉性肺炎等（圖3-1-1）。

2．弛張熱 體溫常在39℃以上，但波動幅度大，24小時內波動范圍超過2℃，最低體溫仍高于正常水平。常見于敗血癥、風濕熱、嚴重化膿性感染等（圖3-1-2）。

3．間歇熱 體溫驟升至高峰后持續數小時，又迅速降至正常水平持續一至數日，如此高熱期與無熱期交替反復出現。常見于瘧疾、急性腎盂腎炎等（圖3-1-3）。

4．回歸熱 體溫驟升至39℃或以上，持續數日后又驟降至正常水平，如此高熱期與無熱期各持續數日后規律性交替出現。常見于回歸熱、霍奇金病等（圖3-1-4）。

5．波狀熱 體溫漸升至39℃或以上，數日后漸降至正常水平，持續數日后又逐漸上升，如此反復出現。常見于布魯桿菌病（圖3-1-5）。

6．不規則熱 發熱的體溫曲線波動無一定規律。常見于結核病、風濕熱、支氣管肺炎、癌性發熱等（圖3-1-6）。

五、護理評估要點

1．起病的時間 緩急、發熱的程度、熱型。

2．發熱過程中的癥狀表現。

3．伴隨的癥狀 有無咳嗽、咳痰、胸痛；惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛等。

4．身體反應 有無食欲下降、口腔黏膜改變及脫水的癥狀，病人的體重、睡眠及精神狀態的改變等。

5．診斷、治療及護理經過 是否用藥及劑量，有無降溫及方法、療效等。

6．誘因 有無受涼、疲勞，有無傳染病接觸史、手術史、流產史、分娩史、服藥史等。

六、相關護理診斷

1．體溫過高 與病原體感染有關；與體溫調節中樞功能失常有關。

2．體液不足 與液體量攝入不足有關；與體溫下降期出汗過多有關。

3．營養失調 低于機體需要量：與長期發熱代謝率增高及營養攝入不足有關。

4．口腔黏膜改變 與發熱所致口腔黏膜干燥有關。

5．潛在并發癥 驚厥、意識障礙。

小結

發熱是各種原因引起體溫調節中樞功能紊亂，致產熱過多，散熱減少，體溫升高超過正常范圍；發熱的病因中多為感染性發熱；根據體溫升高程度的不同，可分為低熱、中等程度發熱、高熱和超高熱。發熱的臨床經過主要表現為三期：體溫上升期、高熱持續期和體溫下降期。許多發熱性疾病有比較特殊的熱型，臨床常見的熱型有稽留熱、弛張熱、間歇熱、波狀熱、不規則熱等；護理評估中注意發熱的熱度、熱期、熱型及起病緩急，發熱對人體功能性健康型態的影響及診療護理經過；相關護理診斷有體溫過高、體液不足及營養失調等。