工作任務五 發紺病人的評估

【學習目標】

1．熟悉發紺的病因及臨床表現，知道發紺的發生機制及伴隨癥狀。

2．能根據發紺的評估要點對患者進行評估，并判斷病情。

3．護理活動中認真、細致、努力為病人解除痛苦，減輕壓力

【預習案例】

案例3-5：患兒，男，出生8小時，無誘因出現四肢及軀干皮膚發紺，口腔黏膜青紫，經保暖發紺無減輕。體檢，一般情況尚好，聽診心前區可聞及雜音。經檢查診斷為室間隔缺損。

試分析：

1．該患兒的主要癥狀是什么？

2．引起患兒發紺的主要原因有哪些？

3．該患兒的相關護理診斷有哪些？

發紺是指血液中還原血紅蛋白增多，或出現異常血紅蛋白衍生物時，使皮膚、黏膜呈青紫色的現象。在皮膚較薄、色素較少及毛細血管豐富的末梢部位，發紺表現較為明顯，易于觀察，如口唇、鼻尖、頰部、指（趾）、甲床等。

一、發生機制

發紺是由于血液中還原血紅蛋白的絕對量增加所致。任何原因所致血液中血紅蛋白氧合不全，毛細血管內還原血紅蛋白的絕對含量超過50g/L，皮膚黏膜均可出現發紺。但臨床所見發紺，有時不一定能確切反映動脈血氧下降情況，如嚴重貧血病人，即使血紅蛋白都處于還原狀態，也不足以引起發紺。此外，血液中高鐵血紅蛋白達30g/L，或硫化血紅蛋白達5g/L，也可引起發紺，但臨床較少見。

二、病因與臨床表現

根據不同病因，發紺的臨床表現也不同，現分述如下。

（一）血液中還原血紅蛋白增加

1．中心性發紺 是由于心、肺疾病導致動脈血氧飽和度降低而引起的發紺。表現為：全身性發紺，除四肢和面頰外，也可涉及舌、口腔黏膜及軀干皮膚，發紺部位皮膚溫暖。嚴重者常伴呼吸困難。

（1）肺性發紺：見于各種嚴重的呼吸系統疾病，如肺炎、阻塞性肺氣腫、肺間質纖維化、肺水腫、肺淤血、急性呼吸窘迫綜合征等。由于呼吸系統疾病導致呼吸功能衰竭，使肺泡通氣、換氣功能及彌散功能障礙，血液氧氣不足，血中還原血紅蛋白增多所引起。

（2）心性發紺：見于法洛（Fallot）四聯癥等發紺型先天性心臟病。由于異常通道分流，部分靜脈血未經肺內氧合即進入體循環動脈血中，使還原血紅蛋白增多，若分流量超過心排出量的1/3時，即可引起發紺。

2．周圍性發紺 由于周圍循環血流障礙所致。表現為：發紺常出現在肢體的末端與下垂部位，如肢端、耳垂、鼻尖等；發紺部位皮膚冰冷，給予按摩或加溫后，使皮膚溫暖，發紺可減輕或消退。

（1）淤血性周圍性發紺：見于右心衰竭、大量心包積液、縮窄性心包炎、血栓性靜脈炎、下肢靜脈曲張等。由于體循環淤血、周圍血流緩慢，氧在組織中消耗過多，使還原血紅蛋白增多所致。

（2）缺血性周圍性發紺：見于嚴重休克、血栓閉塞性脈管炎、雷諾病等。由于心排血量銳減，周圍血管收縮，有效循環血量不足，組織缺血、缺氧所致。

3．混合性發紺 中心性發紺與周圍性發紺并存，見于心力衰竭等。由于肺淤血致肺內氧氣不足，以及周圍循環血流緩慢，血液在周圍毛細血管內耗氧過多所引起。

（二）血液中存在異常血紅蛋白衍生物

由于血紅蛋白結構異常，使部分血紅蛋白喪失攜氧能力所致。即使有明顯發紺，也不伴有呼吸困難。

1．高鐵血紅蛋白血癥 由于服用某些藥物或化學制劑，如亞硝酸鹽、硝基苯及苯胺、磺胺類等中毒，造成血紅蛋白分子的二價鐵被三價鐵所取代，致使失去與氧結合的能力，使血中高鐵血紅蛋白增高，即可出現發紺。表現為：發紺出現急驟，病情危重，抽出的靜脈血呈深棕色，暴露于空氣中也不能轉變為鮮紅色；氧療不能改善發紺，如靜脈注射亞甲藍溶液或大劑量維生素C，可使青紫消退。

2．硫化血紅蛋白血癥 在高鐵血紅蛋白血癥的基礎上，病人同時有便秘或服用硫化物藥物者，可在腸內形成大量硫化氫，與血紅蛋白作用，生成硫化血紅蛋白血癥。硫化血紅蛋白一旦形成，不論在體內或體外，均不能恢復為正常血紅蛋白。表現為：病人血液呈藍褐色，發紺持續時間長，可達數月或更長時間，分光鏡檢查可證實硫化血紅蛋白的存在。

三、護理評估要點

1．發紺的特點 評估發紺出現的時間、急緩、部位、皮膚的溫度、按摩或加溫后發紺是否消失等，以區分中心性發紺、周圍性發紺。

2．發紺的嚴重程度 發紺的嚴重程度取決于動脈血氧飽和度及動脈血氧分壓，也受毛細血管狀態、皮膚厚度及皮膚著色情況的影響。如受熱或二氧化碳含量增加，毛細血管擴張，發紺明顯；休克時，血管收縮，發紺表現較輕，容易被忽視。皮膚較薄、色素較少的部位，發紺容易顯露；皮膚較厚，有色素沉著時，容易誤診。

3．伴隨癥狀 有無呼吸困難、意識障礙、咳嗽、咳痰、胸痛、氣促、頭暈、頭痛、杵狀指、蹲踞等。

4．心理反應 有無緊張不安、焦慮、恐懼等心理反應及嚴重程度。

5．診斷、治療及護理經過 是否使用藥物及劑量，是否使用氧療及方法、濃度、流量、療效等。

6．與發紺有關的疾病病史與誘發因素。

四、常用護理診斷

1．活動無耐力 與心肺功能不全致血氧飽和度降低有關。

2．氣體交換受損 與心肺功能不全所致肺淤血有關。

3．低效性呼吸型態 與呼吸系統疾病所致肺泡通氣、換氣、彌散功能障礙有關。

4．焦慮 與缺氧所致呼吸困難有關。

小結

發紺是指血液中還原血紅蛋白增多，或出現異常血紅蛋白衍生物時，使皮膚、黏膜呈青紫色的現象。發紺主要為缺氧的表現，但缺氧并非一定都導致發紺。依發病機制，發紺主要為血液中還原血紅蛋白增高及異常血紅蛋白衍化物增多所致。臨床上以前者多見，根據病因又可分為中心性發紺、周圍性發紺和混合性發紺。