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第33章

  • 醫宗金鑒
  • 佚名
  • 4966字
  • 2015-12-25 16:25:33

張璐曰:躁不得臥,腎中陽氣越絕之象也。大抵下利而手足厥冷者,皆為危候,以四肢為諸陽之本故也。加以發熱躁不得臥,不但虛陽發露,而真陰亦已消盡無余矣,安得不死乎?嘔而脈弱,小便復利,身有微熱,見厥者,難治,四逆湯主之。

【注】厥陰嘔而脈弱,大便多利,今小便復利,雖身有微熱,而又見厥冷,是邪既上逆,而下焦虛寒不固,為陰進陽退之象,故為難治。以四逆湯主之者,急壯其陽也,陽回則可望生矣。

【集注】方有執曰:脈弱雖似邪衰,而小便復利,則是里屬虛寒也。故曰:見厥者難治。以身之有微熱,故雖厥猶可以四逆湯救其陽,使之復也。

程知曰:言嘔而厥者,宜溫其下也。嘔者,邪氣上逆也。脈弱小便利,虛寒見于下也。身有微熱,當為陽邪在表,然見厥逆,則為陰盛于里,而微陽有不能自存之憂也。

汪琥曰:按諸條厥利證,皆大便利。此條以嘔為主病,獨小便利而見厥,前后不能關鎖,用四逆湯以附子散寒,下逆氣,助命門之火,上以除嘔,下以止小便,外以回厥逆也。

干嘔吐涎沫,頭痛者,吳茱萸湯主之。

【注】太陰有吐食而無嘔也;少陰有欲吐不吐,咳而嘔也;厥陰之厥而嘔,嘔而吐蛔也。今干嘔者,有聲無物之謂也;吐涎沫者,清涎冷沫隨嘔而出也,此由厥陰之寒,上干于胃也。三陽有頭痛,必兼身熱,至于太陰、少陰二經,皆無頭痛,惟厥陰與督脈會于巔,故有頭痛而無身熱也。此少陽不解,傳入厥陰,陰邪上逆,故嘔而頭痛也。以吳茱萸湯主之,從厥陰本治也。

【集注】程知曰:此言嘔而頭痛者,宜溫中而降逆也。

張錫駒曰:嘔者,有聲有物者也;吐者,吐出其物也。故有干嘔,而無干吐,今干嘔吐涎沫者,涎沫隨嘔而吐出也。

嘔家有癰膿者,不可治嘔,膿盡自愈。

【注】心煩而嘔者,內熱之嘔也;渴而飲水嘔者,停水之嘔也。今嘔而有膿者,此必內有癰膿,故曰不可治,但俟嘔膿盡自愈也。蓋癰膿腐穢欲去而嘔,故不當治,若治其嘔,反逆其機,熱邪內壅,阻其出路,使無所泄,必致他變,故不可治嘔,膿盡則熱隨膿去,而嘔自止矣。

【集注】汪琥曰:肺胃成癰,由風寒蘊于經絡,邪郁于肺,或入胃府,變而為熱,熱甚則氣瘀血積而為癰。癰者,壅也,言熱毒壅聚而成膿也。

鄭重光曰:邪熱上逆 ,結為內癰,肺胃之癰是也。

厥陰中風,脈微浮,為欲愈,不浮為未愈。

【注】厥陰中風,該傷寒而言也。脈微,厥陰脈也。浮,表陽脈也。厥陰之病,既得陽浮之脈,是其邪已還于表,故為欲愈也。不浮則沉,沉,里陰脈也。是其邪仍在于里,故為未愈也。

【集注】成無己曰:脈浮,為邪氣還表作汗之兆,故云:欲愈。不浮則邪氣深入,正多變證,故云:未愈。

方有執曰:風脈當浮,以厥陰本微緩不浮,故微浮則邪見還表,為欲愈也。

厥陰病,欲解時,從丑至卯上。

【注】丑、寅、卯三時,厥陰風木乘王之時也。正氣得其王,則邪自退,故病解。

【集注】方有執曰:厥陰之解,自寅卯而終;少陽之解,自寅卯而始。蓋寅為陽初動,陰尚強,卯為天地辟,陰陽分,所以二經同旺,其病之解,由此而終始也。

音切撞宅江切 漬疾智切 蒂音帝 食與飼同 索當作素 癮于容切 痹音畀 清與圊同圊七情切 晬祖對切

辨合病并病脈證并治篇

傷寒有六經之證,有六經之脈,證脈井然不雜,則可直指為某經之病。若兩經、三經,陰陽混淆,不可以一經名者;或一經未罷又傳一經,二經、三經同病,不歸并一經者,則名曰合病。或二經、三經同病,其后歸并一經自病者,則名曰并病。論中所著合病、并病,雖單舉陽經,未及陰經,然陽經既有合病、并病,則陰經亦必有之可知矣。如太陽病脈反沉,少陰病反發熱,是少陰、太陽合病也;陽明病脈遲,太陰病大實痛,是太陰、陽明合病也;少陽病脈細而厥,厥陰病嘔而發熱,是厥陰、少陽合病也。是雖無合病之名,而確有合病之實。且三陽皆有發熱證,三陰皆有下利證,如發熱而下利,是陰陽合病也,陰陽合病,若陽盛者屬陽經,則下利為實熱,即論中所謂太陽、陽明,陽明、少陽,太陽、少陽,合病者是也。陰盛者屬陰經,則下利為虛寒,即論中所謂少陰下利反發熱不死,少陰下利清谷,里寒外熱,不惡寒而面赤者是也。蓋陽與陽合,不合于陰,為三陽合病,則不下利而自汗出,乃白虎湯證也;陰與陰合,不合于陽,為三陰合病,則不發熱而吐利厥逆,乃四逆湯證也。誠以人之藏府互根,陰陽相合,三陽既有合并之病,則三陰亦有合并之病,不待言矣。

太陽與陽明合病者,必自下利,葛根湯主之。太陽與陽明合病,不下利,但嘔者,葛根加半夏湯主之。

【注】一經未罷,又傳一經、二經、三經同病,而不歸并一經者,謂之合病。太陽與陽明合病者,謂太陽之發熱,惡寒無汗,與陽明之煩熱不得眠等證,同時均病。表里之氣,升降失常,故不下利,則上嘔也。治法只須先解太陽之表,表解而陽明之里自和矣。

若利則宜葛根湯表而升之,利自可止;嘔則加半夏,表而降之,嘔自可除也。

【集注】成無己曰:邪氣外盛,陽不主里,則里氣不和。里氣下而不上者,但利而不嘔;里氣上逆而不下者,但嘔而不利,故以葛根湯以散表邪,加半夏以下逆氣也。

葛根湯方

葛根四兩 麻黃(去節)三兩 桂枝二兩 芍藥二兩 甘草(炙)二兩 生姜(切)三兩大棗(擘)十二枚右七味,囗咀,以水一斗,先煮麻黃葛根,減二升,去沫,內諸藥,煮取三升,溫服一升,覆取微似汗,不須啜粥,余如桂枝法,將息及禁忌。

葛根加半夏湯方

于葛根湯內,加半夏半升,余根據葛根湯法。

【方解】是方即桂枝湯加麻黃、葛根也。麻黃佐桂枝,發太陽榮衛之汗;葛根君桂枝,解陽明肌表之邪。不曰桂枝湯加麻黃、葛根,而以葛根命名者,其意重在陽明,以嘔利多屬陽明也。二陽表急,非溫服,覆而取汗,其表未易解也。或嘔,或利,里已失和,雖啜粥而胃亦不能輸精于皮毛,故不須啜粥也。

【集解】柯琴曰:李杲定為陽明經藥,潔古云:未入陽明者,不可便服,豈二子未讀仲景書耶?要之葛根、桂枝,俱是解肌和里之劑,故有汗、無汗,下利、不下利,俱可用,與麻黃之專于發表者不同也。

汪琥曰:『外臺方議』問曰:經云下利不可發汗,發汗則脹滿,今此下利又發汗者何也?答曰:少陰病下利清谷者,為里虛,若更發汗,則脾虛而脹。今太陽病未罷,或有頭痛、惡風寒等證,尚在于表,其脈尚帶浮,便傳入陽明而有口渴、身熱等證,又自下利,必須此方發散太陽之表,以中有葛根能除陽明之邪也。故諸證但發熱,兼有里而脈浮者,此方最善。

太陽與陽明合病,喘而胸滿者,不可下,宜麻黃湯。

【注】太陽陽明合病,不利不嘔者,是里氣實不受邪也。若喘而胸滿,是表邪盛,氣壅于胸肺間也。邪在高分之表,非結胸也,故不可下,以麻黃湯發表通肺,喘滿自愈矣。

【集注】喻昌曰:兩經合病,當用兩經之藥,何得專用麻黃湯耶?蓋太陽、陽明兩邪相合,邪攻其胃,不嘔則利,故用葛根湯·今邪攻其肺,所以喘而胸滿,麻黃杏仁者,肺氣喘逆之專藥也。

魏荔彤曰:二經合病,獨見證于胸肺之間,喘而作滿,此正二經之表邪為患,不可誤認胸膈屬里,妄施攻下,如大、小陷胸之類也。

太陽與少陽合病,自下利者,與黃芩湯,若嘔者,黃芩加半夏生姜湯主之。

【注】太陽與少陽合病,謂太陽發熱、惡寒,與少陽寒熱往來等證并見也。若表邪盛,肢節煩疼,則宜與柴胡桂枝湯,兩解其表矣。今里熱盛而自下利,則當與黃芩湯清之,以和其里也。若嘔者,更加半夏、生姜,是清和之中兼降法也。

【集注】程知曰:言太陽、少陽合病下利,宜用和法也。曰太陽則尚有表證也。然已見下利,則入里之熱已明,故不解外而清內。成無己云:太陽、陽明合病,下利為在表,當與葛根湯;陽明、少陽合病,下利為在里,可與承氣湯。此太陽、少陽合病,下利為在半表半里,非汗下所宜,故與黃芩芍藥以和解之。嘔者,邪上逆也。故加半夏、生姜以散逆氣。

汪琥曰:太、少合病而至下利,則在表之寒邪,悉入而為里熱矣。里熱不實,故與黃芩湯以清里熱,使里熱清而在表之邪自和矣。所以此條病,不但太陽桂枝在所當禁,并少陽柴胡亦不須用也。

黃芩湯方

黃芩三兩 甘草(炙)二兩 芍藥二兩 大棗(擘)十二枚右四味,以水一斗,煮取三升,去滓,溫服一升,日再服,夜一服。

黃芩加半夏生姜湯方

于黃芩湯方內,加半夏半升,生姜三兩,余根據黃芩湯法【方解】里熱不和,故自下利,用黃芩清熱,甘草和中,得芍藥、大棗其功倍焉,熱清里和,而利可止。

【集解】柯琴云:因熱不在半表,故不用柴胡,熱已入半里,故主黃芩加芍藥也。非微弱胃虛,不須人參,若兼嘔者,仍加半夏、生姜可也。

陽明、少陽合病,必下利,其脈不負者為順也。負者失也,互相囗賊,名為負也。脈滑而數者,有宿食也,當下之,宜大承氣湯。

【注】陽明屬土,少陽屬木,二經偏里,故合病必下利也。陽明脈大,少陽脈弦,脈得大弦,是為本脈,宜黃芩湯清熱和土,兼瀉木邪,利自止矣。若脈單大不弦,則為土不受邪,其病易愈,名為順也;單弦不大,則為木來克土,其病難治,名為負也。今脈不大,弦而滑數,則知非木土為害,乃宿食為病之熱利也,故不用黃芩湯,而以大承氣湯下之也。太陽、陽明合病下利,表證居多,故以葛根湯發之;陽明、少陽合病下利,里證居多,故以大承氣湯攻之;太陽、少陽合病下利,半表半里居多,故以黃芩湯和之。若非合病,則桂枝湯、麻黃湯,分主太陽之表,五芩散、抵當湯分主太陽之里;葛根湯主陽明之表,三承氣湯主陽明之里;小柴胡湯主少陽之表,大柴胡湯主少陽之里,是各有專司也。

【集注】張兼善曰:凡合病皆下利,各從外證以別焉。夫太陽病,頭項痛,腰脊強;陽明病,目痛鼻干,不得臥;少陽病,胸囗痛,耳聾,凡遇兩經病證,齊見而下利者,曰合病也。然兩經但各見一、二證便是,不必悉具。

林瀾曰:此節是三證在內,大承氣只治得脈滑而數有宿食之證,非并治上兩證也。其脈不負者,雖下利而脈未至純弦也,不言治法。陶華謂:嘗以小柴胡,加葛根白芍治之,取效如拾芥是也。負者,脈純弦也。土敗但見鬼賊之脈,不必治矣。蓋雖同是陽明之合病,而有入經在府之殊,安可以在經之際,概歸之承氣乎?三陽合病,脈浮大上,關上,但欲眠睡,目合則汗。

【按】浮大上之「上」字,當是「弦」字,始合論中三陽合病之脈。若是「上」字,則經論中從無兩寸脈,主三陽病之理。

【注】脈浮大弦,三陽合病之脈也。浮大弦皆見于關上,知三陽之熱邪,皆聚于陽明也。熱聚陽明,則當煩不得眠,今但欲眠睡,是熱盛神昏之昏睡也,昏睡自然目合,熱蒸則汗自出也。若施治得宜,使邪還于表而解,否則未可卜也,宜以柴胡、桂枝、白虎三湯,酌其所當,合而用之可也。

【集注】方有執曰:太陽脈浮,陽明脈大,關上乃少陽之部位,故曰:三陽合病。

魏荔彤曰:診其脈浮為太陽,大為陽明,其長上于關上,則弦可知矣。弦又為少陽,是三陽之經同受邪,所以三陽之脈同見病。如此再諦之于證,但欲眠睡非少陰也,乃陽盛神昏之睡也。及目合則汗出,是陽勝爭于陰中之汗出也。

三陽合病,腹滿身重,難以轉側,口不仁,面垢,囗語,遺尿,發汗則囗語,下之則額上生汗,手足逆冷,若自汗出者 ,白虎湯主之。

【注】此承上條復詳其證,以明其治也。三陽合病者,太陽、陽明、少陽合而為病也。必太陽之頭痛、發熱,陽明之惡熱、不眠,少陽之耳聾、寒熱等證皆具也。太陽主背,陽明主腹,少陽主側,今一身盡為三陽熱邪所困,故身重難以轉側也。胃之竅出于口,熱邪上攻,故口不仁也。陽明主面,熱邪蒸越,故面垢也。熱結于里則腹滿;熱盛于胃,故囗語也。熱迫膀胱則遺尿;熱蒸肌腠,故自汗也。證雖屬于三陽,而熱皆聚胃中,故當從陽明熱證主治也。若從太陽之表發汗,則津液愈竭,而胃熱愈深,必更增囗語;若從陽明之里下之,則陰益傷而陽無根據則散,故額汗肢冷也。要當審其未經汗下,而身熱自汗出者,始為陽明的證,宜主以白虎湯,大清胃熱,急救津液,以存其陰可也。

【集注】江琥曰:或問白虎湯何以能解三陽之熱?答云:病至自汗出,則太、少之邪總歸陽明矣,安得不從陽明而專治之耶?鄭重光曰:三陽合病,表里俱傷也。發汗偏攻太陽,則邪并于陽明而囗語益甚。攻下偏治陽明,則額上生汗,汗出不流,手足厥冷,必成亡陽之證。然則既不宜于汗下,惟有白虎一湯,兩解陽明表里之熱。若無自汗,表猶未解,尚不可用此條,當與暍證參治也。

二陽并病,太陽初得病時,發其汗,汗先出不徹,因轉屬陽明,續自微汗出、不惡寒。若太陽證不罷者,不可下,下之為逆,如此可小發汗。設面色緣緣正赤者,陽氣怫郁在表,當解之、熏之。若發汗不徹,不足言,陽氣怫郁不得越,當汗不汗,其人躁煩,不知痛處,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短氣,但坐,以汗出不徹故也,更發汗則愈。何以知汗出不徹,以脈澀故知也。

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