林瀾曰：既微熱時作，喘冒不能臥，則有燥屎已得。自宜下逐里實為急，安可復以小便利、屎定囗，始可攻之常法拘哉！汪琥曰：此條病未經下而有燥屎，乃醫人不易識之證。成無已云：小便利則大便囗，此有燥屎乃理之常。今病人小便不利，大便乍難乍易，何以知其有燥屎耶？蓋大實、大滿之證，則前、后便皆不通。大便為燥屎壅塞，其未堅結者，或有時而并出，故乍易；其極堅結者，終著于大腸之中，故乍難。燥屎結積于下，濁氣攻沖于上，以故時有微熱；微熱者，熱伏于內不得發泄也。后條辨云：濁氣乘于心肺，故既冒且喘也，不得臥者，胃有燥屎所擾，即胃不和則臥不安也。凡此者，皆是有燥屎之征，故云：宜大承氣湯。

病人不大便五、六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。

【注】病人不大便五、六日，繞臍痛者，是腸胃中燥屎結無去路，故繞臍痛也。煩躁發作有時者，是燥屎穢熱上攻則煩躁，不攻則不煩躁，故發作有時也。不須以小承氣湯試之，直以大承氣湯下其燥屎，大便利自可愈也。

【集注】方有執曰：病人，謂凡有病之人，而證犯如此者，則皆當如此治之。此示人辨凡百胃實之大旨也。

程應旄曰：攻法，必待有燥屎，方不為誤攻。所以驗燥屎之法，不可不備，無恃轉失氣之一端也。病人雖不大便五、六日，屎之燥與不燥未可知也。但繞臍痛，則知腸胃干，屎無去路，滯澀在一處而作痛；煩躁發作有時者，因屎氣攻動，則煩躁發作；又有時伏而不動，亦不煩躁，而有繞臍痛者，斷其不大盒飯無差矣，何大承氣湯之不可攻耶！大下后，六、七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也，所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。

【注】此承上條以明其治也。下之未盡，仍當下之。乃大下之后，六、七日后不大便，煩亦不解，腹仍滿痛者，此有燥屎下之未盡也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯復下之自愈也。

【集注】程知曰：大下之后，宜乎病解矣，乃復六、七日不大便，煩不解而腹滿痛，此必有燥屎未盡而然。蓋宿食因熱復為之結囗也。

陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊囗，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。

【注】陽明經病下之，身熱未除，手足溫，不結胸者，是所陷之邪淺也。心中懊囗，饑不能食，但頭汗出者，是陽邪蒸郁于胸膈間也。故宜梔子豉湯涌其熱也。

【集注】程知曰：其外有熱者，經邪未解也；手足溫者，熱入未深也。

程應旄曰：懊囗擾胃，故饑不能食。熱郁氣蒸，故但頭汗出。

魏荔彤曰：表邪未全入里，乃即以為胃實而遽下之，則其外仍有熱，究不能隨下藥而蕩滌也。于是雖熱而不潮，手足雖溫而無濈然之汗出，則是在表者，仍在表而下之，徒傷其里耳！即不至于全在太陽者，誤下成結胸，而心下懊囗，饑不能食，但頭汗出，其陽明蒸蒸之熱，為陰寒之藥所郁，俱凝塞于胸膈之上，其證已昭然矣。但病仍帶表，既不可再下，且已入里，又不可復發汗，惟有主以梔子豉湯，仍從太陽治也。

傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。

【注】傷寒三陽多有嘔證，以其風寒之表未除，胸中陽氣為寒所郁，故皆不可攻下也。其干嘔而惡寒發熱者，屬太陽也。喜嘔而寒熱往來者，屬少陽也。今雖祗有惡寒、不惡寒、大便囗之陽明證，而嘔多亦不可攻之，其氣逆在上而未斂，為實也。

【集注】沈明宗曰：惡寒發熱之嘔屬太陽，寒熱往來之嘔屬少陽，但惡熱不惡寒之嘔屬陽明。

然嘔多則氣已上逆，邪氣偏侵上脘，或帶少陽，故雖有陽明證，慎不可攻也。

陽明中風，口苦咽干，腹滿微喘，發熱惡寒，脈浮而緊，若下之，則腹滿小便難也。

【注】陽明，謂陽明里證。中風，謂太陽表證也。口苦咽干，少陽熱證也。腹滿，陽明熱證也。微喘，發熱惡寒，太陽傷寒證也。脈浮而緊，傷寒脈也。此為風寒兼傷表里同病之證，當審表里施治：太陽、陽明病多，則以桂枝加大黃湯兩解之。少陽、陽明病多，則以大柴胡湯和而下之。若惟從里治，而遽以腹滿一證，為熱入陽明而下之，則表邪乘虛復陷，故腹更滿也；里熱愈竭其液，故小便難也。

【集注】程知曰：此言陽明兼有太陽、少陽表邪，即不可攻也。陽明中風，熱邪也，腹滿而喘，熱入里矣。然喘而微，則未全入里也。發熱惡寒，脈浮而緊，皆太陽未除之證，口苦咽干，為有少陽之半表半里，若誤下之，則表邪乘虛內陷，而腹益滿矣。兼以重亡津液，故小便難也。

程應旄曰：此條與太陽大青龍證同。太陽以風寒持其榮衛，故有煩躁證而無腹滿證；此以風寒持住陽明，故有腹滿證而無煩躁證。然口苦、咽干，實與煩躁同其機兆也。

陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒反惡熱，身重。若發汗則躁，心憒憒反囗語。若加溫針，必怵惕煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊囗，舌上胎者，梔子豉湯主之。若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。若脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯復利其小便故也。

【注】此承前條互發其義，以明其治也。前條表證居多，戒不可誤下；此條表里混淆，脈證錯雜，不但不可誤下，亦不可誤汗也。若以脈浮而緊，誤發其汗，則奪液傷陰。或加燒針，必益助陽邪，故囗語煩躁，怵惕憒亂不眠也。或以證之腹滿，惡熱，而誤下之，則胃中空虛，客氣邪熱，擾動胸膈，心中懊囗，舌上生胎，是皆誤下之過，宜以梔子豉湯一涌而可安也。若脈浮不緊，證無懊囗，惟發熱，渴欲飲水，口干舌燥者，為太陽表邪已衰，陽明燥熱正甚，宜白虎加人參湯，滋液以生津。若發熱渴欲飲水，小便不利者，是陽明飲熱并盛，宜豬苓湯利水以滋干。然陽明病，法當多汗，因汗出多，致小便少而渴者，不可與豬苓湯。蓋以汗多胃燥，無水不能下行，乃水涸之小便少，非水蓄之小便不利也，恐豬苓湯更利其小便，則益竭津液而助燥矣。

【按】太陽病，煩熱無汗而渴，小便利者，大青龍湯證也；小便不利者，小青龍湯去半夏加花粉、茯苓證也。太陽病，煩熱有汗而渴，小便利者，桂枝合白虎湯證也；小便不利者，五芩散證。陽明病，煩熱無汗而渴，小便利者，宜葛根湯加石膏主之；小便不利者，以五芩散加石膏、寒水石、滑石主之。陽明病，煩熱有汗而渴，小便利者，宜白虎湯；小便不利者，以豬苓湯。少陽病寒熱無汗而渴，小便利者，當以小柴胡湯去半夏加花粉；小便不利者，當以小柴胡湯加茯苓。太陰無渴。少陰陽邪，煩嘔小便赤而渴者，以豬苓湯；少陰陰邪下利，小便白而渴者，以真武湯。厥陰陽邪消渴者，白虎加人參湯；厥陰陰邪，轉屬陽明，渴欲飲水者，少少與之則愈。證既不同，法亦各異，當詳審而明辨之。

【集注】喻昌曰：發熱以上與前條同，而汗出，不惡寒，反惡熱，身重，四者皆陽明之見證，所以汗、下、燒針俱不可用。舌上胎，則膈熱甚，故涌以梔子鼓而微去其膈熱，斯治太陽而無礙陽明矣。若前證更加口干舌燥，則宜用白虎湯以解熱生津；更加小便不利，則宜以豬苓湯，以導熱滋干也。其汗多而渴，不可與豬苓湯者，以熱邪傳入陽明，必先耗其津液；加以汗多復奪之于外，又利小便更奪之于下，則津液有立亡之患，故示戒也。

程應旄曰：熱在上焦，故用梔子豉湯；熱在中焦，故用白虎加人參湯；熱在下焦，故用豬苓湯。

豬苓湯方

豬苓（去皮） 茯苓 阿膠 澤瀉 滑石（碎）各一兩右五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，內阿膠烊消，溫服七合，日三服。

【集解】趙羽皇曰：仲景制豬苓一湯，以行陽明、少陰二經水熱。然其旨全在益陰，不專利水。蓋傷寒表虛，最忌亡陽，而里虛又患亡陰。亡陰者，亡腎中之陰，與胃家之津液也。故陰虛之人，不但大便不可輕動，即小水亦忌下通，倘陰虛過于滲利，則津液反致耗竭。方中阿膠質膏，養陰而滋燥；滑石性滑，去熱而利水；佐以二苓之滲瀉，既疏濁熱而不留其壅瘀，亦潤真陰而不苦其枯燥，是利水而不傷陰之善劑也。故利水之法，于太陽用五芩者，以太陽職司寒水，故加桂以溫之，是暖腎以行水也；于陽明、少陰用豬苓者，以二經兩關津液，特用阿膠、滑石以潤之，是滋養無形以行有形也。利水雖同，寒溫迥別，惟明者知之。

脈浮而大，心下反囗，有熱，屬藏者攻之，不令發汗；屬府者不令溲數。溲數則大便囗，汗多則熱愈，汗少則便難，脈遲尚未可攻。

【注】屬藏，謂屬里也；屬府，謂屬表也。溲，謂小便也。脈浮而大，太陽、陽明脈也。浮屬表，大屬里，今太陽脈浮之表未解，而心下反囗，陽明之里又急，權乎汗、下可也。設里有熱實，攻之無疑，不須先汗以解外也。如無熱實，而有脈浮之表，不但不令攻之，即小便不利，亦不令利小便，仍當解外也。蓋恐溲數汗多，亡其津液，致大便囗，則熱愈實也。若汗少脈遲，即有便囗，里尚未實，亦未可攻也。

【集注】王肯堂曰：論言脈浮大，反發汗反下之為逆。此以心下囗有熱，知傳邪入里，故舍脈而從證也。大便則許攻之，小便則不許利何也？曰：攻大便則內熱除，利小便則津液傷也。

林瀾曰：心下囗與腹囗滿不同。腹囗邪已結聚成實，此但在心下，自與非下不可者異矣。腑與臟對舉而言，見一為入里，一猶屬表之義也。

陽明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難，此欲作谷疸。雖下之，腹滿如故，所以然者，脈遲故也。

【注】陽明病不更衣，已食如饑，食輒腹滿脈數者，則為胃熱，可下證也。今脈遲，遲為中寒，中寒不能化谷，所以雖饑欲食，食難用飽，飽則煩悶，是健運失度也。清者阻于上升，故頭眩；濁者阻于下降，故小便難。食郁濕瘀，此欲作谷疸之征，非陽明熱濕，腹滿發黃者比。雖下之腹滿暫減，頃復如故，所以然者，脈遲中寒故也。

【集注】方有執曰：遲為寒不化谷，故食難用飽。濕郁而蒸，氣逆而不下行，故微煩頭眩。小便難也，疸黃病也。谷疸，水谷之濕蒸發而身黃也。

張璐曰：下之腹滿如故，蓋腹滿已是邪陷，脈遲則胃不實，徒下其糟粕，病既不除，而反害之耳！夫陽明證本當下，陽明而至腹痛，尤當急下。獨此一證下之，腹滿必如故者，緣脈遲則胃氣空虛，津液不充，其滿不過虛熱內壅，非結熱當下之比也。可見脈遲胃虛，不但下之無益，即發汗利小便之法，亦不可用，惟當用和法，如甘草干姜湯，先溫其中，然后少與調胃微和胃氣可也。

程應旄曰：熱畜成黃之腹滿，下之可去。此則谷氣不得宣泄，屬胃氣虛寒使然，下之益虛其虛矣。故腹滿如故。

陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初囗后溏，所以然者，以胃中冷，水谷不別故也。

【注】陽明病內熱，則不大便，能食，小便利，手足濈然汗出，是可下之證也。今中寒不能食，小便不利，雖手足濈然汗出，不可下也，此為中寒欲作固瘕。何以知之？以大便必初囗而后溏也。所以然者，胃中虛冷，水谷不分，故小便不利而大便必溏也。

【按】不能食與上條食難用飽，同一不能腐熟水谷也。小便不利與上條小便難，同一不能下輸膀胱也。惟手足濈然汗出，與上條飽則微煩、頭眩不同，彼欲作谷疸，此欲作固瘕，皆胃中寒冷。一以微煩頭眩，陽在中上，故不病瀉而病疸；一以手足汗出，陽在四肢，故不病疸而病瀉也。再上條中寒食難用飽，無汗小便難，欲作谷疸，以其尚能少食微煩，猶有陽氣故也。此條中寒不能食，手足冷汗，小便不利，欲作固瘕，則是寒濕不化，純陰故也。固瘕者、大瘕瀉也，俗謂之溏瀉。固者，久而不止之謂也。

【按】人之汗以天地之雨名之，陰陽和而后有雨，陽亢則熱而雨少，陰盛則寒而雨多，人之汗亦若是也。四肢手足屬土，土主脾胃，若脈大其汗蒸蒸而熱，則為陽盛可下之證也；若脈遲其汗囗囗而寒，則為陰盛可溫之證也。

【集注】程應旄曰：水谷不別，屬濕熱偏滲者多。此點出胃中冷，欲人知病本于寒，宜從寒治，不在小便也。

太陽病，寸緩關浮尺弱，其人發熱汗出，復惡寒不嘔，但心下痞者，此以醫下之也；如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉屬陽明也。小便數者，大便必囗，不更衣十日，無所苦也，渴欲飲水，少少與之，但以法救之，渴者，宜五苓散。

【按】「但以法救之」五字，當是「若小便不利」方與上文小便數，下文渴者之義相合。此條病勢不急救之之文，殊覺無謂，必有遺誤。王三陽亦云；此處五苓散難用，不然經文「渴者」之下，當有闕文也。

【注】太陽病脈浮緩而弱，中風脈也；發熱汗出惡寒，中風證也。不嘔則里氣和，緣何而有心下痞證？此必以醫下之故也。如其不經醫下，邪熱自傳于里，病人不惡寒而渴者，此邪去太陽，已轉屬陽明也。若小便數者，大便必囗，然使不更衣十余日，而無或滿或痛之苦，是仍屬虛燥不實之囗，不可議下，俟之可也。如或渴欲飲水，必是胃中干燥，當少少與之以滋其胃可耳。其或小便不利而渴者，是又為水停不化，宜五苓散以導其所停之水矣。蓋病在膀胱，故仍治太陽而不治陽明也。