程應旄曰：能食以結在腸間，而胃火自盛也。先以小承氣湯少少與之，和胃中之火，令小安后，以前藥增至一升，去腸中之結。既用小承氣矣？而又減去分數，接續投之，以脈弱之胃，其稟素虛，而為日又未久也。

張璐曰：此段之能食、不能食，全與辨風寒強弱無涉。言能食者，不可以為胃強而輕下；不能食者，不可以為胃中有燥屎而輕下也。

陽明病，脈遲，雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也，手足濈然汗出者，此大便已囗也，大承氣湯主之。若汗多，微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯。若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令大泄下。

【注】陽明病脈遲，雖汗出不惡寒，外證欲解而脈不實，尚未可攻也。若其人身重，熱困于體也；短氣而喘，熱壅于上也；腹滿潮熱，熱聚于中也，手足濈然汗出，大便已囗，熱結于下也，斯為外邪已解，內實已成，始可攻之，主以大承氣湯可也。若汗出，微發熱惡寒者，則外猶未解也，其熱不潮者，里猶未實也，不可與承氣湯。即有里急、腹大滿、不通等證，亦只宜與小承氣湯微和胃氣，勿令大泄下，蓋以脈遲故也。

【集注】方有執曰：潮熱，陽明王于申酉戌，故熱作于此時，如潮之有信也。手足濈然而汗出者，脾主四肢而胃為之合，胃中燥實而蒸蒸騰達于四肢，故曰：大便已囗也。

林瀾曰：此節辨脈遲內結之，或宜大承氣攻之，或但可以小承氣微和之也。陽明病脈遲證，兼汗出不惡寒，身重短氣，腹滿而喘，似屬可攻。然必有潮熱者，為外證已解，里證已具，手足濈然汗出者，為大便已囗，主以大承氣湯攻之奚疑！若汗出雖多，猶見發熱惡寒，則表尚在也，其熱不潮，汗亦非手足濈然之汗，安可與承氣以攻之乎？即腹大滿不通，亦只可與小承氣微和，勿令大泄下。此何以故？脈遲便非必下之脈，雖內結亦豈大承氣所宜哉！陽明病，潮熱，大便微囗者，可與大承氣湯，不囗者，不可與之。若不大便六、七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉失氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉失氣者，此但初頭囗，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦，其后發熱者，必大便復囗而少也，以小承氣湯和之，不轉失氣者，慎不可攻也。

【注】陽明病，潮熱大便微囗者，可與大承氣湯，不囗者，不可與之也。若不大便六、七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中轉失噦氣，則為有燥屎，乃可攻之。若不轉失穢氣，此但初頭囗后必溏，是尚未成囗也，不可攻之。攻之必寒氣乘虛上逆，脹滿不能食也。欲飲水者，得水則噦，亦由虛寒之氣上逆，不能化水而下輸也。

若其后所發潮熱不退，必是大便再囗，但已經下后，所囗者無多，只以小承氣湯和之可也。故凡服承氣湯不轉失氣者，慎不可攻也。此蓋仲景戒人不可輕下之意。

【集注】方有執曰：此以潮熱、轉失氣次第而詳言之，以決當下之候也。轉失氣，反屁出也。

脹滿，藥寒之過也。噦，亦寒傷胃也。復囗而少者，重下故也。末句重致叮嚀之意。

喻昌曰：若腹中氣仍不轉，則不但用大承氣大差，即小承氣亦差矣。

程知曰：上條曰：外欲解，可攻里。曰：外未解，未可與承氣。曰：可與小承氣，微和胃氣，勿令大泄下。此條曰：可與。曰：不可與。曰：乃可攻之，不可攻之。曰：少與小承氣。曰：以小承氣和之，慎不可攻。多少商量慎重之意。故惟手足濈然汗出，大便燥囗者，始主之以大承氣，若小承氣，猶是微和胃氣之法也。

汪琥曰：轉失氣，則知其人大便已囗，腸胃中燥熱之甚，故其氣不外宣，時轉而下；不轉失氣，則腸胃中雖有熱，而滲孔未至于燥，此但初頭囗，后必溏也。

陽明病，囗語，發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉失氣者，更服一升，若不轉失氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。

【注】陽明病，囗語，潮熱，脈滑而疾者，是可攻之證脈也。然無濈濈然之汗出，與小便數、大便囗燥實等證，則不可驟然攻之，宜先與小承氣湯一升試之，若腹中轉失穢氣，則知腸中燥屎已囗，以藥少未能遽下，所轉下者，但屎之氣耳！可更服一升促之，自可下也。若不轉失氣，則勿更與服，俟明日仍不大便，診其脈仍滑疾，則更服之。今脈反見微澀，則是里虛無氣，不能承送，故為難治，所以不可更與承氣湯也。

【集注】方有執曰：滑以候食，故為大便囗之診。疾者，屬里熱也。微者，陽氣不充，無以運行。澀者，陰血不足，無以潤送。故曰：陽微不可下，無血不可下。此之謂也。

張璐曰：此條脈滑而疾，有囗語、潮熱，而無囗滿實證，只宜以小承氣湯下之，下之而脈反微澀，證變里虛，故為難治。

傷寒若吐、若下后不解，不大便五、六日，上至十余日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發則不識，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者但發熱囗語者，大承氣湯主之，若一服利，則止后服。

【按】趙嗣真曰：『活人書』云：弦者陽也，澀者陰也。陽病見陽脈者生，在仲景脈法中，弦澀屬陰不屬陽得無疑乎？今觀本文內，脈弦者生之「弦」字，當是「滑」字。若是「弦」字，弦為陰負之脈，豈有必生之理，惟滑脈為陽，始有生理。滑者通，澀者塞，凡物理皆以通為生，塞為死。玩上條脈滑而疾者小承氣主之，脈微澀者，里虛為難治，益見其誤。

【注】傷寒，若吐、若下后，津夜已亡，而表不解，邪因入里，不大便五、六日，上至十余日仍不大便，日晡所發潮熱，不惡寒者，此乃表邪悉罷，里熱漸深也，仍宜大承氣湯，蕩盡余邪，以存陰液，自可愈也。若因循失下，以致獨語如見鬼狀。病勢劇者，則不識人，循衣摸床，驚惕不安，微喘直視，見一切陽亢陰微，孤陽無根據，神明擾亂之象。當此之際，惟診其脈滑者為實，堪下則生；澀者為虛，難下則死。若病勢微者，但見潮熱、譫語、不大便之證，而無前神昏等劇者，宜以大承氣湯下之。若一服利，即止后服，蓋恐其過也。

【按】循衣摸床，危惡之候也。一以陰氣未竭為可治，如太陽中風，火劫變逆，捻衣摸床，小便利者生，不利者死是也。一以陽熱之極為可攻，如陽明里熱成實，循衣摸床，脈滑者生，澀者死是也。大抵此證，多生于汗、吐、下后，陽氣大虛，精神失守。經曰：四肢者，諸陽之本也。陽虛故四肢擾亂失所倚也，以獨參湯救之；汗多者，以參耆湯；厥冷者，以參附湯治之。愈者不少，不可概謂陽極陰竭也。

【集注】喻昌曰：此條舉譫語之勢重者為言。而勢重之中，復分二等，劇者主死，微者主生，故以大承氣湯下之。

程知曰：婁全善治循衣摸床，每以補益得愈，亦因其脈證之不足也。劉守真每以承氣治熱病，法雖祖于仲景，而其辨證未能如此詳悉，故開后人鹵莽之端。又曰：喘則氣欲上脫，微喘者邪實于內，而又不能大喘也。不識人循衣摸床，心欲絕也；動惕不安，肝欲絕也；微喘，肺欲絕也；直視，腎欲絕也。『內經』所謂三陰三陽，五藏六府皆受病，榮衛不行，藏府不通，故脈澀者死也。

汪琥曰：日晡所發潮熱者，府實燥甚，故當其經氣王時發潮熱也。獨語者，即譫語也。病人自言為譫，獨語如見鬼狀，乃陽明府實而妄見妄聞，劇者甚也。成注云：熱甚昏冒正氣，故不識人。循衣摸床者，陽熱偏勝而躁動于手也。惕而不安者，胃熱沖膈，心神為之不寧也。又胃熱甚而氣上逆則喘，直視則邪干藏矣。故其生死之機，須于脈候決之。

陽明病，本自汗出，醫更重發汗，病已差，尚微煩不了了者，此大便必囗故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便囗，當問其小便日幾行，若本小便日三、四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也。

【注】陽明病，本應自汗出，醫誤以為風邪，更重發汗，病已差，尚微煩不了了者，此大便必囗故也。然無或滿、或痛之苦者，以重汗亡津，胃中干燥，故大便囗，本無宿食也。則當問其小便日幾行，若本一日三、四行，今日祗再行，可知大便不久則出。蓋小便數少，則津液當還胃中，故知不久必大便自出，不須藥也。

【集注】方有執曰：水谷入胃，其精者為津液，粗者成楂滓。水精滲出腸胃之外，清者為津液，濁者外而為汗，下而為小便。故汗與小便過多者，皆能奪乎津液，所以楂滓之為大便者，干燥結囗而難出也。然二便者，水谷分行之道路，此通則彼塞，此塞則彼通，小便出少，則津液還停胃中，必大便潤而自出也。

陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者，此為津液內竭，雖囗不可攻之，當須自欲大便，宜蜜煎導而通之。若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導。

【注】此承上條詳其義、以明其治也。陽明病，自汗出，或發汗、小便自利者，此為津液內竭，雖大便囗而無滿痛之苦，不可攻之，當待津液還胃，自欲大便，燥屎已至直腸，難出肛門之時，則用蜜煎潤竅滋燥，導而利之。或土瓜根宣氣通燥；或豬膽汁清熱潤燥，皆可為引導法，擇而用之可也。

【集注】成無己曰：津液內竭，腸胃干燥，大便因囗，此非結熱，故不可攻，宜以潤藥外治而導引之。

張璐曰：凡系多汗傷津，及屢經汗下不解，或尺中脈遲弱，元氣素虛之人，當攻而不可攻者，并宜導法。

程應旄曰：小便自利者，津液未還入胃中，津液內竭而囗，故自欲大便，但苦不能出耳。須有此光景時，方可從外導法，漬潤其腸，腸潤則水流就濕，津液自歸還于胃，故不但大便通，而小便亦從內轉矣。

蜜煎導方

蜜七合，一味納銅器中，微火煎之，稍凝似飴狀，攪之勿令焦者，欲可丸，并手捻作挺子，令頭銳大如指，長二寸許。當熱時急作，冷則硬，以內谷道中，以手急抱，欲大便時乃去之。

『內臺方』用蜜五合，煎凝時，加皂角末五錢，蘸捻作挺，以豬膽汁、或油潤谷道內之。

豬膽汁方

大豬膽一枚，瀉汁和法醋少許，以灌谷道內，如一食頃，當大便，出宿食惡物甚效。

『內臺方』不用醋，以小竹管插入膽口，留一頭用油潤，內入谷道中，以手將膽捻之，其汁自入內，此方用之甚便。

土瓜根方

（缺）【按】土瓜，即俗名赤雹也。『肘后方』治大便不通，采根搗汁，用筒吹入肛門內。此與上豬膽汁方同義。『內臺方』用土瓜根削如挺，內入谷道中誤矣。蓋蜜挺入谷道能烊化而潤大便。土瓜根不能烊化，如削挺用之，恐失仲景制方之義。

傷寒六、七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實也，急下之，宜大承氣湯。

【注】少陰病，得之二、三日，口燥咽干，急下之，宜大承氣湯者，乃因熱勢甚速，消灼腎水，津液不能到咽，故不必待其有可下之證而急下之，是下其熱，以救將絕之水，緩則腎水干竭，陽必無根據，躁冒自焚而死也。目中不了了而睛和者，陰證也，睛不和者，陽證也。今傷寒六、七日，目中不了了，睛不和者，是腎水為胃陽所竭，水既不能制火，則火上熏于目，而眸子朦朧，為之不了了也，此熱結神昏之漸，危惡之候也。

雖外無陽證，惟身微熱，內無滿痛，祗大便難，亦為熱實，故曰：此為實也。急以大承氣湯下之，瀉陽救陰，以全未竭之水可也。睛不和者，謂睛不活動也。

【集注】方有執曰：了了，猶了了也。『素問』曰：陽明主肉，其脈俠鼻絡于目。『靈樞』曰：足陽明之脈，上循咽出于口，還系目系合于陽明也。又曰：足陽明之筋，其支者，上頸上俠口合于頄，下結于鼻，上合于太陽。太陽為目上綱，陽明為目下綱；所以目中不了了，睛不和，知胃實也。急下者，任脈循面入目，督脈上系兩目中央，諸脈皆屬于目，而人之精神注焉，是以宜急下也。

喻昌曰：少陰有急下三法以救腎水：一本經水竭，一木邪涌水，一土邪凌水。陽明亦有急下三法以救津液：一汗多津越于外，一腹滿津結于內，一目睛不慧，津枯于中。

合兩經下法以觀病情生理，如身在冰壺腹飲上池矣。

張錫駒曰：陽火亢極，陰水欲枯，故使目中不了了而睛不和，急下之，所以抑亢極之陽火，而救垂絕之陰水也。

魏荔彤曰：陽明燥屎應下，胃實應下，俱詳考其脈證矣。乃有表里無他證，獨于陽明胃脈所發見端倪處，體認其證，如傷寒六、七日，太陽已罷，陽明已成，其目昏暗朦昧，若隔云霧而不了了明白者，此證名為睛不和也。陽明熱盛，循經絡而發其昏朦之象，以致睛失其光，此內熱盛而為實，其機已兆，兼以大便囗而難，身有微熱者，則胃實已真，故曰：此為實也，急下之，宜大承氣湯。

病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。

【注】陽明病之人，小便自利，大盒飯囗，小便不利，大便不囗，是知囗不囗，不在熱不熱，而在液之竭與不竭也。今小便不利，而大便乍難乍易者，蓋熱將欲作結，而液未竭也。有時微熱者熱入里也，喘者熱乘肺也，冒者熱乘心也，不能臥者熱并陽也，此皆一派熱結便囗之征，神昏譫狂之漸，雖無滿痛，亦必有燥屎，宜大承氣湯下之自愈也。

【集注】王三陽曰：此證不宜妄動，必以手按之臍腹有囗塊，喘冒不能臥，方可攻之，何也？乍難乍易故也。