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第9章

奔豚氣病脈證并治第八

師曰:病有奔豚,有吐膿,有驚怖,有火邪,此四部病,皆從驚發得之。

【按】篇中只有奔豚一證,而吐膿、驚怖、火邪皆簡脫,必有缺文。

師曰:奔豚病從少腹起,上沖咽喉,發作欲死,復還止,皆從驚恐得之。

【注】奔豚者,腎病也,以其病從少腹上沖咽喉,有如豚竄奔突之狀,故名之也。發作則腎氣上乘于心而欲死,作已則氣衰復還于腎而止,故其病雖有微甚不同,然必皆從驚恐得之。蓋驚傷心,恐傷腎,兩臟交病也。水能勝火,腎上凌心,故治法宜瀉腎而補心也。

【集注】張從政曰:驚者,為自不知故也;恐者,為自知也。

周揚俊曰:少陰脈循喉嚨,因其所系之經,而上沖殊便也。

發汗后,燒針令其汗,針處被寒,核起而赤者,必發奔豚,氣從少腹上至心,灸其核上各一壯,與桂枝加桂湯主之。

【注】此條與《傷寒論》同。《傷寒論》中無“發汗后”三字,而有“太陽傷寒者,加溫針必驚也”十一字,當從《傷寒論》為是。蓋明所以致驚之由非一端,即寒侵針處,亦能為是病也。夫太陽傷寒者,加溫針必驚也,謂病傷寒之人,卒然加以溫針,其心必驚,非謂溫針之后必生驚病也。燒針,即溫針也,燒針取汗亦汗法也。針處宜當避寒,若不知謹,外被寒襲,火郁脈中,血不流行,所以有結核腫赤之患也。夫溫針取汗,其法亦為迅烈矣,既針而營不奉行作解,必其人素寒陰盛也。故雖有溫針之火,但發核赤,又被寒侵,故不但不解,反召陰邪,而加針之時,心既驚虛,所以腎水陰邪,得上凌心陽而發奔豚也。奔豚者,腎水陰邪之氣,從少腹上沖于心,若豚之奔也。先灸核上各一壯者,外祛其寒邪,繼與桂枝加桂湯者,內伐其腎邪也。

【集注】周揚俊曰:奔豚,北方腎邪也。燒針令汗,縱不合法,與少陰何與而作奔豚?蓋太陽相表里也,針處被寒,核起而赤,吾知前此之邪未散,而后此之邪復入,惟桂能伐腎邪也。所以用桂加入桂枝湯中,一以外解風邪,一以內泄陰氣也。先灸核上者,因寒而腫,惟灸消之也。

桂枝加桂湯方桂枝(五兩) 芍藥(三兩) 甘草(炙,二兩) 生姜(三兩) 大棗(十二枚)上五味,以水七升,微火煮取三升,去滓,溫服一升。

奔豚,氣上沖胸,腹痛,往來寒熱,奔豚湯主之。

【注】奔豚氣上沖咽喉,發作欲死,是奔豚之甚者也。氣上沖胸,腹痛,往來寒熱,是奔豚之微者也。甚者以桂枝加桂湯,從腎逐陰降逆也;微者以奔豚湯,從心調血散逆也。

奔豚湯方甘草 芎 當歸(各二兩) 半夏(四兩)黃芩(二兩) 生葛(五兩) 芍藥(二兩) 生姜(四兩) 甘李根白皮(一升)上九味,以水二斗,煮取五升,溫服一升,日三,夜一服。

【集解】沈明宗曰:用芎、歸、白芍、甘草調養厥陰、少陽血氣之正,而邪自外出;以生葛、黃芩、半夏、生姜佐李根,解半表半里之寒熱,而逆可散。蓋奔豚雖屬腎病,然兼厥陰、少陽之邪而發者有之。仲景用此方,明非僅寒邪一端致然也。

發汗后,臍下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大棗湯主之。

【注】發汗后,心下悸者,心陽虛,本經自病也。臍下悸者,腎邪乘虛上干心病也。奔豚者,臍下氣動而上沖也。欲作奔豚者,有似奔豚之狀而將作未作也。茯苓桂枝甘草大棗湯,所以補火土而伐水邪也。上條發明外感寒邪,能病奔豚,此條更申明內有水氣,亦能病奔豚也。

【集注】徐彬曰:仲景論證,每合數條以盡其變。言奔豚由于驚,又言其從少腹沖至咽喉,又言其兼腹痛,而往來寒熱,又言其兼核起,而無他病,又言汗后臍下悸,欲作奔豚而未成者,其淺深了然。用和解,用伐腎,用桂不用桂,酌治微妙。奔豚一證,病因證治,無復剩義,茍不會仲景立方之意,則峻藥畏用,平劑寡效,豈古方不宜于今哉。

周揚俊曰:汗本心之液,發汗而臍下病悸者,心氣虛而腎氣動也。

茯苓桂枝甘草大棗湯方茯苓(半斤) 桂枝(四兩) 甘草(炙,二兩) 大棗(十五枚)上四味,以甘瀾水一斗,先煮茯苓,減二升,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。

作甘瀾水法:取水三升置大盆內,以杓揚之數千遍,水上有珠子五六千顆相逐,取用之。

【集解】程林曰:汗后臍下悸者,陽氣虛而腎邪上逆也。臍下為腎氣發源之地,茯苓泄水以伐腎邪,桂枝行陽以散逆氣,甘草、大棗甘溫助脾土以制腎水。煎用甘瀾水者,揚之無力,全無水性,取其不助腎邪也。

胸痹心痛短氣病脈證并治第九

師曰:夫脈當取太過不及,陽微陰弦,即胸痹而痛,所以然者,責其極虛也,今陽虛知在上焦,所以胸痹心痛者,以其陰弦故也。

【注】脈太過則病,不及亦病,故脈當取太過不及而候病也。陽微,寸口脈微也,陽得陰脈為陽不及,上焦陽虛也;陰弦,尺中脈弦也,陰得陰脈為陰太過,下焦陰實也。凡陰實之邪,皆得以上乘陽虛之胸,所以病胸痹心痛。胸痹之病輕者即今之胸滿,重者即今之胸痛也。

【集注】李 曰:《內經》云:胃脈平者。不可見,太過不及則病見矣。寸脈為陽,以候上焦,正應胸中部分,若陽脈不及而微,則為陽虛,主病上焦,故受病胸痹。尺脈太過而弦,則為陰盛,知在下焦,故上逆而為痛也。

尤怡曰:上焦為陽之位,而微脈為虛之甚,故曰責其極虛。

平人無寒熱,短氣不足以息者,實也。

【注】平人,無病之人也。無寒熱,無表邪也。平人無故而有短氣不足以息之證,不可責其虛也,此必邪在胸中,痹而不通,阻礙呼吸,當責其實也。

【集注】李 曰:上節云責其極虛,此又云實何也?經云:邪之所湊,其氣必虛。留而不去,其病為實是也。然短氣與少氣有辨,少氣者,氣少不足于言,《內經》云:言而微,終日乃復言者,此奪氣是也。短氣者,氣短不能相續,似喘非喘,若有氣上沖,故似喘而不搖肩,似呻吟而無痛是也。

尤怡曰:平人,素無疾之人也。無寒熱,無新邪也。而乃短氣不足以息,當是里氣因邪而實,或痰、或食、或飲礙其升降之氣而然也。

胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短氣,寸口脈沉而遲,關上小緊數,栝萎薤白白酒湯主之。

【注】寸口脈沉而遲,沉則為里氣滯,遲則為臟內寒,主上焦臟寒氣滯也。關上小緊而疾,小為陽虛,緊疾寒痛,是主中焦氣急寒痛也。胸背者,心肺之宮城也。陽氣一虛,諸寒陰邪得以乘之,則胸背之氣痹而不通,輕者病滿,重者病痛,理之必然也,喘息、咳唾、短氣證之必有也。主之以栝萎薤白白酒湯者,用辛以開胸痹,用溫以行陽氣也。

【集注】趙良曰:凡寒濁之邪,滯于上焦,則阻其上下往來之氣,塞其前后陰陽之位,遂令為喘息、為咳唾。為痛、為短氣也。

程林曰:胸中者,心肺之分,故作喘息咳唾也。諸陽受氣于胸,而轉行于背,氣痹不行,則胸背為痛,而氣為短也。

栝簍薤白白酒湯方栝蔞實(搗,一枚) 薤白(半斤) 白酒(七升)上三味,同煮取二升,分溫再服。

胸痹不得臥,心痛徹背者,栝萎薤白半夏湯主之。

【注】上條胸痹胸背痛,尚能臥,以痛微而氣不逆也。此條心痛徹背不得臥,是痛甚而氣上逆也,故仍用前方,大加半夏以降逆也。

【集注】尤怡曰:胸痹不得臥,是胸中痛甚,肺氣上而不下也;心痛徹背,是氣閉塞而前后不通故也,其痹為尤甚矣。所以然者,有痰飲以為之援也。

栝萎薤白半夏湯方栝萎實(搗,一枚) 薤白(三兩) 半夏(半升) 白酒(一斗)上四味,同煮取四升,溫服一升,日三服。

【集解】魏荔彤曰:用半夏之苦,以開郁行氣。痛甚則結甚,故減薤白之濕,用半夏之燥,更能使膠膩之物,隨湯而蕩滌也。日三服,亦從上治者,應徐取頻服也。

心痛徹背,背痛徹心,烏頭赤石脂丸主之。

【注】上條心痛徹背,尚有休止之時,故以栝萎薤白白酒加半夏湯平劑治之;此條心痛徹背,背痛徹心,是連連痛而不休,則為陰寒邪甚,浸浸乎陽光欲熄,非薤白白酒之所能治也,故以烏頭赤石脂九主之。方中烏、附、椒、姜,一派大辛大熱,別無他顧,峻逐陰邪而已。

【集注】李 曰:心痛在內而徹背,則內而達于外矣;背痛在外而徹心,則外而入于內矣。故既有附子之溫,而復用烏頭之迅,佐干姜行陽。大散其寒,佐蜀椒下氣,大開其郁,恐過于大散大開,故復佐赤石脂入心,以固澀而收陽氣也。

赤石脂丸方蜀椒(一兩一法二分) 烏頭(炮,一分) 附子(炮,半兩一法一分) 赤石脂(一兩一法二分) 干姜(一兩一法一分)上五味,末之,蜜丸如桐子大。先食服一丸,日三服,不知稍加服。

胸痹,緩急者,薏苡附子散主之。

【注】緩急者,謂胸痹痛而時緩時急也。當審其緩急而施治。若緩而不急者,以栝蔞薤白白酒湯主之。今時緩時急,故以薏苡附子散,急通痹氣,以迅掃陰邪也。

薏苡附子散方薏苡仁(十五兩) 大附子(炮,十枚)上二味,杵為散,服方寸匕,日三服。

【集解】李 曰:緩急者,或緩而痛暫止,或急而痛復作也。薏苡仁入肺利氣,附子溫中行陽,為散服,則其效更速矣。

魏荔彤曰:薏苡下氣寬胸,附子溫中散邪,為邪盛甚而陽微亦甚者立法也。

胸痹,胸中氣塞、短氣,茯苓杏仁甘草湯主之,橘枳姜湯亦主之。

【注】胸痹胸中急痛,胸痹之重者也;胸中氣塞,胸痹之輕者也。胸為氣海,一有其隙,若陽邪干之則化火,火性氣開不病痹也。若陰邪干之則化水,水性氣闔,故令胸中氣塞短氣,不足以息,而為胸痹也。水盛氣者,則息促,主以茯苓杏仁甘草湯,以利其水,水利則氣順矣。氣盛水者,則痞塞,主以橘皮枳實生姜湯,以開其氣,氣開則痹通矣。

【集注】沈明宗曰:邪氣阻塞胸膈,肺氣不得往來流利,則胸中氣塞短氣。方用杏仁使肺氣下通,以茯苓導引濕下行,甘草和中,俾邪去則痹開而氣不短矣。然胸痹乃胸中氣塞,土濕寒濁陰氣以挾外邪上逆所致,故橘、枳、生姜善于散邪下濁,所以亦主之。

魏荔彤曰:此證乃邪實而正不甚虛,陽微而陰不甚盛。蓋痹則氣必塞,氣塞則必短氣,前言之矣。今開降其氣,而諸證自除矣。

茯苓杏仁甘草湯方茯苓(三兩) 杏仁(五十個) 甘草(一兩)上三味,以水一斗,煮取五升,溫服一升,日三服,不瘥更服。

橘皮枳實生姜湯方橘皮(一斤) 枳實(三兩) 生姜(半斤)上三味,以水五升,煎取二升,分溫再服。

胸痹,心中痞氣,氣結在胸,胸滿,脅下逆搶心,枳實薤白桂枝湯主之,人參湯亦主之。

【注】心中,即心下也。胸痹病,心下痞氣,悶而不通者虛也。若不在心下而氣結在胸,胸滿連脅下,氣逆撞心者實也。實者用枳實薤白桂枝湯主之,倍用枳、樸者,是以破氣降逆為主也。虛者用人參湯主之,即理中湯,是以溫中補氣為主也。由此可知痛有補法,塞因塞用之義也。

【集注】魏荔彤曰:胸痹自是陽微陰盛矣。心中痞氣,氣結在胸,正胸痹之病狀也。再連脅下之氣,俱逆而搶心,則痰飲水氣,俱乘陰寒之邪,動而上逆,胸胃之陽氣全難支拒矣。故用枳實薤白桂枝湯,行陽開郁,溫中降氣。猶必先后煮治,以融和其氣味,俾緩緩蕩除其結聚之邪也。再或虛寒已甚,無敢恣為開破者,故人參湯亦主之,以溫補其陽,使正氣旺而邪氣自消也。

尤怡曰:心中痞氣,氣痹而成痞也。脅下逆搶心,氣逆不降,將為中之害也。用此二方者,一以去邪之實,即以安正;一以養陽之虛,即以逐陰。是在審其病之新久,與氣之虛實而決之。

枳實薤白桂枝湯方枳實(四枚) 濃樸(四兩) 薤白(半斤) 桂枝(一兩) 栝蔞實(搗,一枚)上五味,以水五升,先煮枳實、濃樸,取三升,去滓,內諸藥,煮數沸,分溫三服。

人參湯方人參 甘草 干姜 白術(各三兩)上四味,以水八升,煮取三升,溫服一升,日三服。

心中痞,諸逆,心懸痛,桂枝生姜枳實湯主之。

【注】心中痞,即上條心中痞氣也。諸逆,諸氣上逆也。上條之逆,不過撞心而不痛;此條之逆,則心懸而空痛,如空中懸物動搖而痛也。用桂枝生姜積實湯,通陽氣破逆氣,痛止痞開矣。

【集注】程林曰:諸逆如脅下逆搶心之類,邪氣獨留于上,則心懸痛。

尤怡曰:諸逆,該痰飲客氣而言。心懸痛,謂如懸物動搖而痛,逆氣使然也。

桂枝生姜枳實湯方桂枝(三兩) 生姜(三兩) 枳實(五枚)上三味,以水六升,煮取三升,分溫三服。

【集解】趙良曰:枳實。生姜,原以治氣塞、況于痞乎?故較前條稍減輕分兩,使痞者下其氣以開之。懸痛屬飲者,得生姜以散之,既足建功矣。乃去橘皮而用桂枝者,以所逆非一,或通陽氣,或破結氣,或散寒氣,皆能去痹也。

腹滿寒疝宿食病脈證并治第十

跗陽脈微弦,法當腹滿,不滿者必便難,兩 疼痛,此虛寒從下上也,當以溫藥服之。

【注】跗陽胃脈也,當緩而和,今見弦脈,是肝脈也。肝脈見于脾部,是木盛土虛也,法當腹滿。今不腹滿者,肝脈微弦,不盛而脾不虛,故脾未受病也,肝自郁則失其條達之性,必本經自病,故便難兩 痛也。然非肝火實病,此乃虛寒從下上也,當以溫藥服之。

腹滿時減,復如故,此為寒,當與溫藥。

【按】此篇無治虛寒腹滿之方。當與溫藥之下,當有“宜濃樸生姜甘草半夏人參湯主之”十四字,必是脫簡,閱《傷寒論·太陰篇》自知。

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