第54章
書名: 訂正仲景全書傷寒論注作者名: 吳謙本章字數: 4993字更新時間: 2015-11-24 17:50:10
辨脈法
辨者,別也。辨脈者,辨別諸脈之名也,法者,諸脈部位、至數、形狀、相類、相反,別之各有其法也。
脈名者也,如浮、沉、遲、數、滑、澀諸脈之名是也。部位者,如浮、中、沉,上、下之部位是也。至數者,如遲三至,數六至之至數是也。形狀者,如滑流,澀滯之形狀是也。相類者,如弦與緊,滑與動之類是也。相反者,如浮與沉,虛與實之反是也。皮膚取而得之,謂之浮;筋骨取而得之,謂之沉。此以脈之上下部位而得名也,是則凡脈因部位而得名,皆統乎浮沉矣。如浮而無力謂之濡;沉而無力謂之弱;浮而極有力謂之革;沉而極有力謂之牢。浮中沉俱有力,按之且大謂之實;浮中沉俱無力,按之且大謂之虛;浮中沉極無力,按之且小,似有似無,謂之微;浮中沉極無力,按之且大渙散不收,謂之散;浮沉有力,中取無力,謂之芤;按之至骨,推尋始得,謂之伏。此皆以部位兼形狀相反,而得名者也。一息三至,謂之遲;一息六至,謂之數。此以脈之至數而得名者也,是則凡脈因至數而得名者,皆統乎遲數矣。如一息四至謂之緩;一息七至謂之疾;數時一止謂之促;緩時一止謂之結;至數不乖,動而中止,不能自還,須臾復動,謂之代。此皆以至數兼相類而得名者也。流利如珠,謂之滑;進退艱難滯澀,謂之澀。此以脈之形狀而得名也,是則凡脈因形狀而得名者,皆統乎滑澀矣。如脈形粗大,謂之大;脈形細小,謂之小;來去迢迢,謂之長;來去縮縮,謂之短;來盛去衰,謂之洪;其形如豆,動搖不移,謂之動;狀類弓弦,按之端直且勁,謂之弦;較弦則粗,按之左右彈指,謂之緊。此皆以形狀兼相類相反而得名者也。此辨脈之大概也。診者于此能詳審而擴充之,則進乎法矣。今以浮、沉、遲、數、滑、澀,六脈別之以為綱;以大、小、虛、實,諸脈辨之以為目,務使陰陽標本,虛實寒熱,心中有據,指下無差,庶心手相得,而辨證處方,自無錯謬矣。
問曰:脈有陰陽,何謂也?答曰:凡脈大、浮、數、動、滑,此名陽也;脈沉、澀、弱、弦、微,此名陰也。凡陰病見陽脈者生,陽病見陰脈者死。
【注】此以脈之陰陽,辨病之陰陽生死法也。浮、大、數、動、滑五者,比之諸脈為有余,陽道有余,故曰陽也。沉、澀、弱、弦、微五者,比之諸脈為不及,陰道不及,故曰陰也。陰病,謂陰寒病也。見陽脈,謂見陽熱脈也。陽熱脈,即浮、大、數、動、滑類也。以陰病得陰脈,證脈相應,死難必也。陰病若得陽脈,猶冬盡春生,萬物雖未即生,然日進生機,故曰生也。陽病,謂陽熱病也。見陰脈,謂見陰寒脈也。陰寒脈即沉、澀、弱、弦、微類也。以陽病得陽脈,證脈相應,生可卜也;陽病若得陰脈,如暑去秋來,萬物雖未即死,然日趨死候,故曰死也。蓋天人無二理,春夏為陽,秋冬為陰,陽主生,陰主殺故也。
【集注】方有執曰:陰陽者,通臟腑、血氣、表里、虛實、風寒、寒熱而總言之也。
程知曰:陰病見陽脈而主生者,邪氣自里之表,欲汗而解也。陽病見陰脈而主死者,邪氣自表入里,正虛邪盛也。故正氣實者,多見陽脈,正氣虛者,多見陰脈。
脈來緩,時一止復來者,名曰結;脈來數,時一止復來煮,名曰促。陽盛則促,陰盛則結,此皆病脈。
【注】緩,四至脈也。緩時一止復來者,名曰結脈。數,六至脈也。數時一止復來者,名曰促脈。陽盛則促,陰盛則結,陰陽偏勝則病,故曰:此皆病脈也。
脈按之來緩,時一止復來者,名曰結;又脈來動而中止,更來小數,中有還者反動,名曰結陰也。脈來動而中止,不能自還,因而復動者,名曰代陰也,得此脈者必難治。
【按】脈按之來緩,時一止至,名曰結陰也數語,文義不順,且前論促結之脈已明,當是衍文。
【注】脈來至數不乖而中止,不能自還,因而復動,名曰代。乃一臟無氣,求他臟以代續之故也。凡病得此代脈者,必為難治,蓋以促結之止,如急行而蹶,雖然中止,即能自還,非代脈之止可比也。
陰陽相搏,名曰動。陽動則汗出,陰動則發熱,形冷惡寒者,此三焦傷也。若數脈見于關上,上下無頭尾,如豆大,厥厥動搖者,名曰動也。
【按】《素問》曰:陽加于陰謂之汗。陽加于陽,豈有汗出之理?陽動則“汗出”二字當是“發熱”二字;陰動則“發熱”二字當是“汗出”二字。
【注】動者,躁動也,謂陰陽互相鼓擊而不寧也。動,陽脈也。寸為陽,陽乘擊于陽,故陽動發熱也。尺為陰,陰乘擊于陰,故陰動汗出也。關界乎陰陽,則陰陽互相乘擊,故發熱汗出同見也。此為動而有力,陽盛之候,若按之不鼓,是為陽衰之診,則必形冷而不發熱,汗出而必惡寒,非摶擊陽盛之動,乃擾亂陽虛之動也。
由三焦之陽氣傷,則不能外溫肉分,故有是證也。動脈之狀,頗似數脈,惟上下無頭尾,如豆大,厥厥動搖,故名曰動也,厥厥者,謂似有根之搖動,動而不移,非若滑脈之流動,動而不居也。
【集注】方有執曰:陰陽相搏之陰陽,以二氣言;陽動陰動之陰陽,以部位言。下言動脈之定位與其形狀。厥厥,舉發貌。
程知曰:陽升陰降,交通上下,往來于尺、寸之間,則沖和安靜;惟陽欲升,而陰不足以和之使降,則兩相搏擊,其脈必數,而厥厥搖動見于關上也。
脈浮而緊者,名曰弦也。弦者,狀如弓弦,按之不移也。脈緊者,如轉索無常也。
【注】脈浮而緊者,名曰弦也,此非謂浮緊即弦脈,乃謂浮而勁緊,弦之狀也。弦緊相類,惟恐人將弦作緊,將緊作弦,故并舉相形以別之也。弦者,狀如弓弦,按之不移,即所謂端直也;緊者,如轉索無常,即所謂不端直也。端直則不能如轉索,轉索則不能似端直,其為勁急則同,所以相類也。
【集注】方有執曰:此明弦緊之辨。按之不移,言如弦之張于弓,一定而不可動移也。轉索無常,言左右旋轉而不可拘也。
程知曰:緊為寒邪方盛,直細中有轉動急疾之意,故謂如轉索也。
張錫駒曰:弦緊之分,在移與不移耳。
脈弦而大,弦則為減,大則為芤;減則為寒,芤則為虛。寒虛相摶,此名為革。婦人則半產漏下,男子則亡血失精。
【注】脈形粗大有力,謂之大;浮沉有力,中取無力,狀如蔥管謂之芤;沉而且大,按之勁急有力,謂之牢;浮而且大,舉之勁急有力,謂之革。革脈者,以鼓革而得名,外急中空之象也。弦則為勁,減其中取之勁,外急象也;大則為實,小其中取之實,中空象也。此以弦減、芤虛二脈,形容革脈也。女子得之半產漏下,男子得之亡血失精,寒虛相摶故也。
【集注】程知曰:言弦而虛大之脈也。弦則為減,謂陽氣減少而寒也;大則為芤,謂似革中空而虛也。
虛寒相摶,則精血漏失,故有革象也。
問曰:脈有殘賊,何謂也?師曰:脈有弦、緊、浮、滑、沉、澀。此六脈名曰殘賊,能為諸脈作病也。
【注】此下,皆殘賊為病之診也。相乘之脈為正氣虛,隨我所虛而乘及之之謂也。殘賊之脈為邪氣實,恃彼之強而虐及之之謂也。此六脈者名曰殘賊,殘則明傷,賊則暗襲,脈中有此當屬實邪,不論何部,但本脈中兼見此脈,輒防邪至也。
【集注】方有執曰:諸脈,謂各部之脈也。作,起也。言六者若見于各部之脈中,則皆能于其部生起病端。
張錫駒曰:殘,傷殘;賊,賊害也。言此六者之脈,足以暗傷人之經脈血氣,如賊之害人而不覺,故曰能為諸脈作病也。
寸口脈陰陽俱緊者,法當清邪中于上焦,濁邪中于下焦。清邪中上,名曰潔也;濁邪中下,名曰渾也。
陰中于邪,必內栗也,表氣微虛,里氣不守,故使邪中于陰也。陽中于邪,必發熱頭痛,項強頸攣,腰痛脛酸,所謂陽中霧露之氣,故曰清邪中上。濁邪中下,陰氣為栗,足膝逆冷,便尿妄出,表氣微虛,里氣微急,三焦相溷,內外不通。上焦怫郁,臟氣相熏,口爛食齦也。中焦不治,胃氣上沖,脾氣不轉,胃中為濁,營衛不通,血凝不流。若衛氣前通者,小便赤黃,與熱相摶,因熱作使,游于經絡,出入臟腑,熱氣所過,則為癰膿。若陰氣前通者,陽氣厥微,陰無所使,客氣入內,嚏而出之,聲 咽塞,寒厥相追,為熱所擁,血凝自下,狀如豚肝。陰陽俱厥,脾氣孤弱,五液注下,下焦不闔,清便下重,令便數難,臍筑湫痛,命將難全。
【注】寸口陰陽俱緊者,謂六脈浮沉俱緊也。浮脈緊,則霧露之邪中于上焦;沉脈緊,則寒邪中于下焦。
上焦指太陽也,下焦指少陰也。霧露之邪,曰潔、曰清。清邪中上,發熱頭痛,項強頸攣,腰疼脛酸者,霧露之邪中于太陽表也。寒邪曰渾、曰濁。濁邪中下,陰氣為栗,足脛逆冷,便尿妄出者,寒邪中于少陰里也。經曰:虛邪不能獨傷人,必因身形之虛而后客之也。蓋因其人表氣虛,里氣不固,清濁之邪,中傷上下。三焦相溷,表里不通,以致上焦清氣不宣,邪氣怫郁,與臟相熏,口爛食齦;中焦不治,胃氣主下,而反上沖,脾氣主運,而反不轉,中焦皆濁,營衛不通,血凝不流行也。若正能勝邪,衛氣先通,其人必先小便赤黃,熱傷之經必血凝肉腐,而外發為癰膿也。若營氣先通,其人必先嚏 咽塞,熱擁于里之血凝者自下,狀如豚肝也。若正不勝邪,陰陽俱逆,營衛不通,脾氣孤弱,不能散精,五液注下,下焦不闔,里急墜痛,圊便數窘,命將難全也。
【集注】沈亮宸曰:傷寒之證,轉熱即佳,故少陰、厥陰,皆以發熱而愈,而凡下膿血與癰膿皆非死證。
若陰陽俱厥,厥者必利,五液注下,下焦不闔,命將難全也。
方有執曰:清指風,濁指寒,曰潔、曰渾,以天地之偏氣言也。陰中于邪已下至濁邪中下一節,是釋上文。
陰即下焦,陽即上焦也。陰氣為栗已下至血凝不流,是言證。若衛氣前通已下,言變癰膿之故。若陰氣前通已下,言變膿血利之故。衛氣既陽氣,營氣即陰氣,乃承上營衛不通而言,而清濁之所以為病,在其中矣!陰陽俱厥已下,言證并于里而加重,故曰:命將難全也。
脈陰陽俱緊者,口中氣出,唇口干燥,蜷臥足冷,鼻中涕出,舌上苔滑,勿妄治也。到七日以來,其人微發熱,手足溫者,此為欲解;或到八日以上,反大發熱者,此為難治。設使惡寒者,必欲嘔也;腹內痛者,必欲利也。
【注】此承上條互詳其證,戒人臨此陰陽混淆之病,慎勿妄治也。此條之蜷臥足冷,即上條之濁邪中下也。此條之鼻涕舌苔,即上條之清邪中上也;此條之唇口干燥,即上條之口爛蝕齦也;此條之反大發熱,即上條之癰膿下血也;此條之腹中痛,即上條之下重湫痛也;此條之惡寒,即上條之必內栗也。脈陰陽俱緊,傷寒脈也;口中氣出,唇口干燥,胃經熱也;蜷臥足冷,少陰寒也;鼻中涕出,表傷風也;舌上苔滑,里無熱也。似此表里、陰陽、寒熱、虛實雜揉未定之病,慎勿妄治,則當審其孰輕、孰重、孰緩、孰急,先后施治可也。到七日以來,其人微發熱手足漸溫者,此陰退陽復為欲解也;若到八日以上,反大發熱煮,乃邪盛正衰,此為難治也,設使惡寒,知尚在表。
若嘔,必欲入里也。腹內痛者,知邪已入里,內攻必欲下利也。
【集注】方有執曰:微發熱,邪退也。大發熱,邪盛也。惡寒,尚在表也。腹內痛,已入里也。
脈陰陽俱緊,至于吐利,其脈獨不解;緊去入安,此為欲解。若脈遲,至六七日不欲食,此為晚發,水停故也,為未解;食自可者,為欲解。
【按】緊去入安之“入”字,當是“人”字。人安,謂不吐利也。必是傳寫之訛。“此為晚發,水停故也”二句,與上下文義不屬,當是衍文。
【注】此發明脈陰陽俱緊,內外寒甚,至于吐、利解不解之義也。吐利后脈仍緊,為邪未盡不解也;緊去脈緩,為邪盡人安欲解也。若緊去脈遲,至六七日不欲食者,則胃未和為未解也;若欲食者,則胃已和,雖脈遲亦為欲解也。
【集注】成無己曰:脈陰陽俱緊,為寒氣甚于上下。至于吐利之后,緊脈不罷者,為其脈獨不解,緊去則人安為欲解也。
寸口脈浮而大,浮為虛,大為實,在尺為關,在寸為格,關則不得小便,格則吐逆。
【注】平脈以脈內外候關格,此以脈尺寸候關格。于此推之,凡陰陽盛極皆病關格,而不必定在內外、尺寸也。寸口脈浮而大,浮為正氣虛,大為邪氣實。在尺則陰邪實,關閉正氣不能宣,名曰關,關則不得小便也。在寸則陽邪實,格拒正氣不能化,名曰格,格則吐逆也。
【集注】張錫駒曰:浮大之脈在于尺,則為關陰,陰氣不能施化,故不得小便。浮大之脈在于寸,則為格陽,陽氣不能宣通,故吐逆。
脈浮而滑,浮為陽,滑為實,陽實相搏,其脈數疾,衛氣失度。浮滑之脈數疾,發熱汗出者,此為不治。
【注】浮為陽,滑為實,陽實相搏,其脈行于脈外者,數且疾矣。衛氣行疾,營氣行遲,營衛不相輔而行,故曰失度。浮、滑、數、疾,有余之脈,見發熱無汗有余之證,脈證相合則為可治;若見發熱汗出不足之證,脈證不合,不治明矣。
【集注】成無己曰:浮、滑、數、疾之脈,發熱汗出解者,邪氣退也。若不解者,正氣脫也,必不可治。
經曰:脈陰陽俱盛大,汗出不解者死。
脈浮而數,浮為風,數為虛,風為熱,虛為寒,風虛相搏,則灑淅惡寒也。
【按】數為虛之“虛”字,當是“熱”字。“風為熱,虛為寒”二句當是衍文。風虛相搏之“虛”字,亦當是熱“字”。