第二章　健聯(lián)體的機制建設

第一節(jié)　健聯(lián)體的工作基礎

一、健聯(lián)體組織構架

健聯(lián)體通常是由健聯(lián)體的龍頭單位及對應鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構組成。龍頭單位通常為行政區(qū)內二級及以上公立醫(yī)療機構，在健聯(lián)體實際運作中發(fā)揮帶頭作用，能加速引導健聯(lián)體正向運作。轄區(qū)內鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構則為龍頭單位所支援的單位。

常見健聯(lián)體運行模式有三種：醫(yī)院合作模式（常見于緊密型健聯(lián)體），專科聯(lián)盟模式（常見于半緊密型健聯(lián)體），醫(yī)療協(xié)作模式（常見于松散型健聯(lián)體）。轄區(qū)內龍頭單位與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構之間形成人才、醫(yī)療互通，推動衛(wèi)生資源縱向整合的網(wǎng)絡結構，實現(xiàn)“基層首診、小病不出鄉(xiāng)、大病不出區(qū)、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的服務格局。

以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為例，健聯(lián)體組織構架如圖2-1-1所示，社區(qū)衛(wèi)生服務中心及其他基層醫(yī)療機構的組織構架可直接參照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。關于圖中組織形式的內容，將在下一節(jié)詳細介紹。

二、健聯(lián)體組織形式

區(qū)分緊密型和松散型的關鍵點在于健聯(lián)體的權責歸屬和體制運行機制。

緊密型健聯(lián)體運作實施中，權責主要落在牽頭醫(yī)院。該模式組織管理較強，必須配套目標明確、權責清晰、公平高效的分工協(xié)作機制、管理激勵機制和運行機制，且所有參與健聯(lián)體的機構均需受此機制約束。半緊密型健聯(lián)體介于緊密型健聯(lián)體和松散型健聯(lián)體之間，是一種松散型健聯(lián)體向緊密型健聯(lián)體的過渡形式，也可稱為“半松散型健聯(lián)體”。對口支援單位僅部分科室或者專病實施緊密型健聯(lián)體的運行機制。松散型健聯(lián)體則由各機構自己負責，它是一種松散式或契約式的縱向健聯(lián)體模式，該模式以管理和技術為連接紐帶，以一家或幾家綜合能力強的醫(yī)院為核心，聯(lián)合其他參與健聯(lián)體的機構實施運作。松散型健聯(lián)體沒有獨立的體制運行機制，各機構按照原機構機制獨立運作。

1.緊密型健聯(lián)體

緊密型健聯(lián)體是參照緊密型醫(yī)聯(lián)體的內容，結合健聯(lián)體運行的實際情況擴展而來。醫(yī)聯(lián)體側重于各級醫(yī)療機構之間的職責劃分和功能定位，而健聯(lián)體在醫(yī)聯(lián)體的功能上進行了拓展，使預防服務與醫(yī)療服務真正實現(xiàn)有機融合。緊密型健聯(lián)體對所有參與健聯(lián)體的機構如醫(yī)療、疾病預防控制、專科疾病防治、健康管理、護理、健康保險等機構實行統(tǒng)籌管理，形成一個利益、責任和發(fā)展的共同體，其最大的特點是人、財、物統(tǒng)一調配，經(jīng)濟利益一體化。

緊密型健聯(lián)體模式實行全部納入統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調配、柔性流動，可以促進人力資源有效地雙向流動。不同類別機構的人員均可以自由選擇參與專業(yè)知識及技能培訓，以提升自身的綜合專業(yè)水平。依托此模式的特點—人、財、物統(tǒng)一，同時配套統(tǒng)一的人員績效考核、獎懲激勵制度，形成龍頭單位-基層機構共建的局面。參與健聯(lián)體的單位領導部門可以通過健聯(lián)體龍頭單位自由調配健聯(lián)體的內部資源，保證健聯(lián)體人力資源有序、合理、有效地流動。以武漢市黃陂區(qū)為例，2016年，為了推進轄區(qū)內健聯(lián)體建設，保證人員合理流動，在區(qū)衛(wèi)生計生委、人力資源和社會保障部門配合下，各醫(yī)療機構聯(lián)合引進和培養(yǎng)健康管理師、營養(yǎng)師、心理咨詢師等各類專業(yè)技術人員，明確工作職責，解決因技術人員空缺帶來的服務難題，全面推進“醫(yī)養(yǎng)結合”工作。

緊密型健聯(lián)體促使基層醫(yī)務人員收入分配更合理。基層醫(yī)療機構、疾病預防控制（以下簡稱“疾控”）中心等屬于公益性質機構，缺乏自主性，收入固定。在基層機構與上級醫(yī)院組成緊密型健聯(lián)體后，健聯(lián)體內部成員機構的人、財、物實行統(tǒng)一調配，經(jīng)濟利益一體化，基層的績效激勵機制將與上級醫(yī)院看齊，收入分配更加靈活。

緊密型健聯(lián)體模式分工明確，在緊密型醫(yī)聯(lián)體建設的基礎上，依托疾控、健康管理等健聯(lián)體機構，提供疾病預防和健康管理等服務。它以龍頭單位-基層機構共建的聯(lián)合體為載體，為不同機構間多形式支援提供平臺，如三基知識技能培訓、健聯(lián)體醫(yī)師沙龍、專科病例討論分享等。

目前，緊密型健聯(lián)體的建設仍在不斷完善中，由于其涉及產(chǎn)權重組、體制機制改革等問題，操作較難，成本較大。要想成功建立緊密型健聯(lián)體，不同的地區(qū)需要根據(jù)當?shù)厍闆r，制定并調整適合的實施方案和運行機制，在實踐過程中不斷優(yōu)化。

2.松散型健聯(lián)體

松散型健聯(lián)體未設置統(tǒng)一的管理制度，缺乏統(tǒng)一的體制束縛。不同機構間技術水平參差不齊，各級機構主體文化與經(jīng)營理念不一致，可能僅為表面上的合作，并未達到真正的共贏。且此種類型健聯(lián)體中不同機構的分工也不夠明確，通常合作局限于技術合作。松散型健聯(lián)體中跨機構的支援形式比較單一，通常為專家巡診、教學查房、手術帶教等，目的往往只是為了完成基層工作量，對人員能力提升的幫助十分有限。

松散型健聯(lián)體管理模式缺乏獎懲激勵機制，容易造成員工工作效率低下。由于缺乏統(tǒng)一的管理，在健聯(lián)體管理上也會出現(xiàn)不同的問題。例如，三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心隸屬于不同的行政區(qū)劃，三級醫(yī)院隸屬于市級，而社區(qū)衛(wèi)生服務中心隸屬于區(qū)級。這種劃分會導致信息聯(lián)通不便，人員也不能按需調動。盡管一直號召建立醫(yī)聯(lián)體、健聯(lián)體，但醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心實質上是各自獨立運作，很難達到步調一致、協(xié)調統(tǒng)一的要求。

松散型健聯(lián)體通常是健聯(lián)體初期形態(tài)。結合當?shù)貙嶋H情況，經(jīng)過不斷的優(yōu)化，松散型健聯(lián)體也可以成功向緊密型健聯(lián)體轉換。

三、健聯(lián)體的運行形式

目前，國內常見的健聯(lián)體形式主要包含以下幾種：①以行政區(qū)劃為基礎形成的行政區(qū)域健聯(lián)體。它是以保障區(qū)域內居民健康管理服務為目的，整合區(qū)域內醫(yī)療衛(wèi)生服務資源的聯(lián)合體。最有代表性的有“健康黃陂”（武漢市黃陂區(qū)）“健康黃驊”和“健康綿陽”。②以重大疾病防控為對象產(chǎn)生的單一病種防治健聯(lián)體和大病篩查健聯(lián)體。例如，寧夏地區(qū)開展的腦卒中早期預警與腦血管健康聯(lián)合體，以及在全國健康管理示范基地開展的胃癌早期篩查的健康管理多中心應用研究課題建立的健聯(lián)體。③以重點人群疾病防治為目標構建的特定人群健聯(lián)體，通常由專科醫(yī)療機構和基層醫(yī)療機構等組成。例如江蘇婦幼健康服務聯(lián)合體。④健康保險健聯(lián)體，以健康保險為紐帶，由相關機構組成。如青島的老年護理險健聯(lián)體。⑤“互聯(lián)網(wǎng)+”健聯(lián)體，以互聯(lián)網(wǎng)和人工智能等信息技術為平臺支撐，聯(lián)合基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構開展健康管理服務。如專業(yè)的社區(qū)健康管理公司及APP。⑥機構聯(lián)盟健聯(lián)體，以慢性病防控為目的，通過聯(lián)盟的形式組成。如基層慢性病健康管理聯(lián)盟。