第二章　健聯體的機制建設

第一節　健聯體的工作基礎

一、健聯體組織構架

健聯體通常是由健聯體的龍頭單位及對應鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心等基層醫療衛生機構組成。龍頭單位通常為行政區內二級及以上公立醫療機構，在健聯體實際運作中發揮帶頭作用，能加速引導健聯體正向運作。轄區內鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心等基層醫療衛生機構則為龍頭單位所支援的單位。

常見健聯體運行模式有三種：醫院合作模式（常見于緊密型健聯體），專科聯盟模式（常見于半緊密型健聯體），醫療協作模式（常見于松散型健聯體）。轄區內龍頭單位與基層醫療衛生機構之間形成人才、醫療互通，推動衛生資源縱向整合的網絡結構，實現“基層首診、小病不出鄉、大病不出區、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的服務格局。

以鄉鎮衛生院為例，健聯體組織構架如圖2-1-1所示，社區衛生服務中心及其他基層醫療機構的組織構架可直接參照鄉鎮衛生院。關于圖中組織形式的內容，將在下一節詳細介紹。

二、健聯體組織形式

區分緊密型和松散型的關鍵點在于健聯體的權責歸屬和體制運行機制。

緊密型健聯體運作實施中，權責主要落在牽頭醫院。該模式組織管理較強，必須配套目標明確、權責清晰、公平高效的分工協作機制、管理激勵機制和運行機制，且所有參與健聯體的機構均需受此機制約束。半緊密型健聯體介于緊密型健聯體和松散型健聯體之間，是一種松散型健聯體向緊密型健聯體的過渡形式，也可稱為“半松散型健聯體”。對口支援單位僅部分科室或者專病實施緊密型健聯體的運行機制。松散型健聯體則由各機構自己負責，它是一種松散式或契約式的縱向健聯體模式，該模式以管理和技術為連接紐帶，以一家或幾家綜合能力強的醫院為核心，聯合其他參與健聯體的機構實施運作。松散型健聯體沒有獨立的體制運行機制，各機構按照原機構機制獨立運作。

1.緊密型健聯體

緊密型健聯體是參照緊密型醫聯體的內容，結合健聯體運行的實際情況擴展而來。醫聯體側重于各級醫療機構之間的職責劃分和功能定位，而健聯體在醫聯體的功能上進行了拓展，使預防服務與醫療服務真正實現有機融合。緊密型健聯體對所有參與健聯體的機構如醫療、疾病預防控制、專科疾病防治、健康管理、護理、健康保險等機構實行統籌管理，形成一個利益、責任和發展的共同體，其最大的特點是人、財、物統一調配，經濟利益一體化。

緊密型健聯體模式實行全部納入統一管理、統一調配、柔性流動，可以促進人力資源有效地雙向流動。不同類別機構的人員均可以自由選擇參與專業知識及技能培訓，以提升自身的綜合專業水平。依托此模式的特點—人、財、物統一，同時配套統一的人員績效考核、獎懲激勵制度，形成龍頭單位-基層機構共建的局面。參與健聯體的單位領導部門可以通過健聯體龍頭單位自由調配健聯體的內部資源，保證健聯體人力資源有序、合理、有效地流動。以武漢市黃陂區為例，2016年，為了推進轄區內健聯體建設，保證人員合理流動，在區衛生計生委、人力資源和社會保障部門配合下，各醫療機構聯合引進和培養健康管理師、營養師、心理咨詢師等各類專業技術人員，明確工作職責，解決因技術人員空缺帶來的服務難題，全面推進“醫養結合”工作。

緊密型健聯體促使基層醫務人員收入分配更合理。基層醫療機構、疾病預防控制（以下簡稱“疾控”）中心等屬于公益性質機構，缺乏自主性，收入固定。在基層機構與上級醫院組成緊密型健聯體后，健聯體內部成員機構的人、財、物實行統一調配，經濟利益一體化，基層的績效激勵機制將與上級醫院看齊，收入分配更加靈活。

緊密型健聯體模式分工明確，在緊密型醫聯體建設的基礎上，依托疾控、健康管理等健聯體機構，提供疾病預防和健康管理等服務。它以龍頭單位-基層機構共建的聯合體為載體，為不同機構間多形式支援提供平臺，如三基知識技能培訓、健聯體醫師沙龍、專科病例討論分享等。

目前，緊密型健聯體的建設仍在不斷完善中，由于其涉及產權重組、體制機制改革等問題，操作較難，成本較大。要想成功建立緊密型健聯體，不同的地區需要根據當地情況，制定并調整適合的實施方案和運行機制，在實踐過程中不斷優化。

2.松散型健聯體

松散型健聯體未設置統一的管理制度，缺乏統一的體制束縛。不同機構間技術水平參差不齊，各級機構主體文化與經營理念不一致，可能僅為表面上的合作，并未達到真正的共贏。且此種類型健聯體中不同機構的分工也不夠明確，通常合作局限于技術合作。松散型健聯體中跨機構的支援形式比較單一，通常為專家巡診、教學查房、手術帶教等，目的往往只是為了完成基層工作量，對人員能力提升的幫助十分有限。

松散型健聯體管理模式缺乏獎懲激勵機制，容易造成員工工作效率低下。由于缺乏統一的管理，在健聯體管理上也會出現不同的問題。例如，三級醫院和社區衛生服務中心隸屬于不同的行政區劃，三級醫院隸屬于市級，而社區衛生服務中心隸屬于區級。這種劃分會導致信息聯通不便，人員也不能按需調動。盡管一直號召建立醫聯體、健聯體，但醫院和社區衛生服務中心實質上是各自獨立運作，很難達到步調一致、協調統一的要求。

松散型健聯體通常是健聯體初期形態。結合當地實際情況，經過不斷的優化，松散型健聯體也可以成功向緊密型健聯體轉換。

三、健聯體的運行形式

目前，國內常見的健聯體形式主要包含以下幾種：①以行政區劃為基礎形成的行政區域健聯體。它是以保障區域內居民健康管理服務為目的，整合區域內醫療衛生服務資源的聯合體。最有代表性的有“健康黃陂”（武漢市黃陂區）“健康黃驊”和“健康綿陽”。②以重大疾病防控為對象產生的單一病種防治健聯體和大病篩查健聯體。例如，寧夏地區開展的腦卒中早期預警與腦血管健康聯合體，以及在全國健康管理示范基地開展的胃癌早期篩查的健康管理多中心應用研究課題建立的健聯體。③以重點人群疾病防治為目標構建的特定人群健聯體，通常由專科醫療機構和基層醫療機構等組成。例如江蘇婦幼健康服務聯合體。④健康保險健聯體，以健康保險為紐帶，由相關機構組成。如青島的老年護理險健聯體。⑤“互聯網+”健聯體，以互聯網和人工智能等信息技術為平臺支撐，聯合基層醫療衛生服務機構開展健康管理服務。如專業的社區健康管理公司及APP。⑥機構聯盟健聯體，以慢性病防控為目的，通過聯盟的形式組成。如基層慢性病健康管理聯盟。