摘要

醫療衛生是關系人民健康的民生問題，政府衛生支出是保障國民基本醫療衛生服務安全性和公平性的基礎?！丁敖】抵袊?030”規劃綱要》（2016）明確提出：“健全政府健康領域相關投入機制，調整優化財政支出結構，加大健康領域投入力度，科學合理界定中央政府和地方政府支出責任，履行政府保障基本健康服務需求的責任?！?009年3月，中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（下文簡稱新醫改）發布以來，政府衛生支出逐漸增加，“看病難、看病貴”“因病致貧、因病返貧”等一系列社會問題有所緩解，但政府衛生支出在規模、結構和效率等方面依然可能存有潛在風險。研究政府衛生支出風險及規避措施，對提高政府衛生支出資源配置及健康生產效率，增強衛生服務利用的可及性和可得性，完善衛生風險防御體系等具有重大理論和現實意義。

【研究目的】

本書從風險管理視角出發，在對政府衛生支出風險進行理論分析的基礎上，界定政府衛生支出風險的概念，明確其內涵和外延，構建政府衛生支出風險理論框架和邏輯框架、風險因素維度框架和指標體系；對政府衛生支出在規模（充足性、可持續性、醫保運行）、結構（供需、區域、城鄉、層級）和效率（資源配置、健康生產）等方面存在的風險進行研究，發現關鍵風險點和關鍵風險因素，并提出有效規避政府衛生支出風險的政策建議。

【研究內容】

第一，界定政府衛生支出風險的內涵和外延。明確政府衛生支出風險的定義、本質、根本目的、原則、理論研究范圍、功能結構范圍、風險維度等。

第二，構建政府衛生支出理論機制框架和風險測量指標體系。通過專家咨詢、焦點訪談和頭腦風暴等方法，構建政府衛生支出風險理論框架和邏輯框架、政府衛生支出風險維度框架、政府衛生支出風險因素指標體系。

第三，研制政府衛生支出風險測量模型。基于理論研究和文獻評述，利用計量經濟學，構建不同的風險測量模型，對政府衛生支出風險進行識別、分析、評價和處置。

第四，分析我國政府衛生支出風險現狀。使用統計描述和計量經濟學方法，從規模、結構和效率三個層次，對政府衛生支出風險進行分析和研究。

第五，分析政府衛生支出風險成因和影響因素?；谡l生支出風險因素指標體系，分析政府衛生支出在規模、結構和效率方面的關鍵風險因素。

第六，提出規避政府衛生支出風險的政策建議。依據研究結果，從政府衛生支出的規模、結構和效率三個層次，對政府衛生支出風險進行機制分析與討論，并提出規避風險的政策建議。

【研究方法】

1.理論研究

利用文獻評述法、德爾菲法、焦點訪談法、頭腦風暴法等，構建政府衛生支出風險理論框架、邏輯框架、風險維度框架、風險因素指標體系、城鄉居民醫保系統動力學模型邊界與指標，確定各類風險評價指標等。

2.實證研究

首先對各類指標進行描述性分析。運用灰色預測法、協整檢驗、格蘭杰因果檢驗、系統動力學等進行政府衛生支出規模風險分析；運用柯布道格拉斯函數、拉格朗日函數、基尼系數、泰爾指數、雙變量泰爾指數、數據包絡分析法、集中指數等進行政府衛生支出結構風險分析；運用基尼系數、泰爾指數、數據包絡分析法等進行政府衛生支出效率風險分析。然后應用偏最小二乘回歸分析、系統動力學、Tobit回歸模型等進行風險因素實證分析。

3.調查研究

在研究過程中，對山東省濰坊、青島、濟南等地級市的醫保、財政等相關部門專家進行焦點訪談，對各區域、城鄉和層級間醫療衛生機構進行問卷調查，全面了解和獲取政府衛生支出相關法律法規、政策文件，以及各類機構衛生財政資金配置和使用狀況的相關數據。

【資料來源】

1.定性資料

文獻資料：本書的文獻主要以維普期刊全文數據庫、中國CNKI學術文獻總庫、萬方醫學網等中文數據庫，以及MEDLINE、PUBMED等國外數據庫作為檢索范圍。

主要政策文件：通過政府網站、期刊、文件匯編等途徑，系統收集我國醫療衛生體制改革的重要政策文件，尤其是政府衛生投入和支出、醫療保障等政策文本，為理論研究和實證研究提供翔實的政策背景。

2.定量資料

政府衛生支出數據：主要來源于國家有關部門、地方政府歷年的政府工作報告、統計年鑒資料、國民經濟和社會發展公報、衛生健康事業發展統計公報、衛生服務調查數據等。為消除物價指數影響，上述費用類數據均經國內生產總值平減指數調整（2017年指數為1）。

現場調查：走訪山東省濰坊、青島、濟南等地級市的醫保、財政等相關部門，全面了解和獲取政府衛生支出及各類機構衛生財政資金配置和使用狀況的相關數據等。

【主要結果】

1.理論研究

本書對政府衛生支出風險的概念、內涵和外延進行界定，明確了政府衛生支出風險的定義、本質、根本目的、原則、理論研究范圍、功能結構范圍、風險維度等。本書將政府衛生支出風險定義為政府衛生支出自身及其機制運行過程中發生的損害或損失的可能性。

本書構建了政府衛生支出理論機制框架和風險測量指標體系，包括政府衛生支出風險理論框架（2個理論基礎、2個目標維度、3個層次）和邏輯框架（4個維度）、政府衛生支出風險維度框架（9個條目），以及政府衛生支出風險因素指標體系（9個維度、51個指標）。

2.政府衛生支出充足性與可持續性風險

政府衛生支出總額呈上升趨勢，年平均增長速度波動較大。1997—2017年政府衛生支出占衛生總費用比重由16.38%上升到28.91%，增長幅度為43.34%；政府衛生支出占財政支出比重由5.67%增加到7.49%；政府衛生支出占GDP比重從0.66%增加到1.84%，增長1.18個百分點。2020年政府衛生支出充足性風險閾值為政府衛生支出增速達到11.69%，不低于公共財政支出增速；政府衛生支出占GDP比重不低于2%，占衛生總費用比重不低于32%。灰色預測結果顯示，政府衛生支出年平均增長速度為18.21%，公共財政支出增速為13.47%，政府衛生支出占GDP比重為2.41%，政府衛生支出占衛生總費用比重為38.35%，因此，政府衛生支出暫不存在充足性風險。

2020年政府衛生支出可持續性風險閾值為政府衛生支出占財政支出超過10%?；疑A測結果顯示，2020年政府衛生支出占財政支出比重約為8.40%，仍在可持續發展范圍內，不存在可持續性風險。影響因素分析結果顯示，甲乙類法定報告傳染病發病率和政府衛生支出占財政支出比重對自變量解釋因變量的重要性較高，且呈負相關關系，可有效抑制政府衛生支出規模的不合理增長。

3.政府衛生支出結構風險

個人衛生支出和醫療衛生服務支出占政府衛生支出的比例之間，不存在長期平穩關系。個人衛生支出和醫療保健支出占政府衛生支出的比例之間，存在長期平穩的單向負因果關系。醫療保健支出占政府衛生支出的比例每增加1個百分點，個人衛生支出將減少0.744個百分點。2020年醫?；鹉甓冉Y余赤字為23.86億元，醫保基金存在超支風險。

4.政府衛生支出供需分配風險

政府衛生支出的“補供方”和“補需方”的支出數值逐年增加，且“補供方”支出比重高于“補需方”，“補需方”支出年均增速快于“補供方”。“供/需”結構比呈“漏斗式”下降趨勢，降幅63.67%，兩者支出比例日趨接近；經測算，“供/需”比例風險閾值為1.028，2015—2017年供需結構比的數值歷史最低，為1.14~1.17，政府衛生支出供需分配尚存在風險。

人口死亡率、每千人口醫療衛生機構床位數、病床使用率、醫師日均擔負住院床日、醫師日均擔負診療人次、人均GDP、政府衛生支出占GDP比重對自變量解釋因變量的重要性較高，且與政府衛生支出“供/需”支出差異呈負相關，有利于規避供需分配風險。

5.政府衛生支出城鄉分配風險

政府衛生支出城鄉支出比大于1.44，呈“先快速上升、后緩慢下降”的趨勢，降幅為53.73%，資源配置差距顯著，城市資源配置約超農村200.00%，城鄉結構存在明顯不均等性。

利用基尼系數和泰爾指數判定政府衛生支出城鄉分配風險，泰爾指數從0.03（2016）增加到0.3（2017），基尼系數超過0.6，存在均等性風險，特別是在城市地區；通過區域和城鄉兩維度泰爾指數分析，發現政府衛生支出城鄉配置結構不均等程度逐漸緩解，均等化水平不斷提高，與政策導向基本一致。同時，城鄉（區域）內部配置結構不均等是導致政府衛生支出城鄉分配風險的主要原因。

農村衛生廁所普及率、甲乙類法定報告傳染病發病率、每千人口醫療衛生機構床位數、財政支出分權、農村人均醫療保健支出占消費性支出比重、人均GDP，對自變量解釋因變量的重要性較高，且與政府衛生支出城鄉結構差異呈負相關，有利于降低政府衛生支出城鄉分配均等性風險。

6.政府衛生支出層級分配風險

基于生產效率的政府衛生支出結構層級分配，集中指數為0.630，存在均等性風險，其中，三級醫療衛生機構集中指數為0.746，處于高風險狀態，而基層醫療衛生機構集中指數為0.591，尚在風險警戒范圍內。而在政府衛生支出功能層級分配方面，集中指數為0.518，處于風險警戒狀態，其中，醫療和預防的集中指數分別為0.697和0.788，均處于高風險狀態。

嬰兒死亡率和政府衛生支出年平均增長速度對自變量解釋因變量的重要性較高，且與結構層級生產效率比呈負相關關系，可有效降低不合理的三級醫療衛生機構與基層醫療衛生機構生產效率差值。

在風險因素方面，財政補助收入占醫療衛生機構總收入比例、15歲及以上人口受教育程度、農村人均醫療保健支出占消費性支出比重，對自變量解釋因變量的重要性較高，是促使醫療與預防功能層級生產效率差值變大的主要原因。

7.政府衛生支出區域分配風險

政府衛生支出區域資金分配基尼系數為0.47~0.50，泰爾指數與基尼系數測算結果基本一致，存在公平性風險，且處于風險警戒狀態，尤其是東部和西部地區。進一步分析發現，區域資金分配存在公平性風險、間接次生資源配置公平性風險和低效風險。其中，綜合效率和規模效率以無效狀態為主，技術效率呈現低效率，技術效率是決定綜合效率高低的主要原因；各類效率的區域差異較大，中西部地區是提高資源配置效率、降低配置公平性風險的主要區域。

風險因素分析顯示，人群健康水平是影響區域資源配置的主要維度，人口死亡率和病床使用率對自變量解釋因變量的重要性較高，且呈負相關關系，可有效降低區域資源配置風險。

8.政府衛生支出健康生產效率風險

政府衛生支出健康生產效率存在低效率風險，規模效率是影響綜合效率的主要原因。西部地區綜合效率大于東部地區和中部地區，中部地區效率最低，說明區域間政府衛生支出健康生產效率不公平性尚存，政府衛生支出健康生產效率與經濟發展狀況無明確關聯，中部地區是導致政府衛生支出健康生產低效風險的主要區域。

每千人口床位數與政府衛生支出健康生產效率呈顯著負相關關系，而15歲及以上人口受教育程度與政府衛生支出健康生產效率呈顯著正相關關系。盲目擴張醫療衛生機構規模和床位數等，不利于政府衛生支出健康生產效率的提高。

【主要結論與政策建議】

1.主要結論

①政府衛生支出風險：政府衛生支出在醫保支出（規模）、結構分配、資源配置效率、健康生產效率等方面存在風險。

②政府衛生支出風險因素：政府衛生支出風險，主要受人口、環境、人群健康水平、衛生保健、制度、社會、政策、文化、經濟9個維度51個風險因素指標影響。

③風險關鍵點：政府衛生支出風險，主要由組織內部機制運行造成，而非外部因素次生。

④風險防控：政府衛生支出風險，可通過規避主要風險因素和風險關鍵點進行有效防控。

2.政策建議

①合理劃分各級政府衛生支出責任，優化轉移支付制度。

②拓寬政府衛生籌資渠道，確保政府衛生支出逐年適度增加。

③完善全民醫療保險制度，增強醫?；鸬钟L險能力。

④兼顧政府衛生支出供需雙方適度均衡，特別關注低收入人群。

⑤統籌區域協調發展，縮小政府衛生支出城鄉差距。

⑥完善政府衛生支出結構層級分配，形成合理防治支出比例。

⑦完善政府衛生資源區域規劃，提高政府衛生支出的健康生產率。