1　緒論

1.1　研究背景

1.保障人民健康是各級政府的責任

1978年《阿拉木圖宣言》［1］中明確指出，健康是基本人權，政府應通過醫療衛生服務及社會措施，對人民健康負責。健康是決定一個國家人力資本的關鍵，良好的國民健康水平能夠有效增加社會健康資本存量、提高社會勞動生產率，進而促進經濟增長，改善社會福利。而衛生服務作為國家基本保障服務，通過完整的體制和機制運行，以提供衛生服務和產品的形式，滿足人群醫療衛生服務需求。衛生服務是切實關系到社會公平及人群健康的民生問題，世界上絕大多數國家政府對衛生服務起主導和調節作用。2016年中共中央、國務院印發《“健康中國2030”規劃綱要》，提出“把健康融入所有政策”，堅定了從國家戰略層面促進健康事業變革的決心，強調“全方位、全周期維護和保障人民健康”。

2.政府衛生支出是保障人民健康的重要舉措

衛生資源作為一種稀缺性資源，按屬性分類，可以分為公共產品、準公共產品和私人衛生服務產品。公共產品的非競爭性和非排他性、準公共產品的一定外部效應，使醫療衛生資源在市場機制下，資源供給不足。因此需要政府通過衛生財政補貼等形式，降低衛生服務邊際成本，鼓勵衛生投資和生產，以達到社會有效衛生服務提供量。其次，由于衛生服務信息的不對稱性，造成衛生市場缺陷，產生需方“道德風險”、供方“逆向選擇”和“誘導需求”等一系列問題。而政府衛生支出作為具有“正外部性”和“社會福利性質”的公共財政支出，通過社會醫療保險等形式，可有效提高衛生產品質量及服務水平，保障基本醫療衛生服務的安全性和公平性。同時，政府衛生支出規模和結構分配，決定衛生資源配置效率和健康生產效率，關系到衛生服務可得性和可及性的實現。政府衛生支出對提高國民健康水平，促進經濟發展和社會福利具有重要作用。

3.政府衛生支出風險不容忽視

計劃經濟時代（1949—1978），醫療衛生事業主要由衛生財政撥款。政府十分重視基本醫療衛生服務和預防性公共衛生服務，用僅占GDP3%的政府衛生支出，解決了幾乎涵蓋全體國民的基本衛生服務需求，其中，一些國民健康衡量指標達到中等收入國家水平，堪稱衛生改革的典范。但20世紀80年代后，隨著（計劃—市場）經濟體制改革的不斷推進，政府將“GDP增長”作為首要目標，忽略了醫療衛生事業的同步發展，政府在醫療衛生領域的主導地位逐漸弱化。同時，受傳統醫保制度（1988）［2］、分稅制度（1994）和醫療服務市場化改革（1994）影響，政府衛生支出相對減少，占衛生總費用比重逐年下降，從1988年的29.79%一路下滑到2000年的15.47%，政府在醫療衛生領域職責有所缺失。由此導致，各項國民健康指標上升緩慢。《2000年世界衛生報告——衛生系統：改善績效》［3］中指出，我國在“衛生體系（健康）績效”“費用支出公平性”評價中，分別名列全球144位和188位，政府衛生支出分配呈現不公平和不均等。同時，由于醫療衛生資源配置的不公平，導致居民“看病難、看病貴”“因病致貧、因病返貧”等社會風險問題日益突出。2000年后，SARS（2003）、禽流感（H5N1亞型，2004；甲型H1N9，2009）等一系列突發性公共衛生事件逐漸暴露出我國公共衛生防控機制較為薄弱，難以承受大規模公共衛生風險/危機事件的暴發。因此，若有政府衛生支出風險及其次生風險，會造成嚴重的后果，不容忽視。

4.政府衛生支出風險亟待研究

我國政府深刻認識到自身在衛生領域，尤其是公共衛生領域的職責，以及系統解決政府衛生支出規模、結構和效率問題的重要性。《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（2009）［4］中明確提出要強化政府在基本醫療衛生制度中的職責，確立政府在提供公共衛生和基本醫療服務中的主導地位，并首次提出“政府衛生投入增長幅度要高于經常性財政支出的增長幅度”，這意味著政府在醫療衛生領域中籌資主導地位回歸。隨后，《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011）》［5］中提出，2009—2011年各級政府需要投入8 500億元，并調整政府衛生支出結構、轉變投入機制、改革補償辦法，這進一步強化了政府衛生籌資主導地位和支出的結構性調整。同時，《關于完善政府衛生投入政策的意見》（2009）［6］中對政府衛生支出的責任、原則、范圍、方式和管理監督等方面進行了詳細補充和完善。并在《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》（2012）［7］中明確提出：“政府衛生投入占經常性財政支出的比重逐步提高，群眾負擔明顯減輕，個人衛生支出占衛生總費用的比例降低到30%以下，看病難、看病貴問題得到有效緩解。”

隨著“醫藥衛生體制改革”（2013）的持續深化，雖然政府籌資主導地位日漸明確，政府衛生支出規模不斷加大，“十二五”期間政府衛生支出達到48 496.48億元，較“十一五”期間增加1.62倍，年平均增長速度為13.70%，占GDP比重由1.53%（2011）提高到1.81%（2015），占財政支出比重由6.83%（2011）增加到7.10%（2015）［8］。但政府衛生支出仍存在著相對規模不足（GDP/財政支出/衛生總費用/個人衛生支出占比）、結構配比失衡（“重東部、輕中西部”“重城市、輕農村”“重醫療、輕預防”“重三級、輕基層”）、資源配置低效（資源短缺與浪費并存）、健康產出水平較低等一系列風險問題，尚未從根本上解決“看病難、看病貴”“因病致貧、因病返貧”等社會次生風險。經過上述分析，政府衛生支出風險研究極為重要，而現有研究中僅極少數文獻涉及該主題，均未從風險視角對政府衛生支出進行系統分析和綜合評價。因此，政府衛生支出風險亟待研究。

基于上述背景，本書站在風險視角，從政府衛生支出規模、結構和效率三個層面，構建起“政府衛生支出風險”機制框架，并對其進行系統分析、評價和實證研究。這對有效規避政府衛生支出風險及其次生風險極為重要，也能為促進政府衛生支出適度增長和合理配置、改善醫療和公共衛生風險防御體系，增強國民健康水平奠定一定的基礎。