理論篇
醫(yī)共體與分級(jí)診療的時(shí)代

1 醫(yī)共體與分級(jí)診療的背景

1.1 健康中國(guó)戰(zhàn)略

1.1.1 健康中國(guó)戰(zhàn)略的背景

新中國(guó)成立以來(lái)，我國(guó)在促進(jìn)人口健康和提高醫(yī)療保障水平方面都取得了舉世矚目的成就。目前，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率已經(jīng)達(dá)到95%以上，參保人數(shù)與基金規(guī)模不斷擴(kuò)大，福利水平不斷提升，顯著降低了居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，建成了世界上最大的醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)。同時(shí)，我國(guó)人民健康水平不斷提升，人均預(yù)期壽命由2015年的76.3歲提升至2022年的77.9歲，嬰幼兒死亡率也實(shí)現(xiàn)了下降，由2000年的28.8‰下降到2022年的4.9‰。但不容忽視的是，隨著工業(yè)化、城市化的不斷發(fā)展與經(jīng)濟(jì)模式的快速轉(zhuǎn)型，自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境與個(gè)人生活方式對(duì)人民健康的影響也日益加重。目前，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域出現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)、人口老齡化形勢(shì)嚴(yán)峻、疾病譜變化、環(huán)境污染等問(wèn)題。在人民健康方面，我國(guó)呈現(xiàn)出快速和深度老齡化的趨勢(shì)，出現(xiàn)了慢性病高發(fā)等一系列健康問(wèn)題。2022年我國(guó)人均預(yù)期壽命為77.9歲，但人均健康預(yù)期壽命為69歲左右，失能和部分失能老人數(shù)量超過(guò)4 000萬(wàn)。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施仍舊薄弱，醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)、人口老齡化形勢(shì)嚴(yán)峻、疾病譜變化、環(huán)境污染等問(wèn)題導(dǎo)致我國(guó)居民健康水平仍無(wú)法達(dá)到理想水平。除此之外，我國(guó)仍舊存在大型三甲醫(yī)院掛號(hào)難、醫(yī)生檢查時(shí)間短、診療周期長(zhǎng)等問(wèn)題，“看病難”的現(xiàn)狀難以滿足人民群眾長(zhǎng)期、連續(xù)性的醫(yī)療需求，居民集中到大型醫(yī)院就診也不利于醫(yī)療服務(wù)可及性的提高與醫(yī)療資源配置的優(yōu)化。此外，群眾健康意識(shí)不足，醫(yī)療保健、健康教育等醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)不足，醫(yī)療系統(tǒng)難以提供多樣化、個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)。

健康是促進(jìn)人的全面發(fā)展的必然要求，是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的基礎(chǔ)條件。人民健康是民族昌盛和國(guó)家富強(qiáng)的重要標(biāo)志，也是全國(guó)各族人民的共同愿望。2015年，國(guó)務(wù)院政府工作報(bào)告首次提出“打造健康中國(guó)”，初步確定了健康中國(guó)的內(nèi)涵與實(shí)現(xiàn)路徑。2016年，習(xí)近平總書(shū)記在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上指出“要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位”，并對(duì)健康中國(guó)建設(shè)做出了全面部署。中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，這是推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)的宏偉藍(lán)圖和行動(dòng)綱領(lǐng)，提出了普及健康生活、優(yōu)化健康服務(wù)、完善健康保障、建設(shè)健康環(huán)境、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)五項(xiàng)發(fā)展重點(diǎn)。2017年，習(xí)近平總書(shū)記在黨的十九大報(bào)告中指出，實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，要完善國(guó)民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)。推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，是全面建成小康社會(huì)、基本實(shí)現(xiàn)社會(huì)主義現(xiàn)代化的重要基礎(chǔ)，是全面提升中華民族健康素質(zhì)、實(shí)現(xiàn)人民健康與經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展的國(guó)家戰(zhàn)略，是積極參與全球健康治理、履行2030年可持續(xù)發(fā)展議程國(guó)家承諾的重要舉措。

1.1.2 健康中國(guó)戰(zhàn)略的基本內(nèi)容

1.1.2.1 普及健康生活

隨著工業(yè)化的發(fā)展與人口老齡化的加劇，我國(guó)民眾面臨的主要健康風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)由傳染類疾病轉(zhuǎn)變?yōu)槁苑莻魅拘约膊。瑏喗】等巳阂?guī)模迅速上升。根據(jù)《2022中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)，心臟病、慢性心血管病、糖尿病等慢性疾病已成為我國(guó)居民的主要致死疾病種類。這既需要我們建立覆蓋全民的公共衛(wèi)生健康體系，完善疾病預(yù)防措施、慢性病管理措施，提供居民所需的各項(xiàng)健康醫(yī)療服務(wù)，也需要我們從微觀層面入手，培養(yǎng)居民個(gè)人的健康生活方式，從根本上預(yù)防慢性疾病的發(fā)生。相關(guān)研究表明，不良生活方式更易導(dǎo)致亞健康狀態(tài)，相對(duì)于健康生活方式，其致病率高出43倍。因此，我國(guó)仍需要不斷普及健康知識(shí)、提高人民群眾的健康意識(shí)，引導(dǎo)并鼓勵(lì)居民形成良好的生活方式，這也是建設(shè)健康中國(guó)的基本要點(diǎn)。

1.1.2.2 優(yōu)化健康服務(wù)

健康已經(jīng)成為人民群眾最為關(guān)注的問(wèn)題。我國(guó)已經(jīng)建成了覆蓋全體民眾的醫(yī)療保障體系，但醫(yī)療服務(wù)的個(gè)性化、多樣化不足，難以滿足人民日益增長(zhǎng)的健康需求。目前，我國(guó)健康服務(wù)模式不夠成熟，疾病預(yù)防、慢性病護(hù)理等方面的醫(yī)療服務(wù)供給模式較為單一，醫(yī)療資源與患者均集中于大型醫(yī)院，基層醫(yī)院的影響力較低，醫(yī)療服務(wù)供給體系不完善、不均衡。因此，我國(guó)需要優(yōu)化健康服務(wù)的供給模式，增加健康服務(wù)的類型，發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，注重疾病預(yù)防，豐富健康服務(wù)的內(nèi)涵并從多方面提高居民健康水平。

1.1.2.3 完善健康保障

目前，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡，區(qū)域、群體間差異極大。碎片化的醫(yī)保體制損害了醫(yī)保制度的公平性，使得部分弱勢(shì)群體難以享受正常的醫(yī)保權(quán)益，如農(nóng)民工群體，在外務(wù)工導(dǎo)致的流動(dòng)性和醫(yī)保權(quán)益的不可攜帶性將其長(zhǎng)期置于尷尬境地，醫(yī)保的保障作用幾乎無(wú)法實(shí)現(xiàn)，從而損害了其維護(hù)健康與提升健康水平的權(quán)利，也降低了醫(yī)保運(yùn)行的效率。實(shí)現(xiàn)社會(huì)健康水平的提高，建立全面、有效的健康保障體系是必經(jīng)之路，保障居民在面對(duì)衰老、傷病時(shí)能獲得相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，是促進(jìn)居民健康水平提升的關(guān)鍵要素。因此，我國(guó)需要整合城鄉(xiāng)資源，建立覆蓋居民全生命周期的健康保障體系，健全醫(yī)療保障體系和藥品供應(yīng)保障體系，提高醫(yī)保系統(tǒng)的健康保障能力，建成公平、統(tǒng)一、可持續(xù)的醫(yī)療保障體系。

1.1.2.4 建設(shè)健康環(huán)境

世界衛(wèi)生組織的相關(guān)研究指出，環(huán)境因素是導(dǎo)致健康問(wèn)題的重要因素。近24%的疾病是因?yàn)榄h(huán)境因素，23%的死亡病例受到了環(huán)境問(wèn)題的影響，同時(shí)環(huán)境污染也提升了兒童的死亡率。目前，我國(guó)的大氣污染、水污染問(wèn)題較為嚴(yán)重，損害了居民的健康生活，也阻礙了健康中國(guó)的建設(shè)。因此，我國(guó)需要牢固樹(shù)立健康發(fā)展理念，加強(qiáng)對(duì)環(huán)境污染的治理與食品、藥品安全方面的監(jiān)督管理，營(yíng)造健康環(huán)境，最大限度地減少環(huán)境對(duì)健康的危害，提升居民的生活質(zhì)量與健康水平。

1.1.2.5 發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)

隨著居民健康觀念的建立與經(jīng)濟(jì)水平的提升，我國(guó)居民對(duì)健康服務(wù)的需求也在不斷增加，醫(yī)療產(chǎn)品、保健用品、營(yíng)養(yǎng)食品、醫(yī)療器械、保健器具、休閑健身、健康管理、健康保險(xiǎn)、健康咨詢等生產(chǎn)和服務(wù)領(lǐng)域具有良好的發(fā)展前景。因此，要大力發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)，將社會(huì)力量與政府力量有機(jī)融合，既要不斷優(yōu)化醫(yī)療市場(chǎng)結(jié)構(gòu)、提升醫(yī)療保障能力，又要通過(guò)健康產(chǎn)業(yè)的不斷發(fā)展，實(shí)現(xiàn)促進(jìn)就業(yè)、拉動(dòng)內(nèi)需的經(jīng)濟(jì)目標(biāo)。

1.1.3 健康中國(guó)戰(zhàn)略的內(nèi)涵及意義

1.1.3.1 將健康放在優(yōu)先發(fā)展地位，保障全民健康

公平的醫(yī)療服務(wù)對(duì)實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平具有重要意義。Rawls（1971）在《正義論》中提出了正義社會(huì)遵循的自由與平等兩大原則。其中，平等原則一方面要求社會(huì)去除帶有歧視性質(zhì)的準(zhǔn)入壁壘，保證機(jī)會(huì)對(duì)所有人平等；另一方面允許個(gè)體間存在一定程度的不平等，并通過(guò)積極措施矯正劣勢(shì)群體的處境。Daniels將Rawls的正義理論擴(kuò)展到醫(yī)療健康領(lǐng)域，提出人們?cè)谏芷趦?nèi)能夠充分發(fā)揮其正常的生理功能，免遭疾病、殘疾或過(guò)早死亡等風(fēng)險(xiǎn)，這是正義原則得以成立的必要前提。醫(yī)療通過(guò)預(yù)防、治療疾病與殘疾，保障了人們充分參與社會(huì)政治、經(jīng)濟(jì)生活的能力，進(jìn)而促進(jìn)機(jī)會(huì)公平的實(shí)現(xiàn)。健康是最基本的民生，建設(shè)健康中國(guó)，要讓所有人共享社會(huì)發(fā)展成果，并享受健康生活。

1.1.3.2 構(gòu)建健康生存環(huán)境，完善醫(yī)療保障體系

環(huán)境因素是導(dǎo)致健康問(wèn)題的重要因素。要實(shí)現(xiàn)全方位、全周期地保障人民健康，不僅需要醫(yī)療衛(wèi)生部門提供相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，更需要從影響人民健康水平的各項(xiàng)因素入手，將健康要素融入所有社會(huì)政策中。習(xí)近平總書(shū)記指出，“推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，是我們黨對(duì)人民的鄭重承諾。各級(jí)黨委和政府要把這項(xiàng)重大民心工程擺上重要日程，強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，狠抓推動(dòng)落實(shí)”，從健康產(chǎn)業(yè)、健康環(huán)境、健康服務(wù)等方面入手，引導(dǎo)廣大人民養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，積極改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，助力健康中國(guó)戰(zhàn)略的實(shí)現(xiàn)。同時(shí)，習(xí)近平總書(shū)記要求，“堅(jiān)持正確處理政府和市場(chǎng)關(guān)系，在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域政府要有所為，在非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域市場(chǎng)要有活力”，正確處理政府和市場(chǎng)的關(guān)系，堅(jiān)持政府在建設(shè)健康中國(guó)過(guò)程中的主導(dǎo)地位，市場(chǎng)補(bǔ)充為輔助，建立起高效、可持續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)制，建成具有中國(guó)特色的醫(yī)療保障體系。

1.1.3.3 加強(qiáng)疾病預(yù)防，提高醫(yī)療質(zhì)量

隨著經(jīng)濟(jì)與社會(huì)的發(fā)展，人民對(duì)健康的要求也日漸提高。在醫(yī)療資源日益豐富、醫(yī)療技術(shù)水平不斷發(fā)展的當(dāng)下，健康保障不應(yīng)該局限于事后治療，而應(yīng)該做到主動(dòng)出擊、積極預(yù)防。2016年，習(xí)近平總書(shū)記在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上進(jìn)一步明確提出了“大健康、大衛(wèi)生”理念，指出要注重疾病預(yù)防工作并積極拓展健康服務(wù)的范圍，尤其要關(guān)注尚未患病的老人、兒童、亞健康人群等疾病易感人群。“十四五”規(guī)劃強(qiáng)調(diào)“保障人民健康處于優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，堅(jiān)持預(yù)防為主的政策”，指明了我國(guó)醫(yī)療健康發(fā)展的方向。只有加強(qiáng)疾病預(yù)防，將疾病消滅在萌芽狀態(tài)，人們才能更好地發(fā)展出有利于健康生活的模式，形成更好的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展模式和治理模式，最終實(shí)現(xiàn)健康和經(jīng)濟(jì)社會(huì)的健康協(xié)調(diào)發(fā)展。

目前，健康中國(guó)已成為國(guó)家戰(zhàn)略，加強(qiáng)疾病預(yù)防應(yīng)該是全社會(huì)的共同責(zé)任。推進(jìn)健康中國(guó)戰(zhàn)略，要求我們改革健全疾病防治制度，提高公眾長(zhǎng)期醫(yī)療水平，關(guān)注問(wèn)題和新挑戰(zhàn)，增強(qiáng)早期預(yù)警能力，努力全面提高疾病預(yù)防供給和服務(wù)水平，控制疾病，滿足人們對(duì)美好生活的需求。同時(shí)，加大宣傳力度，開(kāi)展愛(ài)國(guó)主義健康運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)公眾的疾病預(yù)防意識(shí)。此外，我們應(yīng)該學(xué)習(xí)疾病防控的科學(xué)知識(shí)，堅(jiān)持健康的生活方式，從根本上提高自身的衛(wèi)生知識(shí)水平。

1.1.3.4 加快醫(yī)療保障體制改革，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)協(xié)調(diào)發(fā)展

醫(yī)療保障體制改革是深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和落實(shí)健康中國(guó)戰(zhàn)略宏偉目標(biāo)的重要環(huán)節(jié)，是優(yōu)化醫(yī)療資源配置和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要杠桿。目前，我國(guó)人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生和健康需求日益增長(zhǎng)、人口老齡化進(jìn)程加快、人均醫(yī)療費(fèi)用日益增長(zhǎng)，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制的保障能力面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，因此，醫(yī)患保三方的利益平衡和醫(yī)療體系的可持續(xù)健康發(fā)展要求我們不斷優(yōu)化制度設(shè)計(jì)和政策支持。醫(yī)療保障體系設(shè)計(jì)要求不斷優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)，合理保障不同群體的醫(yī)療需求，降低人民群眾因病致貧和因病返貧的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，我國(guó)基礎(chǔ)醫(yī)療體系之中仍存在較為明顯的醫(yī)療資源分配不均的問(wèn)題，這種情況制約著我國(guó)健康中國(guó)戰(zhàn)略的推進(jìn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)80%的醫(yī)療衛(wèi)生資源集中在城市，其中，城市中80%的資源又集中在大、中型醫(yī)院（如三甲醫(yī)院）。這種不合理的分配現(xiàn)狀導(dǎo)致了“大醫(yī)院人滿為患、小醫(yī)院無(wú)人問(wèn)津”的社會(huì)現(xiàn)象，從而使得大、中型醫(yī)院“看病難”的問(wèn)題尤為嚴(yán)重。因此，合理優(yōu)化分配有限的醫(yī)療資源是踐行健康中國(guó)戰(zhàn)略，滿足人民美好生活需要的必然要求。

1.1.4 健康中國(guó)戰(zhàn)略下的醫(yī)共體與分級(jí)診療

1.1.4.1 醫(yī)共體與分級(jí)診療的建設(shè)情況

目前，我國(guó)天津、河北、山西、內(nèi)蒙古、江蘇、浙江、安徽、福建、山東、河南、貴州、云南、陜西、青海14個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）明確提出實(shí)施醫(yī)保總額預(yù)付制醫(yī)共體（醫(yī)療服務(wù)共同體）或醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)療聯(lián)合體）。總體而言，醫(yī)共體是在一定的醫(yī)療區(qū)域內(nèi)整合各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制，其以二、三級(jí)醫(yī)院為龍頭，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生室與村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，形成區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)體系并統(tǒng)一管理。在具體實(shí)施過(guò)程中，各地區(qū)的醫(yī)共體模式存在細(xì)微差距，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

第一，醫(yī)保支付方式方面。浙江省實(shí)行醫(yī)保資金總額預(yù)算管理模式，在實(shí)行過(guò)程中以上一年度的醫(yī)保基金收支情況為基礎(chǔ)，參考區(qū)域內(nèi)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療服務(wù)能力、政策目標(biāo)或政策調(diào)整等因素，由各級(jí)醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)生部門共同商定本年度醫(yī)保基金總額預(yù)算。云南省則將醫(yī)保基金收入的90%~99%打包至醫(yī)共體，剩余資金作為調(diào)劑或獎(jiǎng)勵(lì)基金。

在具體的支付方式上，浙江省試點(diǎn)縣域建立并推廣與醫(yī)共體模式相適宜的疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRG）系統(tǒng)，住院服務(wù)按照DRG模式支付，家庭醫(yī)生所提供的門診服務(wù)按人頭支付，并逐步探索適合其余門診病例的支付方式。安徽省實(shí)行統(tǒng)一的打包支付模式，新農(nóng)合醫(yī)保基金需要承擔(dān)當(dāng)年新農(nóng)合參保居民的門診費(fèi)用、住院費(fèi)用、家庭醫(yī)生簽約費(fèi)用以及縣域外住院費(fèi)用等，醫(yī)共體內(nèi)部則大力推行按病種付費(fèi)和按臨床路徑付費(fèi)模式。

在資金分配方面，不同省市的分配方式存在一定差別。浙江省建立了醫(yī)共體內(nèi)機(jī)構(gòu)一體化體制，并不具體劃分各級(jí)醫(yī)院的基金比例，僅以實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用占比分配資金。云南省試點(diǎn)地區(qū)為了防止上級(jí)醫(yī)院過(guò)度吸納資金，規(guī)定了撥付給基層醫(yī)院的最低比例。山西省則確定了各級(jí)醫(yī)院的具體撥付比例。

第二，資源整合方式方面。首先，在醫(yī)療資源方面，在醫(yī)共體內(nèi)建立統(tǒng)一的管理中心，統(tǒng)一基本建設(shè)、物資采購(gòu)、設(shè)備配置等，規(guī)范醫(yī)共體內(nèi)的管理機(jī)制，降低管理成本。其次，在人力資源方面，醫(yī)共體內(nèi)建立統(tǒng)籌使用機(jī)制，由醫(yī)共體統(tǒng)一招聘醫(yī)務(wù)人員并進(jìn)行統(tǒng)一分配、管理，設(shè)計(jì)合理的輪崗制度，鼓勵(lì)縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生積極支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，適度在薪酬、晉升等方面向基層傾斜。最后，在財(cái)務(wù)管理方面，醫(yī)共體內(nèi)部擁有統(tǒng)一的財(cái)務(wù)管理中心，實(shí)行集中核算、統(tǒng)籌運(yùn)營(yíng)。

第三，監(jiān)管激勵(lì)模式方面。醫(yī)療機(jī)構(gòu)深化醫(yī)務(wù)人員薪酬制度，使其付出與薪酬水平相符合，打破醫(yī)院級(jí)別、職級(jí)限制，從做得多不多、做得難不難、做得優(yōu)不優(yōu)三方面展開(kāi)評(píng)價(jià)；按照框架體系的設(shè)計(jì)維度，針對(duì)醫(yī)院發(fā)展過(guò)程中關(guān)注的管理指標(biāo)，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員診療行為，實(shí)現(xiàn)“優(yōu)勞優(yōu)得、高質(zhì)量發(fā)展、效率優(yōu)先”，調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，追求公益性和經(jīng)濟(jì)性的平衡。同時(shí)，各地均允許將結(jié)余資金留用，由醫(yī)共體自主將結(jié)余資金分配給醫(yī)務(wù)人員，實(shí)現(xiàn)有效激勵(lì)。

1.1.4.2 醫(yī)共體與分級(jí)診療的影響機(jī)制分析

醫(yī)療市場(chǎng)具有信息高度不對(duì)稱的屬性，患者所需醫(yī)療服務(wù)的種類和數(shù)量并不能由其決定，而要通過(guò)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)化的知識(shí)技能衡量，因此極易出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的供給方利用信息優(yōu)勢(shì)謀求利益最大化的行為。一般而言，作為市場(chǎng)中最主要的參與者，需求方與供給方之間可以通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)直接交易。但在我國(guó)的醫(yī)療市場(chǎng)中，醫(yī)療服務(wù)的供給需要經(jīng)過(guò)四方主體來(lái)實(shí)現(xiàn)。第一，患者并不直接為自己所享有的醫(yī)療服務(wù)買單，而是作為醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)者委托政府職能部門購(gòu)買醫(yī)療產(chǎn)品，同時(shí)，患者通過(guò)繳納各項(xiàng)稅費(fèi)委托地方政府對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)進(jìn)行管理。第二，作為醫(yī)保資金的運(yùn)營(yíng)管理者，地方政府無(wú)法直接為患者提供醫(yī)療服務(wù)，而是需要委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治患者。第三，醫(yī)療機(jī)構(gòu)受政府監(jiān)督為患者提供醫(yī)療服務(wù)這一過(guò)程需要依托醫(yī)務(wù)人員完成。因此，政府、患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員四方主體間形成了復(fù)雜的利益?zhèn)鬏敊C(jī)制，并通過(guò)相互之間的委托代理關(guān)系實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的傳輸。但在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中，由于地方政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入不足，地方政府與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間出現(xiàn)了利益不一致的現(xiàn)象。地方政府需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)保持一定的公益性并控制資金消耗，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要提供公益性的醫(yī)療產(chǎn)品卻無(wú)法得到足夠的經(jīng)濟(jì)支持，難以維持其正常運(yùn)作。同時(shí)，由于在醫(yī)療服務(wù)的提供方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具有控制醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的動(dòng)力，其更傾向于提高自己的市場(chǎng)份額，即通過(guò)提供過(guò)量的醫(yī)療服務(wù)以維持自身的高利潤(rùn)，因此極易出現(xiàn)大型醫(yī)院過(guò)量吸納人才、設(shè)備資源，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以發(fā)展的情況，從而阻礙醫(yī)療體系的有效運(yùn)行。除此之外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于經(jīng)濟(jì)壓力在委托醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)會(huì)希望其能通過(guò)誘導(dǎo)醫(yī)療等方式來(lái)增加收入。加之我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)中，醫(yī)療費(fèi)用存在較大程度的價(jià)格扭曲，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值難以體現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員被迫通過(guò)增加不必要的醫(yī)療成本來(lái)獲得與其付出等價(jià)的經(jīng)濟(jì)收益，從而進(jìn)一步損害了醫(yī)療服務(wù)的公益性，導(dǎo)致醫(yī)療市場(chǎng)委托—代理關(guān)系的失效。

從理論與實(shí)踐方面而言，整合醫(yī)療是解決醫(yī)療市場(chǎng)委托—代理關(guān)系失效的重要手段，其通過(guò)一體化的手段來(lái)解決醫(yī)療市場(chǎng)中由于信息不對(duì)稱而導(dǎo)致的各項(xiàng)道德風(fēng)險(xiǎn)與逆向選擇行為，盡量使醫(yī)療市場(chǎng)中的各方主體利益一致，從而達(dá)到效率結(jié)果。具體而言，整合醫(yī)療有縱向整合和橫向整合兩種模式。縱向整合指將不同環(huán)節(jié)的醫(yī)療服務(wù)綜合起來(lái)，從預(yù)防到護(hù)理，為患者提供一套完整的醫(yī)療服務(wù)。橫向整合指將處于同一診療環(huán)節(jié)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合起來(lái)，使其形成一個(gè)利益共同體，根據(jù)患者的具體需求和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自身優(yōu)勢(shì)科學(xué)分配患者，最大程度地發(fā)揮各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)并節(jié)約醫(yī)療資源。醫(yī)共體則是橫向整合的具體實(shí)現(xiàn)形式，其將區(qū)域內(nèi)縣級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)院聯(lián)合起來(lái)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源與信息的互聯(lián)互通，從而促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力的提升，引導(dǎo)患者下沉，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療格局的形成。其具體影響機(jī)制主要包括以下幾個(gè)方面：

第一，醫(yī)院層面。首先，醫(yī)共體能有效提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力。組建醫(yī)共體后，龍頭醫(yī)院可對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行幫扶，并進(jìn)行統(tǒng)一的人力、財(cái)力、物力管理。縣級(jí)醫(yī)院能夠定期下派資歷較高的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員到基層醫(yī)院進(jìn)行會(huì)診等醫(yī)療活動(dòng)，通過(guò)定期舉辦講座和接納進(jìn)修、培訓(xùn)基層醫(yī)生的方式實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)部的人員流轉(zhuǎn)，從而促進(jìn)區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)進(jìn)步，協(xié)調(diào)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源。其次，醫(yī)共體可以促使縣級(jí)醫(yī)院主動(dòng)下轉(zhuǎn)病人。長(zhǎng)期以來(lái)，提供高利潤(rùn)率項(xiàng)目的醫(yī)院會(huì)比提供低利潤(rùn)率項(xiàng)目醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力更強(qiáng)。由于醫(yī)院等級(jí)評(píng)審制度的施行，原本具有資源優(yōu)勢(shì)、區(qū)位優(yōu)勢(shì)的醫(yī)院得以迅速發(fā)展，但某些缺乏優(yōu)勢(shì)的醫(yī)院，特別是基層醫(yī)院難以獲得資源，形成了醫(yī)療界的“馬太效應(yīng)”，從而造成醫(yī)療資源分布不均，醫(yī)療資源與患者過(guò)度集中等問(wèn)題。但在醫(yī)共體體制下，醫(yī)保基金實(shí)行總額預(yù)算管理制，超支風(fēng)險(xiǎn)由醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)，結(jié)余資金也可以自行分配，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就具有了主動(dòng)控費(fèi)的動(dòng)力。龍頭醫(yī)院由于規(guī)模大、醫(yī)療成本高，在常見(jiàn)病例的診療上并不具有成本優(yōu)勢(shì)，因此，其會(huì)更多地選擇接收重癥患者，使輕癥病例、常見(jiàn)病例流向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而促進(jìn)醫(yī)療效率的提升和分級(jí)診療制度的實(shí)現(xiàn)。

從我國(guó)各地試點(diǎn)情況來(lái)看，醫(yī)共體的實(shí)施促進(jìn)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。例如，福建省三明市醫(yī)共體成立后，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共投資了1 500多萬(wàn)元用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)，并定期組織醫(yī)師到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行診療培訓(xùn)與急診手術(shù)援助。江蘇省江陰市在實(shí)行醫(yī)共體戰(zhàn)略后，縣級(jí)醫(yī)院開(kāi)展培訓(xùn)、講座的次數(shù)顯著增多，下級(jí)醫(yī)院參加培訓(xùn)的人數(shù)也呈現(xiàn)明顯的上升趨勢(shì)。

此外，醫(yī)共體模式也顯著促進(jìn)了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診次數(shù)的增長(zhǎng)。江蘇省江陰市在實(shí)施醫(yī)共體后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上轉(zhuǎn)患者數(shù)量不斷增多，2017年上轉(zhuǎn)患者人數(shù)是2016年上轉(zhuǎn)患者人數(shù)的2.1倍；同時(shí)，縣級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者數(shù)量也有顯著增加，2017年下轉(zhuǎn)患者人數(shù)達(dá)到了2016年下轉(zhuǎn)患者人數(shù)的1.8倍，打破了長(zhǎng)期以來(lái)下轉(zhuǎn)不足的僵局。2020年江蘇省常熟市共實(shí)現(xiàn)向下轉(zhuǎn)診21 322人次，其中門診下轉(zhuǎn)18 347人次，住院下轉(zhuǎn)3 975人次，總轉(zhuǎn)診人次較2019年增長(zhǎng)0.8%。

第二，醫(yī)務(wù)人員層面。醫(yī)共體可以有效盤活縣域內(nèi)人員流動(dòng)，有效促進(jìn)分級(jí)診療政策的落實(shí)。技術(shù)下沉是落實(shí)分級(jí)診療制度的關(guān)鍵，醫(yī)共體在績(jī)效機(jī)制、晉升機(jī)制等多個(gè)方面激勵(lì)縣域醫(yī)務(wù)人員積極幫扶基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。多地試點(diǎn)縣域根據(jù)地區(qū)內(nèi)的需求制定了相應(yīng)的下沉規(guī)劃，要求龍頭醫(yī)院下派醫(yī)務(wù)人員到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)并根據(jù)完成情況給予醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)補(bǔ)貼。同時(shí)，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予下沉人員優(yōu)待，其在職稱晉升等方面可以享受一定的加分，激發(fā)了醫(yī)務(wù)人員支援基層醫(yī)院的積極性，最大限度地發(fā)揮了龍頭醫(yī)院人力資源的作用。此外，醫(yī)共體內(nèi)多實(shí)行工資總量核定辦法，同時(shí)多地允許將各項(xiàng)基金扣除成本后的剩余用于醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)勵(lì)，自主分配的薪酬機(jī)制減弱了醫(yī)務(wù)人員誘導(dǎo)醫(yī)療的可能性。

在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中，醫(yī)共體顯著促進(jìn)了居民首選基層就醫(yī)。在醫(yī)共體建設(shè)后，2017年三明市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診就診人次較2016年上升15.7%，手術(shù)次數(shù)上升12.9%，家庭醫(yī)生簽約覆蓋率也達(dá)到了30%，重點(diǎn)人群覆蓋率達(dá)70%。安徽省試點(diǎn)地區(qū)的家庭醫(yī)生簽約率也上升至20%，患有糖尿病等慢性疾病的重點(diǎn)人群覆蓋率達(dá)30%。2021年，浙江省慈溪市基層首診率達(dá)到71.1%，縣域就診率達(dá)到87.9%，其重點(diǎn)人群的家庭醫(yī)生簽約率也增長(zhǎng)了近12.4%。

第三，患者層面。在疾病診療方面，患者在基層醫(yī)院就診的便捷性能夠克服大型醫(yī)院距離遙遠(yuǎn)而導(dǎo)致的患者出行不便問(wèn)題，從而有效地促進(jìn)患者的醫(yī)療服務(wù)利用。在心理方面，患者更加傾向于由熟悉自己病情的醫(yī)生為自己進(jìn)行全程健康管理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有公益性質(zhì)，與大型醫(yī)院相比價(jià)格更為低廉，能有效減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，通過(guò)家庭醫(yī)生接受診療的流程相對(duì)簡(jiǎn)單，能夠有效避免患者長(zhǎng)途奔波。

此外，社區(qū)在醫(yī)療診治之外，還能廣泛開(kāi)展疾病預(yù)防、康復(fù)服務(wù)等醫(yī)療活動(dòng)，為患者群體建立健康檔案，將其納入健康管理的關(guān)注對(duì)象，形成長(zhǎng)期連續(xù)的疾病監(jiān)測(cè)體系，為患者提供個(gè)性化、綜合性的醫(yī)療服務(wù)。因此，兼具便捷性、綜合性的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展可以有效提高患者群體的依從度，從而提高居民在基層醫(yī)院接受首次診療的意愿，通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)和新型就醫(yī)鏈條的建立，極大地促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置，逐步培養(yǎng)起“社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、逐級(jí)就診”的良好就醫(yī)習(xí)慣，促進(jìn)居民就醫(yī)模式向“小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院”的方向進(jìn)行轉(zhuǎn)變，極大地促進(jìn)了分級(jí)診療體系的形成。

醫(yī)共體建設(shè)促進(jìn)了居民良好就醫(yī)習(xí)慣的形成。在醫(yī)共體建成后，2016年安徽省定遠(yuǎn)縣農(nóng)村居民在縣域內(nèi)住院的比重達(dá)到80.3%，較醫(yī)共體模式實(shí)施前增加了3.3%，縣域內(nèi)門診比重達(dá)99%。其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接診人次漲幅超過(guò)28%，且高于縣級(jí)醫(yī)院漲幅，證明基層醫(yī)院首診率出現(xiàn)明顯提升。與之類似，浙江省德清縣2019年基層門診就診人次增長(zhǎng)8.2%，縣級(jí)醫(yī)院門診就診人次增長(zhǎng)率僅為1.7%；2020年其醫(yī)共體內(nèi)基層門診就診率達(dá)到69.7%，分級(jí)診療成效明顯。

1.1.5 健康中國(guó)戰(zhàn)略實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題及對(duì)策

目前，在推進(jìn)健康中國(guó)戰(zhàn)略實(shí)施的過(guò)程中，我國(guó)面臨著國(guó)民健康認(rèn)知水平低、危害國(guó)民健康因素多、醫(yī)療保障制度不健全、醫(yī)療衛(wèi)生資源供給不足且分布不均衡等多重難題，亟須多部門、多主體協(xié)同治理解決。建立分級(jí)診療制度是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措，也是實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)戰(zhàn)略的必經(jīng)之路。要實(shí)現(xiàn)普及健康生活、優(yōu)化健康服務(wù)、完善健康保障、建設(shè)健康環(huán)境、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)五項(xiàng)發(fā)展目標(biāo)，必須從頂層設(shè)計(jì)入手，改變多級(jí)委托代理關(guān)系失效的現(xiàn)狀，從根本上解決問(wèn)題。

第一，均衡區(qū)域醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)協(xié)調(diào)發(fā)展。目前，我國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間資源差距極大且難以相互流動(dòng)，縣級(jí)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間資源的嚴(yán)重不平衡導(dǎo)致了醫(yī)療體系整體效率的不足。因此，除需要為基層醫(yī)務(wù)人員提供必需的技術(shù)培訓(xùn)外，政府也應(yīng)向目前發(fā)展較為薄弱的基層醫(yī)院實(shí)施適度的資源傾斜，促進(jìn)其診療能力的提升。同時(shí)，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)保目錄的差異也是阻礙分級(jí)診療政策實(shí)施的重要因素。未來(lái)可以通過(guò)建立中心藥房的方式，由縣級(jí)醫(yī)院統(tǒng)一進(jìn)行藥品、器械等的議價(jià)、采購(gòu)與配送，使醫(yī)共體內(nèi)藥品報(bào)銷目錄保持一致，促進(jìn)轉(zhuǎn)診過(guò)程中診療效率的提升。

第二，完善分級(jí)診療制度，落實(shí)疾病預(yù)防工作。引導(dǎo)患者有序就醫(yī)是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療政策的關(guān)鍵，其有效實(shí)施既需要政府打造合理的診療機(jī)制，也需要基層社區(qū)醫(yī)院積極提升自身的診療能力與服務(wù)態(tài)度。其中，家庭醫(yī)生是基層醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分，其服務(wù)價(jià)值與效率直接影響著患者的依從性與滿意度。因此，持續(xù)提升家庭醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量對(duì)于醫(yī)保目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)具有重要意義。未來(lái)仍需要不斷引進(jìn)與培養(yǎng)全科醫(yī)生，積極開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)，在診治患者的同時(shí)做到主動(dòng)出擊，如定期為老年居民測(cè)量血壓、血糖，監(jiān)測(cè)、預(yù)防慢性病等，做到防治結(jié)合，不斷提高老年居民的健康水平。同時(shí)，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需明確自身的定位與職責(zé)，構(gòu)建良好的協(xié)作關(guān)系，完善轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)與流程，并加大監(jiān)管力度，保證落實(shí)。

第三，建立信息共享平臺(tái)，完善整合式醫(yī)療體系。信息不對(duì)稱是造成醫(yī)療市場(chǎng)代理人問(wèn)題的主要原因，在醫(yī)共體內(nèi)建立良好的醫(yī)療、管理信息同步平臺(tái)，是有效提升醫(yī)共體醫(yī)療效率的關(guān)鍵。醫(yī)院相關(guān)部門可以加大對(duì)大數(shù)據(jù)應(yīng)用的研究，建立醫(yī)共體內(nèi)部的信息共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療信息的互通共享，如患者基本資料、病史、診療情況、相關(guān)檢驗(yàn)報(bào)告等，減少患者檢查次數(shù)，從而提升醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療效率。

第四，激勵(lì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員，提升醫(yī)療效率。醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療服務(wù)的直接供給者，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的有效激勵(lì)是實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略的關(guān)鍵。首先，政策設(shè)計(jì)需要實(shí)現(xiàn)對(duì)縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員的合理引導(dǎo)，促使其提高自身診療水平并不斷支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)。在績(jī)效考核方面，可以納入主治病例病種難度系數(shù)、支援基層醫(yī)院情況等考核指標(biāo)，綜合評(píng)定縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員績(jī)效，激勵(lì)其主動(dòng)接收、診治疑難病例與幫扶基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其次，我國(guó)存在基層醫(yī)生難招、難留的困境。未來(lái)政府可通過(guò)補(bǔ)貼、優(yōu)待等方式靈活招聘基層醫(yī)生，激勵(lì)其長(zhǎng)久留在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作。政策上可以對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員實(shí)行適度優(yōu)待，如提供相應(yīng)的交通補(bǔ)貼、住房補(bǔ)貼、進(jìn)修機(jī)會(huì)等，不斷提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療能力。