第二節　經方醫案的書寫形式

因醫家的師承、學識、習慣等不同，醫案的記述方式亦有較大的差異。總體而言，經方醫案按照寫作格式的不同，可分為實錄式醫案、追憶式醫案與病歷式醫案3類。

1.實錄式醫案

實錄式醫案即通常所稱的“脈案”，為醫家門診或出診當場留下的文字資料。其格式多比較固定，前為案語，后為藥物，一般寫在處方箋上。這種醫案的特點：病情記錄比較真實，藥物、劑量、炮制等項目亦多詳細，能忠實反映醫家診療的原貌。實錄式醫案在清代比較風行，著名的如《臨證指南醫案》《柳選四家醫案》《丁甘仁醫案》《清代名醫醫案精華》等，均是這類格式。根據各家案語寫法的不同，可分為以下5種類型。

（1）先述癥狀，后分析病因病機，然后下診斷、出治法，如《柳選四家醫案·曹仁伯醫案》云：“身熱，手心熱，少力，神倦，澼利，脈濡。此脾陽下陷，陽火上乘。甘溫能除大熱，正為此等證設也。補中益氣湯加鱉甲。”

（2）先述病機，后述癥狀，再定治法，如《臨證指南醫案·調經》云：“顧三十一，潮熱經阻，脈來弦數，營血被寒熱交蒸，斷其流行之機，即為干血癆瘵，非小恙也，桂枝三分，白芍一錢半，阿膠一錢半，生地三錢，炙草四分，麥冬一錢半，大麻仁一錢。”

（3）重在分析病狀之所以然，抓住主因，從而得出結論，如《柳選四家醫案·尤在涇醫案》云：“真陽氣弱，不榮于筋則陰縮，不固于里則精出，不衛于表則汗泄。此三者，每相因而見，其病在三陰之樞，非后世方法可治，古方八味丸，專服久服，當有驗也。”

（4）癥狀、病因、病機、診斷、治法等結合在一起，夾敘夾論者，如《臨證指南醫案·嘔吐》云：“蔡嫗：凡論病，先論體質、形色、脈象，以病乃外加于身也。夫肌肉柔白屬氣虛，外似豐溢，里真大怯。蓋陽虛之體，為多濕多痰。肌疏汗淋，唇舌俱白，干嘔胸痞，煩渴引飲，由乎脾胃之陽傷觸，邪得僭踞于中，留蓄不解，正衰邪熾。試以脈之短澀無神論之，陽衰邪伏顯然。況寒涼不能攻熱，清邪便是傷及胃陽之藥。今杳不納谷，大便漸稀，若不急和胃氣，無成法可遵。所謂肥人之病，慮虛其陽。參擬一方，仍候明眼采擇：人參、半夏、生于術、枳實、茯苓、生姜。”

（5）簡單數語，道出主證主脈及治法方藥，多為門診方案，沒有過多論述，如《曹穎甫先生醫案》中云：“西門陳左，痰飲咳嗽，脈雙弦，十棗湯主之。制甘遂一錢，炙芫花一錢，大戟末一錢，大黑棗十枚。”

2.追憶式醫案

追憶式醫案為醫者診后追憶診療的過程與效果，然后筆之于書的文字資料。由于已經經過作者本身的消化與加工，故又稱之為醫話性醫案。其特點是診療過程及療效比較清楚。有的醫案有醫家的辨證用藥體會，文字較為生動，易讀好懂。這種醫案多是醫家總結整理的平時所遇的比較有學術價值或體會較深的病例，故常常作為作者論著的佐證或從中闡述作者的某一個學術觀點。這類醫案除單獨出版外，更多地散見于醫論醫著中。根據寫作的風格區分，這類醫案可分為以下2種。

（1）簡略記敘疾病治療的過程，較少議論，多為治驗，宋、金、元、明時期的醫著中多見此類醫案。如許叔微《普濟本事方》中記載“鄉里有姓京者，以鬻繩為業，子年三十。初得病身微汗，脈弱惡風，醫以麻黃藥與之，汗遂不止，發熱，心多驚悸，夜不得眠，譫語不識人，筋惕肉，振振動搖。醫者又進驚風藥，予曰：此強汗之過也。仲景云：脈微弱汗出惡風者，不可服大青龍湯，服之則筋惕肉，此為逆也。唯真武湯可救，進此三服，佐以清心丸、竹葉湯送下，數日愈”。

（2）詳細記述醫者辨證論治過程和經驗體會，如余聽鴻《診余集》中記載：“人言醫不認錯，醫豈有不錯之理？錯而合于理，情猶可恕；錯而不合于理，不徒不自知其錯，反自信其不錯，斯終身陷于錯中而不悟，其罪尚可問乎？余治常熟水北門葉姓婦，素有肝氣胸痹，發時脘痛，屢進瓜蔞、薤白、半夏、枳實，一劑更衣即平，屢治屢驗。是年夏杪，此婦雇船下鄉，回城受暑濕而見寒熱，胸脘阻格作嘔。戴姓醫進以胃苓湯，加藿香、蘇梗。此方亦屬不錯，而服之反甚。邀余診之，脈滯而沉，汗冷作噦，脘中作硬，按之甚痛而拒按。余視此證乃熱邪夾濕內陷，為小陷胸證無疑，進小陷胸湯法一劑，明日更重，診脈仍滯不起，舌灰潤，作噦頻頻，湯液不入，胸中格如兩截，拒按作痛，且譫語、言澀不出、汗冷撮空。余竟不解，問病家曰：大便何如？曰：大便已溏數日。余思小陷胸湯已錯，又屬太陰證矣，即進四逆加人參。余思此證下利虛痞，作噦肢寒，顯然濁陰上犯，雖不中病，諒亦不遠，即將此方與服。余歸即細心思之，因憶《溫病條辨·下焦篇》中，有暑邪深入厥陰，舌灰，心下板實，嘔惡，寒熱下痢，聲音不出，上下格拒者，有椒梅湯法，此證頗切。黃昏，病家至寓云：服藥似乎肢溫汗少，神識仍蒙，作噦，便溏不止。余曰：將二次藥煎好，以仲景烏梅丸四錢，將藥汁煎化灌之。服后胸膈漸開，利止噦平，而能安寐。明午復診，神清言爽。余即將烏梅丸原方改作小劑，服兩劑痊愈。醫學一道，豈易談哉。戴姓之胃苓湯，似未必錯，胸中拒按，余之小陷胸，亦切病情，乃皆不合。四逆加參，似錯而反不遠，合以烏梅丸，竟兩劑而痊。藥不中病，百劑徒然，藥能中病，一劑而安，仲景書豈可不讀哉。”

3.病歷式醫案

近代一些中醫仿照西醫病歷的格式，分項記述患者一般情況、癥狀、病理、診斷、療法、處方、效果等，分類清楚，記載較為全面。這種醫案，稱之為病歷式醫案。由于采取分項記述，故醫案中“辨”與“論”的比重有所下降，可讀性受到一定影響。現代書刊雜志上刊載的不少驗案，大多有西醫學的檢查診斷以至治療措施，格式與病歷檔案差別無幾，故這些醫案應歸屬“短篇報道”或“個案報道”。現在中醫門診病歷及住院病歷均是此類醫案。何廉臣編《全國名醫驗案類編》中大都采用此種編寫方式，如其中所載高玉峰醫案如下。

病者：楊子榮，年逾四十，黑龍江人，住省城。

病名：太陰傷寒。

原因：赴城外戚家助忙，事繁食少，中虛受寒。

證候：脘腹大痛，吐水不止，四肢厥逆，舌苔邊白，中灰滑。

診斷：脈左手弦大，右關弦遲，脈癥合參，斷為太陰傷寒。《傷寒論》云：“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。”適合楊君之病狀矣。

療法：用附子理中湯加味。以附、姜、桂、椒、吳萸溫寒降逆，人參、甘草補中益氣，白術、云苓去濕燥土，庶冰熔土燠，中宮自無疼痛之虞矣。

處方：黑附塊一兩，炒干姜六錢，紫瑤桂三錢，炒川椒三錢，吳茱萸四錢，吉林參三錢，炙甘草五錢，云茯苓六錢，炒白術五錢。水煎服。

效果：服藥2劑，厥疾頓瘳。

廉按：寒傷太陰，必其人脾陽素弱，故邪直入陰經，對癥處方，附子理中加味，固屬正治，妙在姜、桂、椒、萸，善止寒吐冷痛，故能二劑而收功。