第一節　經方醫案的特點及學術價值

1.經方概念的演變

《漢書·藝文志·方技略》將當時的中醫學術典籍分為“醫經”“經方”“房中”“神仙”四類，這是“經方”的最早記載。其曰：“經方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結，反之于平?！庇纱丝芍敖浄健笔钦撌黾膊〉牟∥簧顪\與病勢輕重，主要運用草木礦物的藥性治療疾病。而后“經方”成為古代經驗方的總稱，如孫思邈《備急千金要方》卷一“大醫習業”記載：“凡欲為大醫，必須諳《素問》《甲乙》《黃帝針經》《明堂流注》、十二經脈、三部九候、五臟六腑、表里孔穴、本草藥對、張仲景、王叔和、阮河南、范東陽、張苗、靳邵等諸部經方?！睂O氏認為古代張仲景、王叔和、阮河南、范東陽等醫家之方均為“經方”。宋臣孫兆在校正《外臺秘要方》時論曰：“唐王燾臺閣二十余年，久知弘文館，得古今方，上自神農下及唐世無不采摭，集成經方四十卷，皆諸方秘密樞要也?！痹趯O兆看來，王燾的《外臺秘要方》可視為經方集大成者?？梢?，唐宋醫家認為經方是廣義上的經驗方。

及至后世，隨著張仲景著作的流傳及官刻本的出版，研究者、實踐者漸多，而傷寒學逐漸興起，仲景方也受到前所未有的推崇。如南宋許叔微在《傷寒百證歌》的序言中云：“論傷寒而不讀仲景書，猶為儒不知本有孔子六經也?！睂堉倬芭c孔子等量齊觀。南宋郭雍在《傷寒補亡論》指出：“要之仲景規矩準繩明備，足為百世之師?！彪S后金代成無己《傷寒明理論》則更加褒贊，其云：“惟張仲景方一部，最為眾方之祖。是以仲景本伊尹之法，伊尹本神農之經，醫帙之中，特為樞要，參今法古，不越毫末，實乃大圣之所作也。”元代朱丹溪在《局方發揮》中說：“仲景諸方，實萬世醫門之規矩準繩也，后之欲方圓平直者，必于是而取則焉?！睆堉倬暗匚徊粩嗵岣?，仲景方逐漸成為“醫門準繩”。明代新安醫家徐春甫的《古今醫統大全》中首次直接稱其為“醫圣”，其云：“張機，字仲景，南陽人……著論二十二篇，合三百九十七法，一百一十三方，為諸方之祖。凡移治諸證如神，后人賴之為醫圣。又有《金匱方》，亦其遺意。”隨著張仲景“醫圣”地位的確立，《傷寒論》中仲景方藥亦逐漸“圣化”。大約在清代中葉（1732—1764），仲景方獨占“經方”之名。在這一過程中，醫家徐靈胎著力尤多，其在所著的《金匱要略心典》中云：“惟仲景則獨祖經方而集其大成，遠接軒皇近兼眾氏。”又云：“《金匱》諸方非南陽所自造，乃上古圣人相傳之方，所謂經方是也，此乃群方之祖，神妙淵微不可思議?！弊源?，張仲景的《傷寒論》及仲景方，不斷受到推崇，如清代徐彬云：“張仲景者，醫家之周孔也；仲景之《傷寒論》《金匱要略》，醫家之六經也。”張仲景成為“醫圣”，仲景書成為“經書”，而“經方”則成為仲景方專屬的“代稱”。其他諸家的方書不得與經方并列。

現在，醫者常稱之“經方”者，多以仲景方為是。仲景之方，受到歷代推崇和發揚，蓋因其藥味之精，配伍之巧，桴鼓之效。研習仲景之方最能啟迪思維，堪為后學之捷途。

2.經方醫案的特點

經方醫案，即歷代醫家應用經方治療疾病所記載的醫案?？v觀歷史上有成就的醫家，無不對仲景著作有深入的研究，因此，對于經方的理解和應用也最為精當。經方醫案不僅在數量上遠勝其他，而且運用之巧妙、論述之詳盡，也是歷代醫案之最。可以說經方醫案在中醫醫案學術史上具有突出的地位。經方醫案以其數量龐大，且不同醫家、不同學術流派，對經方的理解和應用也有很大區別，或加減化裁，師其法而不泥其方，或謹遵古訓，以原方為主，不擅作加減。綜合而言，經方醫案有如下特點。

（1）經方醫案數量眾多，應用廣泛：由于歷代醫家對仲景著作及經方的推崇，在浩如煙海的古代醫學文獻中，經方的應用占有相當大的部分。在中醫史上卓有成就的醫家，大多善用經方，這些醫家不分學派、不分地域、不分時代，均習用仲景之法。因此，絕大多數醫案專著均錄有相當數量的經方醫案，如許叔微《傷寒九十論》被認為是第一部醫案專著，就以經方醫案為主，活用仲景心法。孫一奎《孫文垣醫案》載經方醫案51則，辨證明確，常以經方屢起沉疴。喻嘉言《寓意草》錄經方醫案18則，其治驗以層層設問的方式，闡明治療中的關鍵和難點，尤其在辨證論治方面，有許多獨到精辟的見解。葉天士《臨證指南醫案》雖不著方名，但觀其處方法度，多從仲景經方變化而來。葉氏雖被認為是溫病大家，但亦是經方活用高手，值得后世效法。另外，在一些本草類著作、醫話類著作、綜合類著作及臨床內、外、婦、兒、五官等?？浦髦芯薪浄綉玫南嚓P醫案記載。如朱丹溪為滋陰派代表醫家，其所著《格致余論》中載經方小柴胡湯案1則；《本草衍義補遺》載經方理中湯案1則。其門人整理的《丹溪心法》錄有經方醫案2則；《丹溪治法心要》錄有經方醫案12則。錢乙在《小兒藥證直訣》中以經方白虎湯治療吐瀉案，還以經方腎氣丸化裁為六味地黃丸治療“腎怯失音，囟開不合，神不足，目中白睛多，面色?白等”，可謂是對經方的靈活化裁。陳自明《婦人大全良方》中雖以婦科疾病為主，但亦錄有經方醫案5則，涉及附子理中湯、小續命湯、大柴胡湯、小柴胡湯、五苓散等?？梢娮怨牌?，經方都是醫家所習用之方，而經方醫案也在中醫醫案中占有重要地位。

（2）經方醫案體現醫家思想、學派特色：醫家對經方的理解與選用存在重大的差異。大到學術流派，小到醫家個人經驗，除了按仲景所論用方之外，多傾向于使用能夠體現自身學術特點或學派特色的方劑。南宋醫家竇材所著《扁鵲心書》中強調溫養陽氣，禁戒寒涼，治療上多用溫熱之艾灸、丹藥等，處方多以姜附為主。書中記載經方醫案3則，其中黃芪建中湯案2則，當歸建中湯案1則，體現了醫家崇尚溫補的學術特點。張子和為攻邪派代表性醫家，所著《儒門事親》錄有經方醫案31則，以瓜蒂散和承氣湯的應用最多，其他如五苓散、白虎湯、白虎加人參湯等亦有應用，充分體現了醫家力主祛邪的學術特點。明代溫補學派崛起，如薛己重視元氣，善補腎氣，其常用之八味丸即是由經方腎氣丸化裁而來，其所著《內科摘要》中以十全大補湯、補中益氣湯、八味丸等補益方應用為多，內有經方醫案19則，其中腎氣丸案7則，理中丸案3則，小柴胡湯案3則，亦反映了其長于補益的學術特點。周慎齋《慎齋遺書》系其門人整理而成，其中錄有醫案155則，常用六味、八味、補中益氣等方，且能變化心裁，不拘泥于成方。其中載有經方醫案9則，選方亦多用溫補，如理中湯案3則，黃芪建中湯案2則，腎氣丸案1則。胡慎柔著有《慎柔五書》，論述著重虛損、癆瘵之疾，全書67案，多以顧護脾胃為指導思想，經方醫案6則，亦以補益居多，如用理中湯3則，小建中湯1則。明末吳又可著《溫疫論》，錄有醫案10則，多為溫疫暴發之疾，熱毒傳變迅速，故經方多用大承氣湯，強調攻邪外出，截斷病傳，是其特點?？梢姡浄降倪x方應用不但是對仲景之學的傳承，也體現了醫家自身的學術特點。

（3）經方醫案多藥簡力宏，效如桴鼓：經方藥味數甚少，《傷寒論》《金匱要略》中，1味藥的有15方，2味藥的有40方，3味藥的有45方，4味藥的有30方，5味藥的有28方，合起來160余方。而兩書除去重復之方，共有方281首，可見5味以下小方已經占總數的半數以上。用經方的醫家，臨證處方不過寥寥數味，只要方證相應，往往能取得卓越的療效。絕不似所謂時方、套方，雜藥亂投，毫無法度。如清代經方大家舒馳遠臨床擅用六經辨證，其醫案中有用麻黃湯催生；用白虎湯安胎；四逆湯調經。一方面用藥不過數味，另一方面所治病證遠非一般醫家所能及，可見其卓識超群。曹穎甫《經方實驗錄》載錄驗案92個，“用經方取效者十常八九”（《經方實驗錄·自序》）。如其用麻杏甘石湯治喉痧；小青龍湯治肺風；梔子厚樸湯治濕溫；大黃牡丹皮湯治腸癰；十棗湯治懸飲等，皆借仲景學驗，用藥簡略，亦能取效于臨床，挽救了當時不少重危病例，顯示出曹氏對仲景之學的深邃見識和靈活應用。張錫純《醫學衷中參西錄》中錄有經方醫案84則，對仲景經方的理解與應用多有創新發揮之處，如用白虎湯、白虎加人參湯治療熱證，加減化裁靈活，皆不過一二味的變異，則主治病證大不相同，如治療溫疹喉證，以大劑白虎湯加連翹、薄荷，托疹外出；治療胃熱氣逆，以白虎加人參湯加赭石；治療溫病內有伏熱，以大劑白虎湯佐鮮茅根、青連翹生津宣散。清末名醫范文甫用藥亦不過五六味，少則二三味，卻每有良效，以其得益于仲景之學，如用麻杏甘石湯治療久瀉；小青龍湯小量泡茶治療失音；四逆散加薤白治療腹痛下痢；白虎湯治療傷寒耳聾譫語等。其處方若方證完全相應者，徑用原方原量，即使加減變化亦不過一二味之間。

（4）經方醫案敘述大都簡明直率，不事修飾：經方醫案的記述大都也頗類張仲景在《傷寒論》《金匱要略》中的行文，質樸直率，有話則長，無話則短，無空話套話，不做表面文章。如葉天士《臨證指南醫案》錄經方醫案357則，其深研《傷寒》，善用經方，多有創新發揮。其醫案多由門生弟子搜集，記述簡潔明晰，不尚華麗辭藻，先簡述病因，再論癥狀表現，后出方藥，不做過多分析。其文字流暢，下筆自然，其中頗多警句要言，如“暑必夾濕”“久病入絡”等，葉氏之案是學習中醫理論，揣摩臨床思維規律，訓練辨證論治技能極好的參考資料。晚清名醫余聽鴻所著《診余集》，錄醫案百余則，其中經方醫案30則。余氏臨證態度嚴謹，辨察精細，更可貴者，其醫德高尚，不流于世俗，強調治病以識證為要務，每能以大劑重劑起危證、愈沉疴。其醫案多為回憶式記述，行文詳細而不繁雜，能使讀者有親臨現場之感，其文筆樸實，如老醫燈下長談，娓娓道來，十分親切。曹穎甫醫案，案語簡明，僅列主證主脈，不事修飾。論病尤惡用五行生克之套語，有仲景筆法風格。范文甫醫案，不拘格式，隨筆寫就，如人說話，不硬做文章。有時只書一二字者，點到病機即止，有時走筆疾書，瞬息數百言者，其中嬉笑怒罵，皆成文章。更載誤治病例，一無掩飾，尤為難能可貴。這些都體現了經方家與經方醫案的古樸直率的特點。

3.經方醫案的學術價值

經方醫案是經方在臨床具體應用的記錄，是仲景學術思想在臨床的體現，具有極高的學習和研究價值。古今醫家或施用原方而起沉疴，或巧加減而療頑疾，或師其法而挽垂危，或合數方而攻一病，或執一方而應百證。各個時期，眾多醫家不同風格的經方醫案，不僅是前人學經方、用經方的寶貴文字資料，也是理論聯系實際的真實寫照，并且還反映了醫家的臨床經驗及辨證思維模式，其中又包括了對經典的闡發、具體疾病的辨證分析、經方的加減應用、藥物性味功效的認識等諸多方面的內容。故而，經方醫案的學習研究是深入理解中醫基本理論、臨床辨證思維、歷代名醫學術思想的關鍵。

（1）經方醫案是對仲景學說的闡揚和發揮：張仲景的著作一直以來為習醫者必讀之書，為后世所推崇，甚至奉為臨床之圭臬。但是仲景行文簡略，義理深奧，《傷寒論》與《金匱要略》的后世注家不下百十家。盡管一定程度上對于其中奧義有所發揮，但是注家愈多，各逞己見，莫衷一是，故而爭議愈多，導致仲景之學愈加隱晦。而經方醫案，則摒棄理論上的說教，而從臨床實效處入手，更為直觀明了地闡釋經文，發明隱奧，對于仲景學術思想的理解及經方的臨床應用均有重要的指導意義。正如著名中醫學家姜春華在《姜春華經方發揮與應用》中所言：“前人頌仲景方‘效如桴鼓’，又說方證相對，覆杯而愈。蓋經數千年億萬人次使用之積累，后人對仲景方不從實效推廣應用處著手，唯從文字考訂條文注釋，以意推求，自謂復其原貌，而今之注解者又多引古注，使古人聚訟一室，相互非難，于是舍經方不議，專議后人之注。”確如姜氏所言，學習研究仲景思想當從臨床實際出發，而少空論臆測。經方醫案則是聯系理論與臨床的橋梁。中醫生命力在于臨床，而經方療效的強有力的佐證就是歷代的經方醫案。

經方醫案對于仲景學說也多有發揮，如大量醫家使用經方突破了經典運用范圍，如喻嘉言《寓意草》以理中湯治愈瘧疾、痢疾、痞塊、溺水等病證，以桃核承氣湯加附子、肉桂治愈傷寒壞證兩腿僂廢等。余聽鴻《診余集》中記載以黃連湯治療噎膈反胃嘔吐，真武湯治療腎虛痰升氣喘，烏梅丸治療肝氣厥逆、久痢、嘔吐，桂枝加龍骨牡蠣湯治療久瘧寒熱往來和自汗、盜汗，五苓散治療濕疝腳氣等。更有甚者，將六經辨證理論運用于?？疲缢拇t陳達夫著《中醫眼科六經法要》，運用六經理法辨治眼科疾病。其中用經方加減者幾占一半，如用葶藶大棗瀉肺湯治療氣輪腫脹，炙甘草湯加柴胡治療視物易色，旋覆代赭湯加減治療視物顛倒、視正反斜等，均卓有特色。

（2）經方醫案有助于培養中醫思維與用方思路：經方醫案來源于臨床實際，是寶貴的第一手臨床資料。研習經方醫案不論是初入臨床的新人，還是久經戰陣的老手，都有助于鍛煉辨證思維能力和用方思路。中醫基礎理論及方藥學知識系統而龐雜，抽象且主觀，因而運用于臨床頗有齟齬不合之處。中醫之基礎理論猶規矩也，臨床應用之圓機活法猶巧也。醫者往往感到病證千變萬化，幾乎少有像書本講的那么規范，癥狀也不像書本描述的那么典型，原方抄錄，與臨床病證難以吻合，甚至從事臨床多年的人，有的也膠柱鼓瑟，療效欠佳。因此，醫案的學習則有助于加深對中醫理論及辨證處方全過程的理解與認識。清代名醫俞震云“聞之名醫能審一病之變與數病之變，而曲折以赴之，操縱于規矩之中，神明于規矩之外，靡不隨手而應，始信法有盡，而用法者之巧無盡也。成案甚多，醫之法在是，法之巧亦在是，盡可揣摩”（《古今醫案按·自敘》）。近代名醫余聽鴻也認為“醫書雖眾，不出二義。經文、本草、經方，為學術規矩之宗，經驗、方案、筆記，為靈悟變通之用，二者皆并傳不朽”（《外證醫案匯編·序》）。

經方醫案為醫家使用經方的真實示例，足以為后世學者所效法。盡管歷代醫家使用經方的指導思想略有不同，有從六經辨證的角度，有從原文方證的角度，還有從臟腑的角度等，但是其重視“證”的思想是一致的。此“證”即用方的思路與指征。正如徐靈胎在《金匱要略心典·序》中所言：“仲景之方猶百鈞之弩也，如其中的，一舉貫革，如不中的，弓勁矢疾，去的彌遠?！彼^抓主證、辨兼證、析類證等都是厘清用方思路的過程。因此，注重這方面的訓練，可以使臨床思維更為細膩、綿密，對于訓練辨證論治的能力，培養知常達變的本領，是大有好處的。正如清代醫家柯韻伯在《傷寒來蘇集》中所說：“仲景之道，至平至易；仲景之門，人人可入?！卑盐战浄脚R床使用指征是仲景之學的重要內容。

（3）經方醫案是中醫科學研究的資料庫：經方醫案卷帙浩繁，體現了歷代醫家使用經方的辨證思維。而中醫科學研究就是從文獻或數據中，找出客觀事實之間的內在的、本質的、必然的聯系。醫案是臨床實踐的記錄，相對客觀地反映了中醫治病的事實。什么臨床表現，用什么處方藥物，取得了什么療效，這些是事實。從某種意義上說，醫案比中醫理論性著作的價值更大些。近代醫學家惲鐵樵在當年激烈的中西醫論爭中，曾清楚地認識到整理醫案的重要性。他說：“我國汗牛充棟之醫書，其真實價值不在議論而在方藥，議論多空談，藥效乃事實。故選刻醫案乃現在切要之圖”（《清代名醫醫案大全·序》）。而經方醫案就是經方研究者必須占有的文獻資料。經方的有關研究都可以從古今經方醫案中搜尋檢索，尤其是研究經方的應用范圍、應用指征、加減變化、配伍、劑量、劑型等方面的內容，醫案往往能發揮較大的作用。