第三節(jié)　如何學(xué)習(xí)經(jīng)方醫(yī)案

經(jīng)方醫(yī)案是古今醫(yī)家在臨床使用經(jīng)方的真實記錄，其中飽含了醫(yī)家個人的辨證思維方式、處方用藥特點和學(xué)術(shù)特色。因此，學(xué)習(xí)經(jīng)方醫(yī)案也要把握醫(yī)案的要點，掌握一定的研習(xí)醫(yī)案的方法，用心揣摩，細細體會，含英咀華，理出思路和頭緒。

1.經(jīng)方醫(yī)案的學(xué)習(xí)要點

醫(yī)案作為醫(yī)者診療過程的記錄，每位醫(yī)者往往都有自己的觀察角度和論述方式，故而在學(xué)習(xí)醫(yī)案中需要重點關(guān)注以下內(nèi)容。

（1）辨明病機：是在辨證基礎(chǔ)上，縱觀全局，通過分析疾病的病邪、病性、病位、病勢，辨清疾病的發(fā)病形式、正邪消長、主次因果、動態(tài)變化、發(fā)展轉(zhuǎn)歸等系統(tǒng)、多元、深刻的思維過程。辨明病機是臨床治療的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。只有準確識證明機，立法和處方才有針對性，“方從法出，法隨證立”，此之謂也。正如華岫云所言：“醫(yī)道在于識證、立法、用方。此為三大關(guān)鍵，一有草率，不堪司命。”（《臨證指南醫(yī)案·凡例》）

辨明病機的關(guān)鍵，在于反映病證本質(zhì)特征的癥狀和體征。比如桂枝湯證的脈浮弱、自汗出，四逆湯證的脈微細、肢冷、但欲寐，等等。要抓住這些識證明機的關(guān)鍵，必須經(jīng)過一番由此及彼、由表及里、去偽存真的識證過程，最終使這些癥狀和體征逐漸清晰，從而達到正確診斷和正確治療的目的。歷代名醫(yī)在識證明機方面往往有獨到的經(jīng)驗和思路，特別是在寒熱錯雜、虛實疑似之際，能識燠于寒，辨實于虛。如《醫(yī)宗必讀》云：“社友韓茂遠，傷寒九日以來，口不能言，目不能視，體不能動，四肢俱冷，眾皆曰陰證。比余診之，六脈皆無，以手按腹，兩手護之，眉皺作楚，按其趺陽，大而有力。乃知腹有燥屎也，欲與大承氣湯。家屬惶懼不敢進。余曰，吾郡能辨是證者，唯施笠澤耳。延至診之，與余言若合符節(jié)。遂下之，得燥屎六七枚，口能言，體能動矣。故按手不及足者，何以救此垂絕之證耶？”此案給人兩點啟發(fā)：其一，通體皆現(xiàn)虛象，一二處獨見實證，則實證最為吃緊。此案六脈俱無，而趺陽脈大而有力，正是張景岳所謂的“獨處藏奸”，辨證時當(dāng)加注意。其二，李士材（李中梓）謂：“大概證既不足憑，當(dāng)參之脈理，脈又不足憑，當(dāng)取之沉候。”而此案李氏更進一層，又能從足背的趺陽脈而斷胃家實否，實為可貴之經(jīng)驗。可見改進診察的方法與范圍，是提高辨證準確率的重要條件。

（2）治病變法：徐靈胎說過，“凡述醫(yī)案，必擇大癥及疑難癥，人所不能治者數(shù)則，以立法度，以啟心思，為后學(xué)之所法”（《臨證指南醫(yī)案》咳嗽門批語）。江瓘編輯《名醫(yī)類案》的重要原則是“變法稍有出奇者采之，諸庸常者不錄”。因而，對于那些久病頑疾、疑難怪癥，前人醫(yī)案中每有不少獨到的治療經(jīng)驗，正是初學(xué)者所應(yīng)努力汲取的。讀案時，要對立法之理細細研究，否則，得其皮毛而已。

《王旭高醫(yī)案》中載：“左寸關(guān)搏指，心肝之陽亢，右脈小緊，脾胃之虛寒。是以腹中常痛，而大便不實也。病延四月，身雖微熱，是屬虛陽外越，近增口舌碎痛，亦屬虛火上炎，津液消灼，勞損何疑？今商治法，當(dāng)以溫中為主，稍佐清上，俾土厚則火斂，金旺則水生。古人有是論，幸勿為世俗拘也。黨參、于術(shù)、茯苓、甘草、炮姜、五味子、麥冬、燈心。”《柳選四家醫(yī)案·尤在涇醫(yī)案》中亦有相似醫(yī)案：“中氣虛寒，得冷則瀉，而又火升齒衄。古人所謂胸中聚集之殘火，腹內(nèi)積久之沉寒也。此當(dāng)溫補中氣，俾土厚則火自斂。四君子湯加益智仁、干姜。”口舌碎痛、齒衄，多責(zé)之陰虛火旺，而兩案卻以四君子湯加姜治之，是屬“厚土斂火”法。此證脾胃虛寒為本，所謂“腹內(nèi)積久之沉寒”，故見腹中常痛、大便不實或得冷則瀉等癥；虛火上炎為標(biāo)，所謂“胸中聚集之殘火”，故見口舌諸癥。厚土即溫中散寒，脾胃強健，水谷精氣游溢，浮火自斂。

（3）經(jīng)方運用：所謂經(jīng)方，主要指仲景方。仲景方的學(xué)術(shù)價值已為千百年的臨床實踐所證實，被后世奉為“醫(yī)方之祖”。朱丹溪說：“仲景諸方實萬世醫(yī)門之規(guī)矩準繩也。后之欲為方圓平直者，必于是取則焉。”然而，由于原方敘證簡略，且某些經(jīng)方藥性峻猛，如何正確而靈活地運用古方，發(fā)揮古方的更大作用，實是中醫(yī)學(xué)術(shù)探討的一大課題。歷史上許多名醫(yī)在經(jīng)方運用方面積累了寶貴的經(jīng)驗，這些經(jīng)驗絕大部分保留在他們的醫(yī)案中。因而，揣摩學(xué)習(xí)前人運用古方的經(jīng)驗，也是讀案的主要內(nèi)容。一般來說，應(yīng)注意兩方面的內(nèi)容，一是如何把握用方指征，從而可推測方證的病機；二是如何加減化裁，從而可了解方藥的變化。

如《臨證指南醫(yī)案》中運用黃芪建中湯加減頗多，舉例如下：①“某，內(nèi)損虛癥，經(jīng)年不復(fù)，色消奪，畏風(fēng)怯冷，營衛(wèi)二氣已乏，納谷不肯充養(yǎng)肌肉，法當(dāng)建立中宮，大忌清寒理肺，希冀止嗽，嗽不能止，必致胃敗減食致劇。黃芪建中湯去姜”。②“某，由陰損及乎陽，寒熱互起，當(dāng)調(diào)營衛(wèi)。黃芪建中湯去姜糖”。③“呂，脈左細，右空搏，久咳吸短如喘，肌熱日瘦，為內(nèi)損怯癥。但食納已少，大便亦溏，寒涼滋潤，未能治嗽，徒令傷脾妨胃。昔越人謂上損過脾，下?lián)p及胃，皆屬難治之例。自云背寒忽熱，且理心營肺衛(wèi)，仲景所云：元氣受損，甘藥調(diào)之。二十日議建中法。黃芪建中去姜”。④“任，勞力傷陽，自春至夏病加，煩倦，神羸，不食，豈是嗽藥可醫(yī)？《內(nèi)經(jīng)》有‘勞者溫之’之訓(xùn)，東垣有甘溫益氣之方，堪為定法。歸芪建中湯”。⑤“馮，產(chǎn)后兩月，汗出身痛。歸芪建中湯”。⑥“李，久嗽經(jīng)年，背寒足跗常冷，汗多，色白，嗽甚不得臥，此陽微衛(wèi)薄，外邪易觸，而濁陰夾飲上犯。議和營衛(wèi)，兼護其陽。黃芪建中湯去飴糖加附子、茯苓”。

黃芪建中湯為仲景治虛勞里急、諸不足之方。葉天士亦擅用此方理虛。從上面六案可見，葉氏多用于形瘦神倦、時寒時熱、自汗、畏風(fēng)背寒、飲食減、色白、脈虛細或空大等癥，究其病機，不外肺脾兩虛，營衛(wèi)交損。若身痛，為營血不足，故加當(dāng)歸；足跗清冷，腎陽亦見虛象，故加附子；去姜者，緣氣陰不足，恐姜耗氣傷陰。

（4）轉(zhuǎn)方思路：病證有簡雜、兼夾、真?zhèn)沃畡e，治法也就有常變之分，或常中有變，或變中有常，故讀案應(yīng)當(dāng)知常通變，以識各種變通之法，從而提高自己的辨證水平。轉(zhuǎn)方是中醫(yī)臨證的重要環(huán)節(jié)，不但可以反映前診的診察效果，更重要的是醫(yī)家對疾病傳變規(guī)律的掌握程度和應(yīng)變能力，每通過轉(zhuǎn)方反映出來，而讀者通過揣摩名醫(yī)的轉(zhuǎn)方之法，也能提高臨床應(yīng)變能力。正如清人陸九芝在《世補齋醫(yī)書》中所說：“書本不載接方，以接方之無定也，然醫(yī)則全在接方上見本領(lǐng)。”秦伯未先生也說：“凡醫(yī)案現(xiàn)其變化處，最耐尋味。”所以，讀案時，對醫(yī)案中治法的變更和藥物的增減，皆應(yīng)細心體會，以追尋名醫(yī)的思路。

一般來說，醫(yī)案中轉(zhuǎn)方不外是更方或不更方，而診療效果不外是效與不效，所以就出現(xiàn)效不更方、效亦更方、不效更方、不效亦不更方4種情況。

其一，效不更方：前診取效以后，為鞏固療效，常常不更前方，或照方再抄，或略事加減，醫(yī)案中經(jīng)常有“藥即中的，勿庸更方”“既獲效機，仍宗原意出人”等語。效不更方的依據(jù)，一般是正邪對比的狀態(tài)尚無質(zhì)的變化，病機也沒有根本的變化，故不能因某些癥狀的改善，認為疾病已經(jīng)痊愈而更改治法方藥。

其二，效亦更方：取效之后，病機變化，或標(biāo)去而本顯，或熱去而濕存，或邪去而正傷，故轉(zhuǎn)方對應(yīng)當(dāng)更改治法之方藥。

其三，不效更方：服藥不效，原因很多，有辨證不當(dāng)者，有藥力不夠者，也有病家本身的原因，或服法不當(dāng)，或護理不當(dāng)。如不效的原因是辨證失誤，藥不對證的話，應(yīng)當(dāng)更方。

其四，不效亦不更方：這種情況多見于病根深伏，或病程較長的疾病。病根深伏不易數(shù)劑即見功效，故雖辨證無誤，方藥對證，也常可出現(xiàn)癥狀無改善的情況，此時宜守方不變。病程較長的疾病由于自身演變的特點，不可能在短期內(nèi)立即停止傳變，只要理法方藥正確，即使暫未取效，也宜守方不變。如濕溫病，濕熱互結(jié)，纏綿難愈，前人每以抽絲剝繭來形容，故宜守住分消濕熱之法，不可以因風(fēng)寒一汗可解、火熱一清可平，而遽用發(fā)汗與苦泄。

以上可見，更方與否與效與不效之間，并沒有必然的聯(lián)系，也不是更方與否的依據(jù)。決定更方與否還是著眼于病機的變化，具體情況具體分析，辨證論治即“證隨機轉(zhuǎn)，方隨證變”。所以，在讀醫(yī)案時對于轉(zhuǎn)方之法的學(xué)習(xí)，不外是加深對辨證論治的理解，讀案以入細為要，于細微處見精神。

（5）誤診誤治：讀前人醫(yī)案，成功的案例固可取，而誤治或治誤的案例更當(dāng)重視。此類誤治醫(yī)案，多系初診為醫(yī)者所誤，爾后為他醫(yī)救治，即救治前醫(yī)之誤；亦有初診自誤于辨證，復(fù)診能及時改正，自誤自救者。對于這類醫(yī)案，讀者能深究其失誤之因、救誤之理，對于提高辨證論治的水平，培養(yǎng)縝密細致的診療作風(fēng)，均有幫助。正如張仲景《傷寒論》《金匱要略》中論及誤治及救誤之法頗多，旨在告誡后學(xué)，辨證務(wù)必精準，處方務(wù)必合于法度。

凡在讀及初治輒劇或久治無效的案例時，除應(yīng)排除正常的“反跳”現(xiàn)象（如服用活血化瘀方藥可使因瘀所致疼痛癥狀呈現(xiàn)暫時性加劇）和“瞑眩”反應(yīng)（如服用白術(shù)附子湯與烏頭桂枝湯兩方可分別出現(xiàn)“如冒”“如醉”之反應(yīng)）之外，都須盡力找出和闡明可能存在的失誤及其原因、環(huán)節(jié)等，以便從中吸取教訓(xùn)，引以為鑒。如《重印全國名醫(yī)驗案類編·梁右齋醫(yī)案》記載“中風(fēng)脫證案”如下。

病者：姚家瑞妻徐氏，住陽門前。

病名：中風(fēng)脫證。

病因：產(chǎn)后血虛，誤于前醫(yī)不問病之虛實，遽以產(chǎn)后普通方芎歸湯，加疏風(fēng)發(fā)散藥治而劇。

證候：產(chǎn)經(jīng)十點鐘，孩提包衣方全下，惡露過于常胎，頭暈嘔吐，憎寒壯熱，舌苔濁膩，面色穢垢，頭不能舉，汗出不止。醫(yī)投以芍歸湯加發(fā)散一劑，未完，汗出如雨，大氣欲脫，神識時憒。

診斷：六脈浮大鼓指，重按空而無力，確系陰血驟虛，內(nèi)風(fēng)暗動，孤陽上越之危候。

療法：遵仲景桂枝加龍骨牡蠣湯增損。

處方：川桂枝一錢，杭白芍五錢，炙甘草錢半，左牡蠣五錢（生打），龍骨三錢（生打），西潞黨錢半，黑附片六分，明天麻錢半，紅棗肉六枚，生姜二片。

二劑，汗收熱除。第三天買藥，遇其同姓藥店官，謂其生產(chǎn)未過三天，這醫(yī)生方內(nèi)都不用當(dāng)歸、川芎以去瘀血，誠屬怪醫(yī)。如果純粹服此補澀藥，恐怕將來汝妻要被這藥補到瘀血，就要肚脹而死。遂于方內(nèi)加當(dāng)歸、川芎各錢半。煎服一頭煎，霎時間前癥完全復(fù)作。夜半又來特招，詢問始知其故。噫，醫(yī)藥豈可兒戲乎？

二方：前方加酸棗仁三錢，日進兩劑。

效果：半月后諸癥悉除，進以血屬補品二十天，軀干精神始完滿。

本病產(chǎn)后感風(fēng)，前醫(yī)僅視其憎寒壯熱，舌苔濁膩，便投辛散，不知病者產(chǎn)后正氣大傷，不耐辛散香竄，以致陰血下虧，虛陽上越，正氣欲脫之勢，是前醫(yī)誤于不辨虛實也。可見脈象不能不詳審。而藥肆中人，但知產(chǎn)后宜活血祛瘀之常法，不知桂枝加龍牡湯為調(diào)和營衛(wèi)、回陽防脫之變法，任意背加藥品，是誤于不識病有常變也。

總之，讀案之要絕非學(xué)習(xí)和效仿案中所使用的華麗辭藻，甚或故弄玄虛之做法，應(yīng)立足于發(fā)掘和掌握案中所蘊藏的正反兩方面的經(jīng)驗。

（6）醫(yī)訓(xùn)醫(yī)論：醫(yī)案中多有議論，或針砭時弊，或訓(xùn)導(dǎo)后學(xué)，或闡發(fā)古義，猶如一篇篇小論文。這對初學(xué)者來說，無疑可以加強醫(yī)學(xué)理論及醫(yī)德修養(yǎng)。如余聽鴻《診余集》：“丹陽貢贊溪在琴開豆腐店，始以溫邪，有王姓醫(yī)專以牛蒡、豆豉、柴胡、青蒿等，已服十余劑，陰液已盡，陽氣欲脫，狂躁咬人，神識昏憒，痙厥皆至，舌黑而縮，牙緊不開，病已陰絕陽亡。余即進以復(fù)脈法去姜桂，加雞蛋黃大劑灌之。不料明晨反目瞪口張，面青肉僵，脈沉而汗出如珠，四肢厥冷。余曰：陰回戰(zhàn)汗，陽不能支，欲脫矣，不必診脈，先炊爐燃炭。急以桂枝、龍骨、牡蠣各一兩，淮小麥一兩，紅棗三錢，茯神二錢，煎之，先灌以粥湯，含不能咽，即將藥煎沸灌之稍能咽，緩緩盡劑。不料至晡汗收，而遍體灼熱，狂躁昏厥，舌黑津枯。余曰：陽回則陰液又不能支矣。仍進復(fù)脈去姜桂法：生地一兩，阿膠三錢，麥冬五錢，白芍三錢，炙草二分，麻仁四錢，雞蛋黃二枚。服后至明晨，依然汗冷肢厥脈伏，目瞪口張不言語。余曰：陰回則陽氣又欲脫矣。仍服前方桂枝救逆湯，至晡依然舌黑短縮，脈數(shù)灼熱，仍用復(fù)脈去姜桂法。如是者三日，癥熱方定。此癥陰脫救陰，陽脫救陽，服藥早溫暮涼。若護陰和陽并用，亦屬難救，故不得不分治也。所服甘涼養(yǎng)胃二十余劑而愈。治此癥余挖盡心思，余素性剛倔，遇危險之癥，斷不敢以平淡之方，邀功避罪，所畏者蒼蒼耳。”

此病甚險急，余氏用方亦不同尋常，早溫暮涼，非隨心所欲，而乃隨證而變。復(fù)脈去姜桂法即《溫病條辨》復(fù)脈湯，為養(yǎng)陰主方，桂枝救逆湯為護心陽主方。案末之言，為醫(yī)者當(dāng)共勉。

（7）醫(yī)案注按：出版的醫(yī)案大部分經(jīng)過醫(yī)家本人或旁人的整理，加有評注或按語，以補充說明診療的情況或效果，或揭示案中辨證立法的關(guān)鍵和醫(yī)家的獨到經(jīng)驗，或旁征博引，加以發(fā)揮。這些內(nèi)容，也是讀案所應(yīng)了解的。

除了以上學(xué)習(xí)要點外，如還要思考醫(yī)家處方中改換經(jīng)方劑型（如湯、散、丸、酒、膏等），用藥劑量，以及加減經(jīng)方藥味的原因。經(jīng)方的靈活化裁需要有對仲景之學(xué)的深刻理解和經(jīng)方應(yīng)用的豐富經(jīng)驗，如葉天士《臨證指南醫(yī)案》中大量處方均以經(jīng)方為基礎(chǔ)進行靈活變通，葉天士雖被譽為溫病學(xué)鼻祖，但亦是經(jīng)方大家，值得效法。

2.經(jīng)方醫(yī)案的學(xué)習(xí)方法

經(jīng)方醫(yī)案數(shù)量眾多，掌握正確的學(xué)習(xí)方法，往往能起到事倍功半的作用。現(xiàn)擇要介紹幾種閱讀經(jīng)方醫(yī)案的方法。

（1）順讀法：即依照醫(yī)案書寫的順序，先讀按語，了解癥狀、病因病機、診斷、治法以后，再看處方用藥。此法適宜于讀理法方藥較嚴謹?shù)膶嶄浭结t(yī)案及追憶式醫(yī)案。

如《丁甘仁醫(yī)案》：“張右，寒邪外束，痰飲內(nèi)搏，支塞肺絡(luò)，清肅之令不行，氣機窒塞不宣，寒熱無汗，咳嗽氣喘，難于平臥。胃有蘊熱，熱郁而煩躁，脈浮緊而滑數(shù)，舌苔薄膩而黃。宜疏外邪以宣肺氣，化痰飲而清胃熱，大青龍加減。蜜炙麻黃四分，云苓三錢，橘紅八分，炙款冬二錢，川桂枝六分，象貝母三錢，半夏二錢，旋覆花二錢，石膏二錢，杏仁三錢，生甘草六分。”順序讀下，因、機、證、治悉備，能夠較好地分析醫(yī)家診治的思路。

（2）逆讀法：即先看處方用藥，以方測證，以藥測證，即以方藥測病證。因在古代醫(yī)案的記述中，有些醫(yī)案是隨診紀實，時間倉促，記述古樸簡潔，言少意賅，往往記錄不十分全面。在病案中，或少脈癥，或少方藥，或少治法，或無病因病機分析。對于這類醫(yī)案，研究起來往往給學(xué)者增加了困難。為了總結(jié)前人的經(jīng)驗，更好地為今日的臨床服務(wù)，對這類醫(yī)案也不應(yīng)輕易放棄，而應(yīng)當(dāng)運用中醫(yī)理論，對醫(yī)案的不足加以補充和完善，并通過臨床加以進一步驗證，這樣就能更好地吸取前人的成功經(jīng)驗。這種方藥、脈癥、病機、治法互測的方法，也是學(xué)習(xí)研究醫(yī)案的一種常用方法。

如《范文虎醫(yī)案》：“孫榮亞，三月初九丁巳，脈緊舌淡，傷寒之輕者，尚在太陽之間。桂枝一錢五分，麻黃一錢，白芍二錢，甘草一錢五分，川樸一錢，杏仁三錢，生姜一錢五分，紅棗六枚。”分析其處方，類桂枝湯合麻黃湯加厚樸，雖癥狀未詳加說明，但以藥測證，當(dāng)有表證發(fā)熱、惡寒、無汗、骨節(jié)疼痛、喘咳痰白等太陽表證之表現(xiàn)。

（3）理讀法：按照中醫(yī)理論，從案中記載的病名、病機、治法等來推測主證、主法，以揣摩醫(yī)家辨證論治、處方用藥的思考與經(jīng)驗。前人醫(yī)案的寫法和現(xiàn)在的病歷記載有所不同，主要是根據(jù)現(xiàn)有癥狀抓住辨證立法的關(guān)鍵，雖然記載較簡略，但有理論依據(jù)可循。盡管歷代醫(yī)家醫(yī)案的書寫方法不同，各有學(xué)術(shù)觀點，在診治疾病中又各有獨到之處與個人的經(jīng)驗，但均不離以中醫(yī)理論作為指導(dǎo)。其分析病機、辨別證候、診斷疾病、選擇處方、加減用藥，總不離中醫(yī)的基本理論認識。因此，《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》等經(jīng)典著作中的理、法、方、藥內(nèi)容，以及后世諸家在理論上的發(fā)明、在方藥中的見解，往往貫穿在醫(yī)案中。如在《傷寒九十論》中記載，許叔微治士人陳彥夫病傷寒八九日，身熱無汗，善飲，時時譫語，因下利后，大便不通三日，非煩非躁，非寒非痛，終夜不得眠，但心沒曉會處，或時發(fā)一聲如嘆息之狀，醫(yī)者不曉是何證，但以寧心寬胸等藥不效，兩手關(guān)脈長，按之有力，乃懊怫郁癥也。此胃中有燥屎，宜與承氣湯，服之下燥屎二十枚，次復(fù)下溏糞，得利而解。

在《傷寒論》中有關(guān)懊的條文有幾條，其中以梔子豉湯證為多見。其一云：“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊，梔子豉湯主之。”這是由于傷寒治療后余熱留擾胸膈所致。其二云：“陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒反惡熱，身重，若發(fā)汗則躁，心憒憒，反譫語……若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊，舌上胎者，梔子豉湯主之。”這亦是無形邪熱乘虛入于胸膈而致。其三云：“陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結(jié)胸，心中懊，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。”這是由于早下之后，邪熱乘虛留于胸膈所致。以上三條，均是邪熱在胸膈，故均以梔子豉湯主治。

在《傷寒論》中還有一條云：“陽明病，下之，心中懊而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻之，若有燥屎者，宜大承氣湯。”這一條之懊證不屬邪熱留于胸膈，而是胃中燥屎上擾之故。此外，《傷寒論》中還記載：“陽明病，無汗，小便不利，心中懊者，身必發(fā)黃。”此又是由于濕熱熏蒸而致。可見，懊之產(chǎn)生不僅僅是熱擾胸膈，可由多種原因?qū)е隆＝Y(jié)合本案，初見身熱譫語，喜飲，且病有八九日，證屬陽明無疑。下利后大便不通，而關(guān)脈長有力，更說明陽明實邪未去，熱邪上擾，故見懊，絕非梔子豉湯證。病人又無小便不利，更非濕熱熏蒸，符合“陽明病，下之，心中懊而煩，胃中有燥屎者，可攻”的病機，故服用承氣湯而愈。再結(jié)合大承氣湯之主治，可知病人還可以見有腹?jié)M、痞硬、腹痛、舌苔黃燥等。若對《傷寒論》不甚熟悉，僅知懊當(dāng)用梔子豉湯，則對該案難以理解。

（4）比較法：是建立聯(lián)系、鑒別差異的方法之一。讀案中的比較法，即通過兩個以上的同類醫(yī)案在主證、治法、方藥上的相互比較，從而揭示作者辨證立法用藥的主要經(jīng)驗與學(xué)術(shù)思想。各案的具體內(nèi)容是千差萬別的，但是醫(yī)案出于醫(yī)家一人之手，醫(yī)家的學(xué)術(shù)觀點、治療經(jīng)驗，必然反映在醫(yī)案中；即便不是出于一時一人之手的同類醫(yī)案，但只要是同一種疾病、同一張方劑、同一治法，其中也必然有著或多或少的聯(lián)系。因而，當(dāng)讀案中見到個別醫(yī)案記錄分析欠詳時，運用比較的方法，就能使散在于醫(yī)案中的辨證、立法、處方、用藥的點滴經(jīng)驗系統(tǒng)起來，加深認識；同時，也能比較客觀地掌握某些疾病的變化規(guī)律，研究探討名醫(yī)的學(xué)術(shù)思想與用藥特點。華岫云曾將比較法作為讀《臨證指南醫(yī)案》的重要方法加以介紹，他在《臨證指南醫(yī)案·凡例》中說：“就一門而論，當(dāng)察其病情、病狀、脈象各異處，則知病雖同而源不同矣。此案查用何法，彼案另有何法；此案用何方，彼案另有何方，從其錯綜變化處，細心參玩……切勿草率看過，若但得其皮毛，而不得其神髓，終無益也。”

運用比較法的關(guān)鍵，是注意醫(yī)案間的可比性。按照中醫(yī)的特點，一般可從病證、癥狀、治法、方藥及醫(yī)家等方面進行比較和分類。現(xiàn)以《未刻本葉氏醫(yī)案》舉例如下：①陽微，陰濁泛逆，先為咳喘，繼而腹?jié)M便溏，所謂喘必生脹是也。真武湯。②脈歇，陽傷陰干，便泄腹膨，宜節(jié)食物。真武湯。③脈微陽作，三瘧形浮。真武湯。④陽微飲逆，咳嗽嘔惡。真武湯。⑤陽微，陰濁上干，脘悶，氣沖至咽，大便溏泄，議用真武法。⑥本為少陰夾邪下利，但舌苔濁膩，脘悶不爽，太陰亦傷矣，癥勢最險。真武湯。⑦哮喘遇勞即發(fā)，發(fā)則大便溏泄，責(zé)在少陰陽虛。真武湯。

以上七案，葉天士將真武湯用治咳喘、瘧疾、痰飲、泄瀉等病之屬于太陰、少陰陽微者，癥見便溏、脘悶、嘔惡、腹膨、足腫、舌苔濁膩、脈微歇止等，是陽氣式微，水氣不化而泛溢使然。真武湯溫陽化水，正應(yīng)此證。葉氏深得仲景心法，于此可見一斑。

（5）統(tǒng)計法：中醫(yī)藥經(jīng)歷數(shù)千年的發(fā)展，已積累了大量數(shù)據(jù)，但這些數(shù)據(jù)因沒有用現(xiàn)代信息手段收集、整理，而未能為中醫(yī)藥的科學(xué)研究提供支持。傳統(tǒng)的線性數(shù)據(jù)庫，如中草藥數(shù)據(jù)庫、方劑數(shù)據(jù)庫等，只有查詢功能，沒有分析功能，不能成為真正意義上有科學(xué)研究價值的數(shù)據(jù)。而經(jīng)方醫(yī)案數(shù)據(jù)庫更具特殊性和復(fù)雜性，要求數(shù)據(jù)庫在架構(gòu)組織方面更嚴謹、更周密，從而有利于大量數(shù)據(jù)的分析和挖掘，能找到其中的規(guī)律，使中醫(yī)應(yīng)用經(jīng)方的經(jīng)驗成分變得客觀化、規(guī)律化。

（6）評讀法：即閱讀時加以批注，或畫畫符號，或三言兩語直接寫在書上。其內(nèi)容為提要、鉤玄、補充、引申、批駁、質(zhì)疑、發(fā)揮、心得等。這種邊讀邊畫、邊寫邊想的方法，是提高讀案效率和效果、提高讀案能力的有效方法。

（7）學(xué)以致用法：在選定醫(yī)家醫(yī)案之后，要讀深讀透，在充分了解這位名醫(yī)的學(xué)術(shù)特點、診療風(fēng)格、醫(yī)案特點以后，結(jié)合臨證，多實踐。醫(yī)案本是前人實踐的記錄，讀案的最終目的還是為了提高臨證水平，所以，只在書齋里讀案是不行的。前人醫(yī)案中許多辨證立法、處方用藥的特點需經(jīng)親自實踐才能悟出。讀案可以提高臨證水平，而臨證水平的提高又可以促進讀案能力的提高。

綜上所述，在閱讀經(jīng)方醫(yī)案中，往往要認真思考分析案中醫(yī)家的思路及處方法度，不可流于表面文章。這就需廣大后學(xué)潛下心來，切磋琢磨，方能學(xué)有所得。若飽食終日，虛度光景，泛泛而談，則終會落于庸常，學(xué)者戒之。