大青龍湯

【原文】太陽中風，脈浮緊，發(fā)熱，惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之；若脈微弱，汗出惡風者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉，此為逆也。（38）

太陽中風，脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之。（39）

病溢飲者，當發(fā)其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主之。（《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》）

大青龍湯方　麻黃六兩（去節(jié)）　桂枝二兩　甘草二兩（炙）　杏仁四十枚（去皮尖）　生姜三兩（切）　大棗十枚（擘）　石膏如雞子大（碎）

上七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。取微似汗，汗出多者，溫粉撲之，一服汗者，停后服。若復服，汗多亡陽遂虛，惡風煩躁，不得眠也。

【病機】風寒外束，兼陽郁內(nèi)熱。

【應用指征】惡寒，發(fā)熱，身痛（或重），無汗，煩躁，脈浮緊（或浮緩）。

【臨床應用】①原治太陽傷寒兼陽郁內(nèi)熱證。②現(xiàn)代本方應用于流感發(fā)熱、支氣管哮喘、慢性支氣管炎合并感染、汗腺閉塞癥、蕁麻疹、痤瘡等疾病。

【典型病案】程某，60歲。一日忽發(fā)寒熱無汗，精神疲倦，神志較模糊。家人屢問所苦，才勉強答以自覺心煩，全身疼痛，難以轉(zhuǎn)側(cè)，有人認為是少陰證，須急用姜、附回陽。家屬猶豫不決，請我診治。該患者脈象浮而微數(shù)，兩足脛熱。方用大青龍湯。處方：生石膏30g，麻黃、桂枝、杏仁、生姜各9g，炙甘草6g，大棗5枚。水煎服。囑其將藥分3次溫服，每2小時服1次，如得汗出，即停服。杜同仿.沈炎南醫(yī)論醫(yī)案集［M］.北京：科學出版社，2013.

【辨證思路解析】

病證辨析：患者惡寒發(fā)熱，無汗，脈浮數(shù)，兩足脛熱，與《傷寒論》第38條所述頗為相似，當診為大青龍湯證。此外，雖然精神疲倦呈嗜睡狀態(tài)和大青龍湯證的煩躁不得眠有異，但這是老年患病，精神不支的緣故，故患者外表雖無煩躁現(xiàn)象，但卻自覺心煩。本病容易被認為少陰病，除上述精神疲倦可被誤認為少陰證之“但欲寐”外，尚有身體疼痛難以轉(zhuǎn)側(cè)的癥狀；但脈象浮而不微細，足脛溫而不冷，則和少陰病有很大區(qū)別。

病因病機分析：因風寒外襲，衛(wèi)閉營郁，故寒熱無汗，身疼不能轉(zhuǎn)側(cè)，脈象浮。毛竅郁閉，陽熱內(nèi)郁，故發(fā)熱而煩，兩足脛熱，脈象微數(shù)；老年患病，精神不支，故患者外表雖無煩躁現(xiàn)象，但卻自覺心煩，精神疲倦，神志較模糊。

治法與方藥分析：病屬風寒外束，兼陽郁內(nèi)熱證。治當外散風寒、內(nèi)清郁熱為主。方用大青龍湯。鑒于考慮患者年老體虛，發(fā)汗太過，可能導致虛脫，故如得汗出，即停服。該方由麻黃湯倍用麻黃，減杏仁劑量，加石膏、姜、棗而成。原方中麻黃六兩，較麻黃湯增一倍，故為發(fā)汗重劑，重用麻黃，佐桂枝、生姜辛溫發(fā)汗，外散風寒，以開祛邪之路；加石膏辛寒，以清郁閉之熱，使郁熱除，則煩躁止；炙甘草、大棗和中以滋汗源。諸藥合之，既能發(fā)汗解表，又可清熱除煩，為表里雙解之劑。藥后當以汗出表解而效，猶如龍升雨降，郁熱頓除之意。

【參考病案】曾治一人冬日得傷寒證，胸中異常煩躁。醫(yī)者不識大青龍證，竟投以麻黃湯。服后分毫無汗，胸中煩躁益甚，自覺屋隘莫能容。診其脈洪滑而浮，治以大青龍湯加天花粉24g，服后5分鐘，周身汗出如洗，病若失。劉越.張錫純醫(yī)案［M］.北京：學苑出版社，2010.