第一次治療后，下一步做什么

對于第一次（或兩次）治療該做什么，希望本章和之前的章節已經給了你一個清晰合理的思路。當務之急是“下一步做什么”，回答仍然是“看情況”。是的，對于這個問題沒有“正確”的答案，下一步沒有“對”與“錯”的區別。所有的六大核心過程是相互聯系和重疊的，你可以在治療中的任何時間使用其中的任何一個。對于下一步該如何做，接下來是我的一些想法，但是你要根據你的來訪者的需求進行調整。所以一定要輕松地對待這些提示，你完全可以做出不同的選擇，進行修改以適應你的來訪者的特殊性。

• 當來訪者對自己的感受感到崩潰、極度融合、離解、情緒失調或極易沖動時：從正念的穩定練習如拋錨（見第10章）開始。
• 當來訪者正在經歷重大的悲痛或喪失時：從自我慈悲（見第18章）或拋錨（見第10章）開始。
• 對于驅動力很差或與無望融合的來訪者：從價值（見第19章）和與無望解離（見第14章）開始。
• 對于那些著重希望感覺良好和擺脫痛苦感受的來訪者：從創造性無望（見第8章）開始。

被強制或強迫來治療的來訪者不在本書的討論范疇內，但是在我的進階教材《在ACT中暢行》（Getting Unstuck in ACT，Harris，2013）中會有所涉及。

選擇要遵循的路線

一般來說，第一次治療之后，ACT治療程序會傾向于遵循兩條路線中的一條，這兩條路線是由以下兩個問題引出的。

1. 來訪者想轉入什么樣的價值方向？

如果要選擇這條路線，接下來的步驟（不一定是這個順序）通常是：

• 價值澄清
• 目標確定
• 行動計劃
• 問題解決
• 技術訓練
• 暴露

從選擇點方面來說，當我們選擇這條路線時，我們聚焦于澄清和對趨向行為的計劃。

2. 是什么阻礙了來訪者轉入價值方向？

如果要選擇這條路線，接下來的步驟（常常是這個順序，但不是必須按這個順序）通常是：

• 將僵化注意導向接觸當下
• 將融合導向認知解離
• 將經驗性回避導向接納
• 將自我批評、自我憎恨和自我忽略導向自我慈悲

用選擇點的語言來說，上面所有的都是脫鉤技術，選出來以匹配來訪者特定的避開行為。

無論你從哪條路線開始，遲早都會跨越到另一條路線中去。要記住，所有的核心過程都是相互聯系的。但是現在你不需要擔心這個問題，隨著我們的繼續學習，我們會看到如何從一種路線跳入另一種路線。

決定每次治療中該做什么

回想一下，ACT的目標就是培養心理靈活性：當你按照價值行動時，能夠全然覺知和對自己的經驗開放，或者說得簡單點，就是能夠“活在當下、開放和做重要的事”。我們要尋找的結果是正念的、基于價值的生活：做有意義的事情，同時擁抱生活的每一個瞬間。

ACT的踐行者需要學習如何妥善做好以下三件事：

1. 幫助來訪者對自己的想法和感受開放。

2. 幫助來訪者全身心活在當下——投入自己的生活并且聚焦于重要的事情。

3. 幫助來訪者在價值的引導下做重要的事，有效地行動。

我們在第1章中初次見到的ACT靈活三角，可以顯示出這些任務如何彼此關聯，還有它們是如何關聯到核心過程的（見圖7-1）。

在任何治療中，如果我們進行干預，無論短期還是長期，無論簡單還是復雜，如果它能幫助來訪者活在當下、開放或做重要的事，就是有用的，那么我們就可以說它幫助來訪者發展了心理靈活性。

在每次治療中，基于我們對來訪者當時需求的評估，ACT靈活三角都是我們很想使用的非常有用的一個直觀圖形。

• 如果來訪者被壓垮、離解或極度融合，我們從頂部的活在當下開始：著陸和拋錨。
• 如果我們想幫助來訪者開始行動，我們就轉移到靈活三角的右邊：做重要的事（價值和承諾行動）。我們澄清價值，確定目標，創造行動方案，教授技術。
• 如果來訪者被深深卡住，無法動彈，被融合和經驗性回避所麻痹，我們就轉移到靈活三角的左邊：開放（認知解離和接納）。
• 如果我們在左邊或右邊（或兩邊）遇到障礙，我們就回到中心點：活在當下（穩定、拋錨）。
• 如果來訪者已經在做重要的事，我們就回到活在當下：我們幫助來訪者全情投入到他的經歷中，聚焦于他正在做的事情。如果他正在做的事有潛在的樂趣，我們就幫助他學會去欣賞和品味。

確定議程

你的來訪者越是被卡住，沒有方向，或被壓垮，為治療確定議程就越重要。你的來訪者不斷進行“問題跳躍”時尤其如此：即快速從一個問題轉向另一個問題，無法用足夠長的時間聚焦于其中任何一個問題，以便提出一個有效的行動方案或議程來解決它。你可以問：“我們能否挑選一個重要的問題或生活的方面，這樣我們就可以在治療中主要聚焦于此來改善它？”

對此，給出其基本原理通常效果會很好，比如“這樣做的原因是會讓我們的工作更高效。如果我們想一次處理好幾個不同的問題，那么可能其中任何一個問題都很難處理好”。

此外，你可以要求來訪者為當天的治療挑選一個單獨的問題、目標、關系或生活中的其他方面來聚焦。然后要達成一致的是，為了處理這個被選出的問題，工作要著眼于一個特定的脫鉤技術或行動方案。

你當然可以利用選擇點來確定議程。你可以把它拿給來訪者看，說：“今天的治療中我們有兩個主要的選項。我們可以聚焦于趨向行為，看看你想做哪些不同的事情來把生活引入你想要的價值方向。或者我們可以更多地聚焦于打造脫鉤技術，來幫助你處理那些痛苦的想法和感受。你更想選擇哪一個？”

如果你的來訪者只專注于感覺良好或擺脫痛苦，而且這是她來治療的全部目的，那就先進行創造性無望。

如果來訪者選擇了趨向行為，那么既可以從澄清價值開始，也可以從確定目標開始。

• 如果他已經了解了自己的價值，那就確定目標。
• 如果他還不了解自己的價值，那就澄清價值。然后利用那些價值來確定目標。
• 一旦來訪者有了基于價值的目標，就將它們轉化為行動方案。

如果來訪者選擇了脫鉤技術，那就從最簡單的開始：拋錨和簡單的認知解離。

教授脫鉤技術的粗略排序

在我們教授脫鉤技術時，沒有什么必須要遵循的特定排序。以下是我個人使用的排序。

1. 拋錨／正念穩定練習（見第10章）

2. 簡單的認知解離（如觀察和命名）（見第11章）

3. 冥想認知解離（如溪流上的樹葉）（見第15章）

4. 注意力訓練和專注技術（如正念呼吸）（見第17章）

5. 投入和品味技術（如正念用餐、飲水、行走、聆聽）（見第17章）

6. 自我慈悲（見第18章）

7. 接納痛苦（見第22章）

8. 觀察性自我（見第25章）

用這個排序作為一個基本指導，有可能對你的大部分來訪者都會有不錯的效果。但是，不要把它當成必須遵守的原則，按需調整。對于自己該如何工作，我們永遠都要靈活掌握；面對眼前獨一無二的來訪者，我們要一直調整我們所做的工作。

建構你的治療流程

這里有一個很好的通用架構（重申、輕松地使用、按需調整）供你參考。

1. 正念練習

2. 回顧上一次治療

3. 確定這次議程

4. 主要干預

5. 家庭作業

現在讓我們快速瀏覽每一部分內容。

正念練習。在每次治療開始前，做一個簡短的正念練習，如拋錨或正念呼吸，是非常有幫助的。這不是必不可少的，但是它會將來訪者和治療師都引入一種正念的狀態，并且引出對后面體驗性工作的期待。

回顧上一次治療。回顧上一次治療，包括治療的主要內容、做過的練習，以及從那時起來訪者產生的任何想法或反應。如果來訪者完成了家庭作業，會發生什么，會帶來哪些不同的變化？如果沒有，是什么阻礙了他？

確定這次議程。如上面概括的那樣，商定一個治療的議程。

主要干預。如果你正遵循一個治療程序，你預先就非常清楚治療中你想涵蓋的內容。這很重要，但是要靈活回應在治療過程中發生的一切。如果需要的話，對于你事先計劃的任何內容，都要樂于放棄。（你永遠有機會在后面的治療中再回到這一點。）如果你沒有遵循某個治療程序，那么你既可以從上一次治療中遺留的問題開始，也可以根據你剛剛制定的策略開始處理一個新的問題。

家庭作業。重要的是跟來訪者反復強調他們在兩次治療之間所做的才是真正能改變他們生活的東西。新的技術需要練習。價值行動需要努力。在每一次治療結束前，你們都需要共同商定，在兩次治療之間，來訪者將要練習什么、做什么或進行什么樣的實驗操作。（但是要小心，不要太強求或者強制使用價值。）