二、醫療損害責任

9 鑒定機構無法作出鑒定意見時，法院如何綜合認定醫療美容機構責任

——張某訴結合醫院醫療損害責任案

【案件基本信息】

1.裁判書字號

河北省滄州市中級人民法院（2019）冀09民終2147號民事判決書

2.案由：醫療損害責任糾紛

3.當事人

原告（上訴人）：張某

被告（被上訴人）：結合醫院

【基本案情】

2014年2月11日，原告張某在被告處進行了切開重瞼+眼袋祛除手術。原告支付手術費7084.1元。原告又于2015年在被告處為矯正下眼瞼外翻做了提升手術，原告支付手術費20828.96元。后原告感覺眼部不適，并多次到北京、天津、西安等地的醫院進行治療，支付交通費、食宿費、診療費等費用共計7592.82元。因就賠償問題未達成一致，原告將被告訴至法院。經法院委托，北京法源司法科學證據鑒定中心出具（京）法源司鑒[2016]醫鑒字第727號司法鑒定意見書，鑒定意見為：1.結合醫院對被鑒定人張某的診療行為存在過錯；2.雖然結合醫院的診療行為存在過錯，但是被鑒定人自身存在不規范的復診行為，本次鑒定對醫院診療的過錯行為與被鑒定人現有病情之間的因果關系不能評價。原告支付鑒定費13950元。

另查明，鑒定人出庭接受詢問的意見為：正常人淚膜破裂時間在10秒以上，淚膜破裂時間少于10秒則容易干眼，患者確實存在淚膜破裂時間縮減情況。瞼板腺會分泌眼淚，構成了眼淚的成分和量。如果手術過程中誤將瞼板腺切斷，眼淚量會明顯減少。2016年原告在西安做熒光檢測，顯示神經末梢的數量減少及原告的眼淚量未減少，但原因不清楚。根據臨床細胞分析，患者的眼部炎癥及病情均有減輕，但是眼淚膜破裂時間沒有恢復。被告支付鑒定人出庭費用3000元。

【案件焦點】

鑒定機構無法對診療過錯與損害事實之間存在因果關系作出判斷時，法院如何結合綜合資料認定醫療美容機構責任。

【法院裁判要旨】

河北省滄州市運河區人民法院經審理認為：被告結合醫院對原告張某進行雙眼重瞼成形、眼袋切除手術等診療行為對于原告出現干眼癥等癥狀是否存在因果關系的問題，根據司法鑒定結論，被告在未使用原告本人就診卡診療、病歷書寫、術前準備方面存在過錯，對本次鑒定客觀全面評價醫院診療行為造成不利影響。另外，原告所患干眼癥和瞼板功能紊亂本身病因復雜，而且瞼板功能紊亂受多種因素影響或存在多種致病危險因素，原告不規范的復診行為，使本次鑒定無依據對此階段的診療行為進行評價，亦存在一定過錯。本次鑒定對醫院診療的過錯行為與被鑒定人現有病情之間的因果關系不能評價。因原、被告對無法鑒定被告診療行為是否存在過錯均存在不利影響，故酌情認定原、被告各承擔原告損失的50%。被告應賠償原告的數額為26227.94元[（手術費27913.06元＋鑒定費13950元＋鑒定人出庭費用3000元＋交通費、食宿費、診療費等費用7592.82元）×50%]。原告主張被告繼續為其治療或者到有能力治療的醫療機構為原告診治眼部疾病直至康復的訴訟請求理據不足，不予支持。

河北省滄州市運河區人民法院依據《中華人民共和國民法總則》第一百七十六條、第一百七十九條，《中華人民共和國侵權責任法》第五十四條、第五十五條，《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條之規定，判決：

一、被告結合醫院賠償原告張某各項損失共計26227.94元；

二、駁回原告張某的其他訴訟請求。

張某不服，提起上訴。河北省滄州市中級人民法院經審理認為：《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第一百零五條規定，人民法院應當按照法定程序，全面、客觀地審核證據，依照法律規定，運用邏輯推理和日常生活經驗法則，對證據有無證明力和證明力大小進行判斷，并公開判斷的理由和結果。本案原審判決認定的上訴人張某因就醫和與被上訴人發生糾紛后產生的經濟損失（手術費27913.06元＋鑒定費13950元＋鑒定人出庭費用3000元＋交通費、食宿費、診療費等費用7592.82元）共計52455.88元，因雙方在二審期間未提出異議，二審法院依法予以認定。根據鑒定結論，被上訴人結合醫院在對上訴人張某的診療過程中存在過錯，但無法認定其過錯行為與上訴人張某病情之間存在因果關系。本案上訴人張某到被上訴人處做醫療美容手術后受到損害是基本事實，根據鑒定結論，被上訴人對上訴人張某的診療過程存在過錯也是基本事實。

《中華人民共和國侵權責任法》第六條第一款規定：“行為人因過錯侵害他人民事權益，應當承擔侵權責任。”第五十四條規定：“患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。”第二十六條規定：“被侵權人對損害的發生也有過錯的，可以減輕侵權人的責任。”依照上述法律規定，被上訴人結合醫院應當對上訴人張某承擔過錯賠償責任。本案鑒定機構作出的鑒定結論中并沒有認定上訴人張某對損害的發生存在過錯，原審判決雙方各承擔上訴人損失的50% 事實和理由不夠充分，不予支持。

河北省滄州市中級人民法院依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項規定，判決如下：

一、撤銷河北省滄州市運河區人民法院（2016）冀0903民初2608號民事判決；

二、被上訴人結合醫院賠償上訴人張某各項經濟損失52455.88元；

三、駁回上訴人張某的其他訴訟請求。

【法官后語】

在醫療美容糾紛案件中構成侵權需要滿足三個要件：損害事實、存在過錯與因果關系。本案中，張某在結合醫院進行雙眼重瞼成形、眼袋切除手術后出現了干眼癥等癥狀。根據鑒定意見，結合醫院在醫療美容診療過程中存在病歷書寫、術前準備方面不規范等過錯。但鑒定機構未能作出二者之間存在因果關系的鑒定意見。

司法實踐中，醫療美容糾紛普遍適用過錯歸責原則。《中華人民共和國民法典》第一千二百一十八條規定，患者在診療活動中受到損害，醫療機構或者其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。在本案出具的鑒定意見中，明確了結合醫院對被鑒定人張某的診療過程中存在過錯。除此之外，《中華人民共和國民法典》第一千二百二十二條規定了適用對醫療機構過錯推定原則的三種情形，分別是：（1）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；（2）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（3）遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料。本案中，由于結合醫院提供的病歷資料中缺乏門診就診病歷、相應檢查報告單、術前準備內容及復診記錄等醫學記錄材料，一方面不符合相關診療規范的規定，另一方面也影響了鑒定機構對醫院診療行為的客觀判斷，導致了本案鑒定機構無法評價醫院診療行為存在的過錯與上訴人現有病情是否存在因果關系，根據醫療損害責任的歸責原則，不利后果應由結合醫院承擔，即承擔上訴人張某因就醫和與被上訴人發生糾紛后產生的全部經濟損失52455.88元。

相較于普通醫療行為，醫療美容高于一般的生活需求。對醫療美容機構施加更嚴格的歸責原則，并非抑制醫療美容行業的發展，而是希望通過對醫療美容行業進行規制和約束，提高醫療美容機構對自身管理約束的重視，以便為患者提供更好的醫療美容服務、更加符合法律規定的衛生條件。

編寫人：河北省滄州市中級人民法院 毛穎 郭景嶺