第二節　口腔黏膜潰瘍性疾病

潰瘍(ulcer)是黏膜上皮的完整性發生持續性缺損或破壞,其表層壞死脫落而形成凹陷。淺層潰瘍只破壞上皮層,愈合后無瘢痕。深層潰瘍則病變波及黏膜下層,愈合后遺留瘢痕。潰瘍可由皰或大皰破裂后形成。

口腔黏膜潰瘍類疾病是一組臨床以口腔黏膜出現潰瘍為特征的疾患,引起口腔潰瘍的原因有多種,主要有感染性因素(細菌、病毒、真菌感染);創傷性因素(機械性、摩擦性、物理化學性、放射性及嗜酸性潰瘍等);非特異性潰瘍(復發性阿弗他潰瘍);系統性疾病相關性潰瘍(白塞病、胃腸道疾病或出血性疾病等引起的潰瘍);皮膚相關性疾病(扁平苔蘚、慢性盤裝紅斑狼瘡、皰性疾病);腫瘤(鱗狀細胞癌或其他惡性腫瘤等)。本節重點介紹復發性阿弗他潰瘍、白塞病、創傷性潰瘍、嗜酸性舌潰瘍、放射性口炎等幾種口腔黏膜潰瘍類疾病。

一、復發性阿弗他潰瘍

【定義】

復發性阿弗他潰瘍(recurrent aphthous ulcer,RAU),又稱復發性阿弗他口炎、復發性口腔潰瘍、復發性口瘡,是口腔黏膜疾病中發病率最高的一種疾病,是以口腔黏膜出現孤立的、圓形或橢圓形淺表潰瘍、燒灼樣疼痛、反復發作為特征的一種疾病。具有周期性、復發性及自限性等特點。

【臨床特征】

1.流行病學

流行病學調查顯示,復發性阿弗他潰瘍的患病率接近20%,但在不同人群中流行病調查研究報道具有較顯著差異(特殊人群可達60%)。其病因較為復雜,涉及多方面因素,包括:遺傳、免疫失調、病毒或細菌感染、自身免疫、胃腸疾病、貧血、內分泌失調、營養缺乏以及精神緊張等。據統計資料表明,40%～50%的患者有家族史,且癥狀比無家族史者更為嚴重。本病多發于女性,發病年齡多在10～30歲。

2.癥狀

根據潰瘍大小、深淺及數目不同將復發性阿弗他潰瘍分為輕型、重型和皰疹樣潰瘍。

(1)輕型阿弗他潰瘍:

最常見,約占復發性阿弗他潰瘍的80%。每次1～5個潰瘍,孤立散在,一般直徑2～4mm,圓形或橢圓形,邊界清晰(圖1-2-1A)。好發于角化程度較差的區域,如唇、頰黏膜。潰瘍中央凹陷,基底軟,外周有約1mm的充血紅暈帶,表面覆有淺黃色假膜,灼痛感明顯。輕型阿弗他潰瘍復發一般分為發作期、愈合期和間歇期。發作期又分為前驅期和潰瘍期。前驅期有黏膜局部不適,灼痛感;約24h后出現白色或紅色丘疹狀小點;約2～3天后上皮破損,進入潰瘍期;再經4～5天后紅暈消失,潰瘍愈合,不留瘢痕。整個發作期一般持續1～2周,具有不治而愈的自限性。間歇期長短不一,因人而異。但一般初發間歇期較長,此后逐漸縮短,直至此起彼伏、連綿不斷。輕型阿弗他潰瘍因刺激痛而影響患者語言、進食和心情。

(2)重型阿弗他潰瘍:

又稱復發性壞死性黏液周圍炎、腺周口瘡。潰瘍大而深,“似彈坑”。直徑10～30mm,深及黏膜下層直至肌層。周邊紅腫隆起,邊緣不齊,基底較硬(圖1-2-1B)。潰瘍常單個發生,或在周圍有數個小潰瘍。初始好發于口角,其后有向口腔后部移行趨勢,如咽旁、軟腭、腭垂等。發作期可長達月余甚至數月,有自限性。潰瘍疼痛較重,愈后可留瘢痕,甚至造成舌尖、腭垂缺損。

(3)皰疹型阿弗他潰瘍:

又稱阿弗他口炎。潰瘍小而多,散在分布于黏膜任何部位,直徑小于2mm。黏膜充血發紅,疼痛較重。唾液分泌增加,可伴頭痛、低熱、全身不適、局部淋巴結腫大等癥狀。發作后不留瘢痕。

3.治療

局部對癥治療為主,消炎止痛,保護創面,促進口瘡早期愈合?？膳浜先碇委煛Ｈ碇委煱ㄊ褂媚I上腺皮質及其他免疫抑制劑、免疫增強劑、免疫調節藥等。

4.預后

輕型阿弗他潰瘍經7～10天可逐漸自愈,不留瘢痕。皰疹型阿弗他潰瘍經過治療,發作后不留瘢痕。重型阿弗他潰瘍大而深,一般持續1～2個月才能愈合,有的更長,潰瘍愈合后在局部遺留瘢痕。

【病理變化】

早期黏膜上皮水腫,細胞內及細胞間均可發生水腫,上皮細胞間有白細胞,后期上皮溶解、破潰、脫落,形成非特異性潰瘍。也有在上皮下方形成皰,然后上皮脫落而成潰瘍。潰瘍表面可有纖維素性滲出物所形成的假膜,有時表面覆蓋壞死組織。潰瘍部位為密集的炎癥細胞浸潤,以中性粒細胞及淋巴細胞為主。

黏膜固有層中膠原纖維水腫、玻璃樣變性。結締組織纖維彎曲紊亂、斷裂,嚴重時膠原纖維破壞消失。炎癥明顯,大多為淋巴細胞,其次為漿細胞、中性粒細胞及嗜酸性粒細胞,潰瘍底部炎癥密集且多在血管周圍。毛細血管擴張、充血,血管內皮細胞腫脹,管腔腫脹甚至閉塞(圖1-2-2A)。重型病損可深及黏膜下層,除炎癥表現外,還有小唾液腺腺泡破壞、導管擴張、導管上皮增生,甚至腺小葉結構消失(圖1-2-2B)。病變組織周圍上皮基底膜區可有免疫球蛋白和補體沉積。血清中可檢測出抗口腔黏膜上皮抗體。唾液中的SIgA含量在發病期升高,緩解期降低。

【鑒別診斷】

1.白塞病

與復發性阿弗他潰瘍口腔內病變基本相同,此外尚有生殖器潰瘍、眼部炎性病變、皮膚結節性紅腫等口外癥狀,屬于全身性、慢性、免疫系統疾病。皮膚針刺反應陽性率高。

2.結核性潰瘍

口腔黏膜出現深大潰瘍,潰瘍邊緣不整齊,微隆起成倒凹狀,似重型阿弗他潰瘍。但其基底呈粟粒狀小結節,基底不硬,表面有偽膜;取材涂片抗酸染色可見結核桿菌;組織病理可見結核肉芽腫表現,與重型阿弗他潰瘍鑒別。

3.皰疹性口炎

口腔內小皰疹呈簇狀,很快破潰形成成簇的淺表小潰瘍?？晌挥诮腔头墙腔つど?。頜下淋巴結腫大。取材涂片可見氣球樣變細胞、多核巨細胞及核內包涵體。

4.癌性潰瘍

多見于40歲以上,且男性多見。潰瘍部深淺不一,邊緣不齊,底部呈菜花狀,周圍及基底硬。呈現惡病質。

二、白塞病

【定義】

白塞病(Bechet’s disease),又稱貝赫切特綜合征,是一種全身性、慢性、免疫系統疾病,屬于血管炎的一種。主要臨床表現為復發性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎及皮膚損害,也可累及血管、神經系統、消化道、關節、肺、腎、附睪等器官,大部分患者預后良好,眼、中樞神經及大血管受累者預后不佳。

【臨床特征】

1.流行病學

白塞病在任何年齡、國家及種族均可發病,但發病率有不同程度差異。土耳其、亞洲、中東及地中海沿岸等國家發病率較高,被稱為絲綢之路病,這種地域性差異可能與遺傳易感性基因在世界范圍內的分布有關。普遍認為任何年齡均可患病,好發年齡為16～40歲,即在青壯年多見。我國以女性患者居多,男性患者中血管、神經系統及眼受累較女性多且病情重。

2.癥狀

白塞病臨床表現眾多,其中復發性口腔潰瘍、陰部潰瘍、眼部病變為經典的“三聯征”。白塞病發病有急性和慢性兩型:少數患者為急性發病,可于5天至3個月內2個以上部位同時發生損害,病情重,常伴有高熱等。經過一定時期緩解后,可慢性反復發作,2次復發間隔的平均時間1～2個月。大多為慢性發病,先于1個部位發生損害,經不同時期的反復發作與緩解之后,再分別于其他部位發病。后者以局部損害為主,全身癥狀較少,但在病程中可以急性加重。

白塞病的主要口腔表現為反復發病的口腔潰瘍。眼征為程度不同的單純結膜炎到色素層炎、角膜炎、虹膜睫狀體炎以及視網膜炎等,嚴重者前房積膿以至失明。生殖器病變為發生于睪丸、陰莖(女性為陰唇)的圓形表淺性潰瘍(圖1-2-3A)。皮膚表現為丘疹、膿皰、毛囊炎、結節紅斑、多形紅斑以及膿皰病等(圖1-2-3B)?；颊叱Ｓ兄芷谛园l熱、頭疼、關節疼、肝脾大及神經系統癥狀,心肺也可受累,病程較長,易反復發作。

3.治療

目前對于白塞病尚無特效的治療方法,治療的主要目的是減輕癥狀,減少復發,延緩病情進展,預防嚴重并發癥。對于一般治療,急性活動期的患者應臥床休息;發作間歇期應注意預防復發,控制口、咽部感染、避免進食刺激性食物,伴感染者可行相應治療。鑒于白塞病是累及多個系統、器官的疾病,故也需要與眼科、消化科、血管外科、心臟外科等多學科聯合診治。

4.預后

本病一般呈慢性,多數預后較好。緩解與復發可持續數周或數年,甚至長達數十年。在病程中可發生失明,腔靜脈阻塞及癱瘓等。本病由于中樞神經系統、心血管系統、胃腸道受累偶有致死。

【病理變化】

口腔黏膜病變的病理變化與復發性阿弗他潰瘍相似:早期黏膜上皮水腫,細胞內及細胞間均可發生水腫,上皮細胞間有白細胞,以后上皮溶解、破潰、脫落,形成非特異性潰瘍。也有在上皮下方形成皰,然后上皮脫落而成潰瘍。潰瘍表面可有纖維素性滲出物所形成的假膜,有時表面覆蓋壞死組織。潰瘍部位為密集的炎癥細胞浸潤,以中性粒細胞及淋巴細胞為主。

本病血管變化較為明顯,大多數血管內有玻璃樣血栓,管周有類纖維蛋白沉積,一部分血管內皮細胞腫脹且失去完整性,白細胞從血管壁移出,小動脈中膜均質化,小動脈及小靜脈壁有炎癥細胞。膠原纖維水腫變性,結締組織內有大量淋巴細胞及漿細胞浸潤(圖1-2-4)。

【鑒別診斷】

1.復發性阿弗他潰瘍

詳見第二節第一小節。

2.結核性潰瘍

詳見第一節第七小節。

3.癌性潰瘍

多見于40歲以上,且男性多見。潰瘍部深淺不一,邊緣不齊,底部呈菜花狀,周圍及基底硬,呈現惡病質。

三、創傷性潰瘍

【定義】

創傷性潰瘍(traumatic ulceration)是指由機械、物理、化學等局部因素長期慢性刺激所引起的口腔黏膜潰瘍性疾病,往往起病較急,伴發感染后,患者疼痛明顯,影響進食和說話,對患者身心影響較大,是口腔科門診急診中的常見病。

【臨床特征】

1.流行病學

創傷性潰瘍被認為是最常見的口腔黏膜潰瘍性疾病,與年齡、地區、生活習慣相關。老年人因為牙齒磨耗較嚴重、邊緣菲薄稅利,鑲戴假牙的可能性較大,而且其口腔黏膜上皮隨年齡的增長而變薄,對疼痛敏感度降低,更易患口腔創傷性潰瘍。兒童由于奶瓶喂養不當或不良咀嚼習慣等刺激因素,也是高發人群。

2.癥狀

口腔持續性疼痛、黏膜充血,可見口腔黏膜上出現潰瘍,大小、部位、形狀、深淺不等,與刺激物相適應(圖1-2-5)。病情的嚴重程度與刺激物存在的時間、患者的身體狀況有關。繼發感染時疼痛加重,區域性淋巴結腫大、壓痛。根據病因可分為以下幾類:

(1)褥瘡性潰瘍:

由持久的非自傷性機械刺激造成,多見于老年人,常有殘根或不良修復體存在,潰瘍較深,色白。

(2)Bednar潰瘍:

在嬰兒上腭翼鉤處雙側黏膜,有時因用過硬的橡皮奶頭人工喂養,經常在該處摩擦,容易發生潰瘍,常呈對稱分布,潰瘍較淺。

(3)Riga-Fede潰瘍:

若有乳切牙萌出后切緣較銳,舌系帶過短,吸奶時間長,會導致舌系帶、舌腹與牙切嵴摩擦發生潰瘍,初起時為局部充血腫脹,然后出現小潰瘍,隨著不斷摩擦,潰瘍擴大,疼痛加重甚至可見增生組織。

(4)自傷性潰瘍:

好發于青少年,常有咬舌、用筆捅口腔黏膜等不良習慣。

(5)化學性潰瘍:

潰瘍較淺,有白色假膜。

(6)熱損傷性潰瘍:

初為血皰,血皰破潰后糜爛,疼痛明顯。

3.治療

治療原則是及早查明刺激因素,去除刺激因素。潰瘍大而疼痛者,可用消炎止痛劑及中藥粉或藥膜敷貼。如果病變嚴重且持久,為防止繼發感染可使用抗生素。

4.預后

輕度的潰瘍一般在10～14天內愈合,嚴重的情況下,可繼發感染、形成瘢痕、攣縮,影響口腔基本生理功能。長期不愈合,潰瘍大且深者有癌變的風險。

5.預防

避免不良理化因素的刺激,養成良好的進食習慣,定期檢查口腔牙情況,避免殘根或不良修復體的刺激,正確使用藥物。

【病理變化】

早期黏膜上皮水腫、溶解、破潰、脫落形成潰瘍,表面可由纖維素滲出物形成的假膜,潰瘍部有密集的炎癥細胞浸潤,以中性粒細胞及淋巴細胞為主,黏膜固有層中膠原纖維水腫、玻璃樣變性,炎癥明顯。毛細血管擴張、充血,血管內皮細胞腫脹,管腔腫脹甚至閉塞(圖1-2-6)。

【鑒別診斷】

1.鱗狀細胞癌

多發于老年人,潰瘍深大,底部有菜花狀細小顆粒突起,邊緣隆起翻卷,捫診有基底硬結,疼痛不明顯。鏡下觀察,鱗狀上皮不典型增殖,增殖的上皮侵入結締組織內,形成許多互相連接的細胞巢(癌巢),在癌巢中進行類似表皮角化過程,形成輪層狀小體者,稱為癌珠。

2.重型復發性阿弗他潰瘍

多發于中青年,大多為單個大而深的彈坑狀潰瘍,邊緣整齊,一般持續1～2個月,愈后留有瘢痕或組織缺損潰瘍深凹,根據病史和臨床癥狀可以判斷。

3.結核性潰瘍

潰瘍好發于咽旁、磨牙后區及頰部。潰瘍的邊緣呈潛凹狀,界限清但不整齊,有如鼠咬狀,底部較軟呈肉芽狀,暗紅色,可有疼痛。病程進展慢?？扇〔∽儽砻嫱科顾崛旧娊Y核桿菌,胸部X線檢查可見肺結核病源。

四、嗜酸性舌潰瘍

【定義】

嗜酸性舌潰瘍(tongue ulceration with eosinophilia),又稱舌潰瘍性嗜酸性肉芽腫,是一種罕見的自限性慢性良性病變,創傷可能是發病的重要因素,發病機制不清。臨床上少見,易被誤診為惡性腫瘤導致治療過度。

【臨床特征】

1.流行病學

可發生于所有年齡的個體中,中年多見,平均患病年齡為46歲,男女比例無明顯差別。

2.癥狀

表現為無癥狀、持續時間不長的潰瘍,多為單發孤立的較小缺損,表面常覆蓋著一層假膜,有硬化、隆起邊緣,界限不清,底部白色或帶黃色。可發生于舌的任何部位,包括腹面。病變發展迅速,最常見于舌后部,病程發展較快,可在數周后自然消失。早期患者常有疼痛或嚴重不適,影響口腔正常生理功能,因潰瘍部位的不同,可能會有吞咽困難、吞咽痛、發音困難。

3.治療

治療方法,可使用抗生素,局部或全身適當使用類固醇性藥物,冷凍手術和手術切除術。考慮到該疾病與惡性腫瘤易混淆,可通過局部切取或切除病變組織送檢病理明確診斷。

4.預后

嗜酸性舌潰瘍是一種自限性疾病,持續時間不長,預后良好,可復發。

【病理變化】

增生性鱗狀上皮表面覆蓋著一薄層纖維素分泌物,鱗狀上皮局部壞死,脫落缺失,形成潰瘍,下方有多種炎癥性細胞浸潤,如中性粒細胞、淋巴細胞、組織細胞和肥大細胞等,其中嗜酸性粒細胞豐富,散在或較為集中分布。部分病例淋巴細胞較多,炎性細胞多波及黏膜下層、肌層和小涎腺,病變中還可見擴張的小血管、變性的橫紋肌細胞和不同程度的纖維組織增生(圖1-2-7)。

【鑒別診斷】

1.淋巴瘤

是一組起源于淋巴結和其他淋巴組織的腫瘤,因嗜酸性舌潰瘍的某些病例中鏡下可有大量淋巴細胞浸潤,易誤診,可結合臨床體征和病史加以鑒別,淋巴瘤全身癥狀比較明顯。

2.創傷性潰瘍

由機械、物理、化學等局部因素長期慢性刺激所引起的口腔黏膜潰瘍性疾病,往往起病較急,伴發感染后患者疼痛明顯。有明確的創傷病史。潰瘍的形狀與刺激因素相符合,一旦去除刺激因素則很快可以愈合。

3.鱗狀細胞癌

多發于老年人,潰瘍深大,底部有菜花狀細小顆粒突起,邊緣隆起翻卷,捫診有基底硬結,疼痛不明顯。

五、放射性口炎

【定義】

放射性口炎(radiate mucositis)是因放射線電離輻射使放射區域內微血管壁腫脹,管壁變窄或堵塞,急性或慢性口腔黏膜損傷。由于放射治療是頭頸部惡性腫瘤綜合治療的重要方法之一,因此,臨床上常見的放射性口腔黏膜炎主要發生在接受放射治療的頭頸部腫瘤患者,故又稱放療誘發性口腔黏膜炎(radiotherapy induced oralmucositis),是放射治療常見且嚴重的并發癥。

【臨床特征】

1.流行病學

研究顯示接受常規分割放療(2Gy/次,每日1次,每周5次,持續5～7周),患者放射性口炎發生率為97%,其中34%為嚴重放射性口炎(3～4級)。接受超分割放療(每日2次或更多照射劑量)的患者100%出現放射性口炎,其中56%出現嚴重放射性口炎;16%的頭頸部惡性腫瘤患者接受放療后,因發生放射性口炎需住院治療。11%因發生放射性口炎而改變或被迫中斷治療惡性腫瘤的放療計劃,從而難以獲得最佳的抗腫瘤治療效果,危及患者生命,成為頭頸部惡性腫瘤放療劑量的主要限制因素。

2.癥狀

放射性口炎病程分為急性期、急性期至慢性期和遲發期3個階段。急性期以口腔黏膜炎和味覺障礙為主,可見黏膜糜爛或潰瘍,味覺發生變化或對特定味覺不適感以及味覺喪失,黏膜潰瘍部位可能發生劇烈疼痛,口中乏味,偏好鹽性食物,口感變苦澀等癥狀,伴有全身性癥狀,如頭暈、乏力、惡心、失眠等。急性期至慢性期以口腔干燥、皰疹或念珠菌感染為主?？梢娍谇桓稍镳つぐl生水皰樣改變并破潰形成潰瘍,或者可見局部黏膜泛白或剝脫的白苔。發生進食咀嚼困難,口腔黏膜有灼痛感或劇烈疼痛。遲發期以張口受限、瘢痕形成、軟組織壞死放射性骨髓炎或放射性齲齒為主。主要體征及癥狀有經口進食困難,吞咽與言語功能障礙,局部口腔黏膜發生壞死,瘢痕形成導致張口受限或嚴重者發生放射性頜骨骨髓炎,頜骨排膿或部分頜骨壞死,同時也因唾液成分改變所致大量齲齒發生。

3.治療

循證醫學研究顯示,除了對癥處理,目前尚匱乏臨床可應用的防治措施。目前臨床處理的總體原則是:減輕癥狀、促進愈合、防治合并感染。具體的治療方法有:局部針對炎癥或潰瘍采用對癥治療,主要是消炎、止痛,用抗炎漱口液含漱。伴有全身性癥狀者可采取補充維生素、高蛋白等支持療法?？诟砂Y狀明顯可用人工唾液。

4.預后

常規分割放射治療(2Gy/次,1次/日)后7～14天或累計放療劑量達到10～20Gy時,將出現急性放射性口炎臨床癥狀,持續到放療結束后2～4周或采取有效治療措施后1～2周可愈合。放射治療結束2年后,又可能出現因唾液腺廣泛萎縮而引起的繼發慢性放射性口炎。

【病理變化】

鏡下見上皮結構完全崩解,鱗狀上皮壞死脫落形成潰瘍,其下大量炎性細胞浸潤,毛細血管擴張充血,膠原纖維斷裂,可見較多纖維性滲出覆蓋潰瘍表面,其內交織有大量炎癥滲出細胞,上皮下固有層血管進一步擴張、充血,管壁及上皮變薄,固有層細胞核濃縮(圖1-2-8)。

【鑒別診斷】

復發性阿弗他潰瘍(recurrent aphthous ulcer)　該病僅局限于口腔內發作,有周期性、復發性、自限性。而放射性口炎有放射線暴露病史,可出現上述急、慢性口腔病損。

(徐萌　陳小華)