第一節(jié)　口腔黏膜感染性疾病

口腔黏膜感染性疾病又稱感染性口炎,是因病原體如病毒、細(xì)菌、真菌或螺旋體所引起的口腔黏膜損害。病毒感染性口腔疾病,如單純皰疹、帶狀皰疹、手足口病等;口腔細(xì)菌及真菌感染性疾病,如球菌性口炎、口腔念珠菌病等;螺旋體、原蟲、寄生蟲感染性疾病,如急性壞死性潰瘍性齦炎等。本節(jié)重點(diǎn)介紹單純皰疹、帶狀皰疹、手足口病、口腔念珠菌病、球菌性口炎、壞死性齦口炎、口腔結(jié)核等幾種口腔黏膜感染性疾病。

一、單純皰疹

【定義】

口腔單純皰疹(herpes simplex)是口腔最常見的疾病之一,是由單純皰疹病毒所引起的急性口腔黏膜及口周皮膚以皰疹為主的感染性疾病,以周期性復(fù)發(fā)為特征。人類是單純皰疹病毒的自然宿主,口腔、皮膚、眼、會(huì)陰部及中樞神經(jīng)系統(tǒng)易受累。

單純皰疹病毒有2種血清型,單純皰疹病毒-1和單純皰疹病毒-2,它們的DNA核心部分同源,但具有不同的抗原特性。一般認(rèn)為,單純皰疹病毒-1導(dǎo)致大多數(shù)口腔和咽部感染,腦膜腦炎和腰部以上的皮炎;單純皰疹病毒-2涉及大多數(shù)生殖器和肛門感染,導(dǎo)致新生兒皰疹并增加感染HIV的風(fēng)險(xiǎn)。雖然引起口腔損害的主要為單純皰疹病毒-1,但性行為可能導(dǎo)致二者交叉感染,約有10%的口腔病損可分離出單純皰疹病毒-2,且約15%～37%的原發(fā)生殖器皰疹是由單純皰疹病毒-1引起。

【臨床特征】

1.流行病學(xué)

單純皰疹病毒-1初發(fā)感染多發(fā)生在5歲以下的幼兒,經(jīng)非性傳播途徑引起口唇皰疹,但它同樣可導(dǎo)致生殖器皰疹。嬰兒妊娠期經(jīng)母體獲得單純皰疹病毒-1抗體,但出生6個(gè)月后即行消失,單純皰疹病毒-1原發(fā)性感染的發(fā)病率增加,并在2～3歲達(dá)到峰值,青少年和成年人仍可能發(fā)生原發(fā)性單純皰疹病毒-1感染;單純皰疹病毒-2初發(fā)感染多始于性活躍人群,幾乎均通過不潔性接觸而感染,常潛伏于骶神經(jīng)根區(qū)。據(jù)報(bào)道,截至2012年,全球15～49歲個(gè)體單純皰疹病毒-2感染者總數(shù)為4.17億人次(11.30%),每年新增感染者1 920萬,且多在29歲以下的年輕群體中,發(fā)病率隨著年齡增加而增加。

2.癥狀

(1)原發(fā)性皰疹性齦口炎(primary herpetic gingivostomatitis):

當(dāng)非免疫個(gè)體首次接觸單純皰疹病毒-1時(shí),常引起此類口腔病損。多數(shù)病例發(fā)生于1～5歲的兒童,并常常處于亞臨床狀態(tài)。本病在成人中也不少見。

1)前驅(qū)期:

原發(fā)性單純皰疹感染,發(fā)病前常有接觸皰疹病損害患者的歷史。潛伏期為4～7天,兒童發(fā)病多急驟,有癥狀的患者出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、疲乏、惡心、嘔吐和伴隨的淋巴結(jié)腫大,難以與其他上呼吸道病毒感染區(qū)分。患兒流涎、拒食、煩躁不安。

2)水皰期:

口腔黏膜各部位皆可發(fā)生簇集性圓形小水皰,似針頭大小,特別是鄰近乳磨牙的上腭和齦緣處更為明顯。水皰皰壁薄、透明(圖1-1-1),1～2天后潰破,形成淺表潰瘍,有疼痛感。

3)糜爛期:

廣泛性、邊緣性的牙齦炎伴疼痛的急性發(fā)作為該階段的典型特征。牙齦出現(xiàn)紅斑和水腫,口腔內(nèi)和口周小水皰匯集成簇,潰破后可引起大面積糜爛,并能造成繼發(fā)感染,上覆黃色假膜。

4)愈合期:

糜爛面逐漸縮小、愈合,發(fā)熱在3～4天內(nèi)消失,口腔損傷在7～10天內(nèi)痊愈,不留瘢痕。健康兒童的原發(fā)性HSV感染通常是一種自限性疾病,預(yù)后良好,暴露后數(shù)周內(nèi)HSV1血清抗體升高,但不能抵抗病毒復(fù)發(fā)。

(2)復(fù)發(fā)性皰疹性口炎(recurrent herpetic stomatitis):

多達(dá)40%的單純皰疹病毒-1血清反應(yīng)陽性的個(gè)體出現(xiàn)復(fù)發(fā)性損害。復(fù)發(fā)性皰疹性口炎與原發(fā)感染相比,反復(fù)發(fā)作癥狀更輕,持續(xù)時(shí)間更短,全身受累很少,常出現(xiàn)在唇部皮膚黏膜交界處,故又稱復(fù)發(fā)性唇皰疹。復(fù)發(fā)的口唇損害有兩個(gè)特征:①損害復(fù)發(fā)時(shí),總是發(fā)生在原發(fā)感染部位或其附近,是再活化病毒從三叉神經(jīng)節(jié)向外周離心遷移并進(jìn)行局部復(fù)制的結(jié)果。誘使病毒復(fù)發(fā)的刺激因素包括應(yīng)力、局部創(chuàng)傷、手術(shù)、發(fā)熱、免疫抑制、紫外線暴露等,情緒因素也能促使復(fù)發(fā)。②復(fù)發(fā)前驅(qū)期,患者未來復(fù)發(fā)區(qū)域常有瘙癢、刺痛、灼痛或腫脹等癥狀,表明局限于未來復(fù)發(fā)區(qū)域的感覺末梢處的病毒復(fù)制。在經(jīng)典情況下,10h以內(nèi)可出現(xiàn)水皰,周圍有輕度紅斑,24h內(nèi)聚結(jié)、破裂、淺表糜爛,隨后結(jié)痂,病灶在2周內(nèi)愈合無疤痕。

少數(shù)患者復(fù)發(fā)損害表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性口腔內(nèi)皰疹,病損可發(fā)生在任何口腔黏膜表面,在免疫功能低下的患者中更常見。病毒復(fù)發(fā)影響硬腭的角化組織和由腭大神經(jīng)、頰神經(jīng)支配的附著齦,口腔內(nèi)復(fù)發(fā)的前驅(qū)癥狀較少,水皰通常在單側(cè)發(fā)育而不穿過中線,迅速破裂,形成多發(fā)、小而嫩的糜爛,并融合成不規(guī)則的淺表潰瘍。

3.治療

如果患者在出現(xiàn)水皰24～48h內(nèi)即就診,給予全身抗病毒藥物可抑制皰疹病毒在感染細(xì)胞中的DNA復(fù)制。口腔黏膜局部用藥可減輕癥狀,同時(shí)可給予對癥和支持治療,患者臥床休息,保證引入量,維持體液平衡。進(jìn)食困難者靜脈輸液,補(bǔ)充維生素;疼痛劇烈者局部麻醉劑涂擦,嬰幼兒患者高熱者水楊酸類藥物退燒。

4.預(yù)后

單純皰疹病毒-1引起的皰疹性齦口炎預(yù)后一般良好。但有極少數(shù)播散性感染的患者或幼兒可引起皰疹性腦膜炎。

【病理變化】

從新鮮水皰的基部取得的細(xì)胞學(xué)涂片常用于診斷。當(dāng)刮去水皰底部進(jìn)行巴氏染色時(shí),可以看到多核合胞體、毛玻璃樣核、核內(nèi)病毒包涵體3種特征性病理學(xué)特征。氣球狀細(xì)胞內(nèi)有嗜伊紅的病毒小體,即病毒包涵體,其大小為3～8μm。病毒在細(xì)胞內(nèi)不斷復(fù)制,最后引起核膜破裂,加上細(xì)胞器變性形成空泡,導(dǎo)致上皮細(xì)胞發(fā)生氣球樣變和網(wǎng)狀液化。氣球樣變的上皮細(xì)胞顯著腫脹,呈圓形,細(xì)胞核一個(gè)或多個(gè)或無(圖1-1-2A);細(xì)胞失去細(xì)胞間橋,彼此分離形成水皰,水皰常位于棘層表淺部位。網(wǎng)狀液化是由于上皮細(xì)胞內(nèi)水腫后細(xì)胞破裂,形成多房性水皰(圖1-1-2B)。水皰破裂后導(dǎo)致潰瘍形成,潰瘍淺表有大量中性粒細(xì)胞,深部有淋巴細(xì)胞,基底部由肉芽組織形成。上皮下的結(jié)締組織中有水腫、血管擴(kuò)張充血、炎癥細(xì)胞浸潤。潰瘍愈合后不留瘢痕。

【鑒別診斷】

1.手足口病

因感染柯薩奇病毒A16引起的皮膚黏膜病,表現(xiàn)為急性多發(fā)潰瘍,但口腔損害比皮膚重,托幼單位易流行。主要累及前部口腔,表現(xiàn)為黏膜散在的水皰、丘疹或斑疹,斑疹直徑2～10mm,數(shù)量不等,隨后破潰,并伴有手足部特征行病變。

2.皰疹性咽峽炎

因感染柯薩奇病毒A4引起的皮膚黏膜病,呈季節(jié)性流行。具有輕度的全身癥狀,病損局限于口腔后部,如軟腭、扁桃體、懸雍垂等,叢集的小水皰在以后的24h內(nèi)破潰變?yōu)闇\潰瘍,齦緣處較少累及,病程大約1周。

3.多形性紅斑

一組累及黏膜和皮膚,以靶型或虹膜狀紅斑為典型病損的急性炎癥性皮膚黏膜病。多為急性發(fā)作,黏膜充血水腫,常常累及牙齦、口唇,為深度的出血性病變。有時(shí)水皰破裂,形成廣泛而不規(guī)則的潰瘍或糜爛。斑疹呈水腫性紅斑,呈圓形或卵圓形,可向周圍擴(kuò)展,中央暗紫紅色,襯以鮮紅邊緣,若中央水中吸收凹陷為盤狀,稱為靶形紅斑。

4.皰疹性阿弗他潰瘍

為散在分布的單個(gè)小潰瘍,病程反復(fù),不經(jīng)過發(fā)皰期;潰瘍數(shù)量較多,主要分布于口腔內(nèi)角化程度較差的黏膜處,不造成齦炎,兒童少見,無皮損。

5.帶狀皰疹

是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的顏面皮膚和口腔黏膜的病損,水皰較大,單側(cè)分布于角化組織上,不超過中線,疼痛劇烈。本病任何年齡都可以發(fā)生,愈后不再復(fù)發(fā)。

二、帶狀皰疹

【定義】

帶狀皰疹(herpes zoster)是由潛伏在體內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒(herpes varicella-zoster virus,VZV)所引起,以沿單側(cè)周圍神經(jīng)分布的簇集性小水皰為特征,常伴有明顯的神經(jīng)痛。

【臨床特征】

1.流行病學(xué)

患有帶狀皰疹患者可能通過直接接觸、空氣傳播途徑或液滴核將帶狀皰疹傳遞給血清陰性的非免疫個(gè)體。易感群體包括未接種過水痘疫苗的兒童和老人,特別是孕期婦女或免疫功能低下的患者。女性患病率高于男性。一般人群帶狀皰疹的終生患病率估計(jì)約為30%,50歲后風(fēng)險(xiǎn)急劇增加。

2.癥狀

本病夏秋季的發(fā)病率較高。發(fā)病前階段,常有低熱、乏力癥狀,將發(fā)疹部位有疼痛、燒灼感,三叉神經(jīng)帶狀皰疹可出現(xiàn)牙痛。本病最常見為胸腹或者腰部帶狀皰疹,約占整個(gè)病變的70%;其次為三叉神經(jīng)帶狀皰疹,約占20%,損害沿三叉神經(jīng)的三支分布。

皰疹初起時(shí)顏面部皮膚呈不規(guī)則或者橢圓形紅斑,數(shù)小時(shí)后在紅斑上發(fā)生水皰,逐漸增多并合為大皰,嚴(yán)重者可為血皰,有的可繼發(fā)感染為膿皰(圖1-1-3)。數(shù)日后,皰漿混濁而吸收,終成痂殼,1～2周脫痂,遺留的色素也逐漸消退,一般不留瘢痕,損害不超越中線。

口腔黏膜的損害,皰疹多密集,潰瘍面較大,唇、頰、舌、腭的病損也僅限于單側(cè)。三叉神經(jīng)第一支除額部外,可累及眼角黏膜,甚至導(dǎo)致失明;第二支累及唇、腭及顳下部、顴部、眶下皮膚;第三支累及舌、下唇、頰及頦部皮膚。

特殊表現(xiàn)有:

(1)眼帶狀皰疹:系病毒侵犯三叉神經(jīng)眼支,多見于老年人,疼痛劇烈,可累及角膜形成潰瘍性角膜炎。

(2)耳帶狀皰疹:系病毒侵犯面神經(jīng)及聽神經(jīng)所致,表現(xiàn)為耳道或鼓膜皰疹。膝狀神經(jīng)節(jié)受累同時(shí)侵犯面神經(jīng)纖維時(shí),表現(xiàn)為面癱、耳痛及外耳道皰疹三聯(lián)癥,稱為Ramsay-Hunt綜合征。

(3)播散性帶狀皰疹:指在受累的皮節(jié)外出現(xiàn)20個(gè)以上的皮損,主要見于機(jī)體抵抗力嚴(yán)重低下的患者。

(4)并發(fā)HIV感染:HIV感染者并發(fā)帶狀皰疹的概率是一般人群的30倍,病情較重,或表現(xiàn)深膿皰瘡樣皮損,易引起眼部和神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥,可復(fù)發(fā)。

(5)帶狀皰疹相關(guān)性疼痛:帶狀皰疹常伴神經(jīng)痛,但多在皮膚黏膜病損完全消退后1個(gè)月內(nèi)消失,少數(shù)患者可持續(xù)1個(gè)月以上,稱為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛,常見于老年患者,可能存在半年以上。

(6)其他并發(fā)癥:帶狀皰疹的其他神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括無菌性腦膜炎、橫貫性脊髓炎和神經(jīng)感覺聽力損傷,還有炎癥介導(dǎo)的血管病變,包括巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中等。

3.治療

急性帶狀皰疹治療的主要目標(biāo)是減少或消除急性疼痛和預(yù)防帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。口內(nèi)黏膜病損,可用消毒防腐類藥物含漱、涂布;口周和頜面部皮膚病損用紗布浸泡消毒防腐藥水濕敷,可減少滲出,促進(jìn)炎癥消退。皮損處,以中波紫外線照射,促進(jìn)皮損干涸結(jié)痂,或以紅外線或者超短波照射患處,緩解疼痛。

4.預(yù)后

本病具有自限性,預(yù)后較好,大多數(shù)患者癥狀好轉(zhuǎn)或者治愈,少數(shù)患者黏膜病損痊愈后仍有后遺神經(jīng)痛。本病愈后可獲得較持久免疫,少數(shù)可再發(fā)。

【病理變化】

鏡下可見上皮內(nèi)皰,多位于上皮層的上部,且水皰上層仍可見層數(shù)不等的上皮細(xì)胞或表皮細(xì)胞。由于細(xì)胞內(nèi)水腫致使一部分上皮細(xì)胞呈網(wǎng)狀變性,并可見一部分上皮細(xì)胞呈氣球樣變性。早期病損處直接涂片,可觀察到被病毒感染的上皮細(xì)胞內(nèi)嗜伊紅包涵體。皰的深部可見多核巨細(xì)胞。上皮下結(jié)締組織內(nèi)及血管周圍可見不同程度的炎癥細(xì)胞浸潤(圖1-1-4)。晚期病毒侵犯上皮全層,一部分上皮破壞形成糜爛或淺潰瘍。

【鑒別診斷】

1.單純皰疹

是由單純皰疹病毒引起的顏面皮膚和口腔黏膜的病損,原發(fā)感染多見于嬰幼兒,急性發(fā)作,全身反應(yīng)重,口腔黏膜任何部位和口唇周圍可出現(xiàn)成簇的小水皰,易復(fù)發(fā),特別是口腔或生殖器周圍,沒有慢性神經(jīng)痛。

2.接觸性皮炎

皮損僅限于接觸部位,典型皮損為丘疹和丘皰疹,嚴(yán)重時(shí)紅腫同時(shí)出現(xiàn)水皰和大皰。常自覺瘙癢或灼痛,沒有慢性神經(jīng)痛。一般病史可鑒別。

3.多形性紅斑

水皰-大皰型多形性紅斑常由紅斑-丘疹型發(fā)展而來,除四肢遠(yuǎn)端外,可向心性擴(kuò)散至前身,口、鼻、眼及外生殖器可出現(xiàn)糜爛,滲出較嚴(yán)重,周圍有暗紅色暈,病程自限性,常復(fù)發(fā)。

4.三叉神經(jīng)痛

三叉神經(jīng)上、下頜支受損常表現(xiàn)為牙痛,其口角、鼻翼、頰部或舌部為敏感區(qū),輕觸可誘發(fā),稱為扳機(jī)點(diǎn)或觸發(fā)點(diǎn)。其疼痛為劇烈電擊樣、針刺樣、刀割樣或撕裂樣疼痛,持續(xù)數(shù)秒或1～2min,突發(fā)突止,間歇期完全正常。

三、手足口病

【定義】

手足口病(hand-foot-mouth disease)是指以手、足和口腔黏膜皰疹或破潰后形成潰瘍?yōu)橹饕R床特征的兒童傳染病,屬丙類傳染病。其病原為多種腸道病毒。又名發(fā)疹性水皰性口腔炎。

【臨床特征】

1.流行病學(xué)

手足口病的傳染源為患者和隱性感染者。柯薩奇A和腸道病毒71是引起手足口病的主要病原體。腸道病毒主要經(jīng)糞-口和/或呼吸道飛沫傳播,亦可經(jīng)接觸患者皮膚、黏膜皰疹液而感染。托幼單位是本病的主要流行場所,3歲以下的幼兒是主要罹患者。手足口病的流行無明顯的地區(qū)性。一年四季均可發(fā)病,但夏秋季最易流行。腸道病毒傳染性強(qiáng)、隱形感染比例大、傳播途徑復(fù)雜、傳播速度快,在短時(shí)間內(nèi)可造成較大范圍流行,疫情控制難度大。

2.癥狀

潛伏期為3～4天,多數(shù)無前驅(qū)癥狀而突然發(fā)病。常有1～3天的持續(xù)低燒,口腔和咽喉部疼痛,或有上呼吸道感染的特征。皮疹多在第2天出現(xiàn),呈離心性分布,多見于手指、足趾背面及指甲周圍,也可見于手掌、足底、會(huì)陰及臀部(圖1-1-5)。有流涎、拒食、煩躁等癥狀。

3.治療

由于手足口病的癥狀較輕,主要應(yīng)注意患兒的休息和護(hù)理,同時(shí)也應(yīng)注意患兒的全身狀況,如有神情淡漠、頭痛、嘔吐等癥狀,應(yīng)警惕出現(xiàn)并發(fā)癥(心肌炎、腦膜炎)。抗病毒治療能明顯縮短發(fā)熱及皮損愈合時(shí)間,減輕口腔疼痛,且無明顯不良反應(yīng)。

4.預(yù)后

手足口病的整個(gè)病程為5～7天,個(gè)別達(dá)10天。一般可自愈,預(yù)后良好,并發(fā)癥少見,但少數(shù)患者可復(fù)發(fā)。少數(shù)患者可并發(fā)無菌性腦膜炎、腦炎、急性遲緩性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等,個(gè)別重癥患兒病情進(jìn)展快,易發(fā)生死亡。

【病理變化】

手足口病的組織病理學(xué)診斷主要是皰疹液中含有高濃度病毒;上皮細(xì)胞核內(nèi)有嗜酸性包涵體;電鏡下亦可發(fā)現(xiàn)胞質(zhì)中排列整齊的病毒顆粒。病毒可在人體腸壁細(xì)胞中增殖,通過血液循環(huán),從體表受壓迫或摩擦部位的皮下和黏膜下組織溢出,在上皮細(xì)胞中增殖,出現(xiàn)皰疹。

【鑒別診斷】

1.水痘(varicella)

是由水痘-帶狀皰疹病毒初次感染引起的急性傳染病,也主要好發(fā)于嬰幼兒,但以冬春兩季多見,以發(fā)熱及成批出現(xiàn)周身性、向心性分布的紅絲斑丘疹、皰疹、痂疹為特征,口腔病損少見。

2.原發(fā)性皰疹性口炎(primary herpetic stomatitis)

四季均可發(fā)病,一般無皮疹,偶爾在下腹部可出現(xiàn)皰疹。

3.皰疹性咽峽炎(herpangina)

由柯薩奇A4型病毒引起,其口腔癥狀與本病相似,但主要發(fā)生于軟腭及咽周,而且無手足病變。

四、口腔念珠菌病

【定義】

口腔念珠菌病(oral candidiasis)是由真菌-念珠菌屬感染所引起的急性、亞急性或慢性口腔黏膜疾病。

【臨床特征】

1.流行病學(xué)

念珠菌是正常人口腔、呼吸道、消化道及陰道黏膜常見的寄生菌。其致病力弱,僅在一定條件下才會(huì)造成感染,是一種條件致病菌。目前引起人體感染的念珠菌主要是白念珠菌、都柏林念珠菌、熱帶念珠菌、光滑念珠菌等。口腔念珠菌病的感染途徑主要為內(nèi)源性感染,但也可在人與人之間傳播。近年來,臨床上抗生素和免疫制劑廣泛應(yīng)用,導(dǎo)致菌群失調(diào),機(jī)體免疫力下降,機(jī)體受到菌群感染的機(jī)會(huì)增大,口腔念珠菌病的發(fā)病率大幅度上升。HIV感染者發(fā)生口腔念珠菌病與病毒負(fù)荷密切相關(guān),口腔念珠菌病是HIV感染者免疫抑制和病情進(jìn)展的一個(gè)臨床標(biāo)志。據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì),近年念珠菌病的發(fā)病率增加了3～5倍,是口腔黏膜最常見的疾病之一。

2.癥狀

主要癥狀為口干、發(fā)黏、口腔黏膜疼痛、燒灼感、味覺減退等。發(fā)病主要部位是舌背、口角約占80%,主要體征為舌背乳頭萎縮、口腔黏膜任何部位可擦去的白色凝斑狀假膜、口腔黏膜發(fā)紅、口角濕白潮紅、白色不規(guī)則增厚斑塊及結(jié)節(jié)狀增生等(圖1-1-6)。

口腔念珠菌病的臨床分類包括:

(1)念珠菌性口炎:急性假膜型(鵝口瘡);急性紅斑型;慢性肥厚型;慢性紅斑型。

(2)念珠菌性唇炎。

(3)念珠菌口角炎。

(4)慢性黏膜皮膚念珠菌病。

(5)艾滋病相關(guān)性白色念珠菌病。

除此之外,其他與白色念珠菌感染有關(guān)的口腔黏膜疾病,包括白斑、扁平苔蘚、毛舌、正中菱形舌炎等。

3.治療

口腔念珠菌病的治療原則是選擇合適的抗真菌藥物抑制真菌;停用或少用抗生素、糖皮質(zhì)激素,給口腔菌群平衡創(chuàng)造條件;使口腔pH偏堿性,保持不利于真菌生長的口腔環(huán)境。可采用全身和局部相結(jié)合的治療措施。

4.預(yù)后

口腔念珠菌急性感染主要在表層,多為原發(fā)性,病程短,抗真菌治療后效果佳,一般一至數(shù)周可痊愈,不易復(fù)發(fā);慢性感染則病程長,可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。

【病理變化】

念珠菌侵入組織內(nèi)引起上皮增生,在細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)寄生生長。急性假膜型病變表面見大量菌絲;上皮有增生也有萎縮;上皮細(xì)胞間液體廣泛滲出、潴留,細(xì)胞分離,炎性水腫;上皮淺層形成小膿腫,淺層與深層剝離形成裂隙;白色絨膜為壞死脫落的上皮和念珠菌的菌絲和孢子;上皮變薄,上皮下結(jié)締組織炎癥細(xì)胞浸潤,毛細(xì)血管充血改變(圖1-1-7)。

慢性增殖型病變的病理變化與急性基本相同,不同的是上皮異常增生,上皮向下增殖呈圓形球根狀的上皮釘突,炎癥細(xì)胞浸潤,淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞多,固有層最密,結(jié)締組織內(nèi)為慢性炎癥細(xì)胞浸潤,血管擴(kuò)張、增生,膠原纖維水腫斷裂。

【鑒別診斷】

急性假膜型念珠菌口炎應(yīng)與急性球菌性口炎(膜性口炎)鑒別。膜性口炎是由金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌等球菌感染引起,兒童和老年人易罹患,可發(fā)生于口腔黏膜任何部位,患區(qū)充血水腫明顯,大量纖維蛋白原從血管內(nèi)滲出,凝結(jié)成灰白色或灰黃色假膜,表面光滑致密,略高出于黏膜面。假膜易被拭去,遺留糜爛面而有滲血。區(qū)域淋巴腫大,可伴有全身反應(yīng)。涂片檢查或細(xì)菌培養(yǎng)可確定主要的病原菌。

五、球菌性口炎

【定義】

球菌性口炎(coccigenic stomatitis)是急性感染性口炎的一種,臨床上以假膜損害為特征,故又稱為膜性口炎。主要致病菌為金黃色葡萄球菌、草綠色鏈球菌、溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌等球菌,往往是幾種球菌同時(shí)致病。球菌性口炎雖表現(xiàn)為急性炎癥,但大多數(shù)是繼發(fā)于其他損害之后的感染,如皰疹性口炎的糜爛面,藥物性口炎大皰破潰后的潰瘍面等,可稱為繼發(fā)性球菌性口炎,但一般仍按照其原發(fā)損害命名,只是在處理中應(yīng)該注意繼發(fā)球菌感染的治療。

【臨床特征】

1.流行病學(xué)

球菌性口炎多發(fā)生于體弱和抵抗力低下的患者。缺乏原發(fā)損害的葡萄球菌性口炎多見于兒童,一般無特殊全身癥狀。金黃色葡萄球菌在口內(nèi)特別是牙齦溝、牙周袋內(nèi)繁殖活躍,且該菌感染性強(qiáng),故牙齦為主要發(fā)病區(qū),亦可波及舌緣、頰及咽側(cè)黏膜。一般齦緣和齦乳頭不受累。

2.癥狀

本病可發(fā)生于口腔黏膜任何部位,口腔黏膜充血,局部形成糜爛或潰瘍。在潰瘍或糜爛的表面覆蓋著一層灰白色或黃褐色假膜,擦去假膜,可見溢血的糜爛面。周圍黏膜充血水腫。患者唾液增多,疼痛明顯(圖1-1-8)。有炎性口臭。區(qū)域淋巴結(jié)腫大壓痛。有些患者可伴有發(fā)熱等全身癥狀。涂片及細(xì)菌培養(yǎng)可明確診斷。血象檢查白細(xì)胞數(shù)增高。

3.治療

球菌性口炎感染程度較嚴(yán)重或伴有全身感染癥狀者,應(yīng)盡量做細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn),根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇具有針對性的抗菌藥物。根據(jù)不同的感染類型、病情輕重程度、微生物檢查結(jié)果、宿主的易感性等情況選擇用藥方式、用藥劑量及療程。同時(shí)可補(bǔ)充維生素B₁/B₂/C進(jìn)行輔助治療。局部可運(yùn)用消炎防腐藥如0.1%～0.2%氯己定液漱口。口瘡膜貼用有消炎、抗菌、止痛作用。

4.預(yù)后

抗生素治療有效,預(yù)后良好。嬰幼兒時(shí)期患球菌性口炎,治療不當(dāng)可因發(fā)熱、飲食少等而誘發(fā)脫水、酸中毒。

【病理變化】

黏膜充血水腫,上皮破壞有大量纖維素性滲出,壞死上皮細(xì)胞、多形核白細(xì)胞及多種細(xì)菌和纖維蛋白形成假膜,固有層有大量炎癥細(xì)胞浸潤(圖1-1-9)。

【鑒別診斷】

1.壞死性齦口炎(necrotizing gingivitis)

是以梭狀桿菌和螺旋體感染為主要病因的急性壞死性潰瘍性口腔病變。多見于18～30歲的年輕人。牙齦邊緣及齦乳頭頂端出現(xiàn)壞死,下前牙唇側(cè)多見。本病病理特點(diǎn)主要以組織壞死為主。其特征為細(xì)胞核和細(xì)胞質(zhì)溶解,開始為細(xì)胞核固縮,以后為核碎裂,最后發(fā)生溶解。HE染色可見壞死組織呈現(xiàn)為一片均質(zhì)性無結(jié)構(gòu)的淡紅色或顆粒狀區(qū)域。

2.皰疹性口炎(herpetic stomatitis)

見本章第一節(jié)。

3.剝脫性齦炎(desquamative gingivitis)

好發(fā)于絕經(jīng)期婦女,病程長,慢性過程伴有全身因素。病變表現(xiàn)為齦表皮剝脫,呈鮮紅色,觸時(shí)極痛。

4.急性假膜型念珠菌口炎(acute pseudomembranous stom atitis)

見本章第四節(jié)。

六、壞死性齦口炎

【定義】

壞死性齦口炎(necrotizing gingivitis),又稱為奮森氏口炎(Vincent stomatitis),是由口腔內(nèi)源性致病菌(梭形桿菌和螺旋體)感染而引發(fā)的機(jī)會(huì)性腐敗壞死性疾病,病死率高,愈合后常有頜面部缺損畸形等后遺癥。

【臨床特征】

1.流行病學(xué)

壞死性齦口炎經(jīng)常與HIV感染、壓力和營養(yǎng)不良有關(guān)。壞死性齦口炎很少見,但在發(fā)展中國家,患病率可能達(dá)到25%。年輕成年人比兒童更容易受到影響,但并發(fā)癥在2～7歲兒童中更常見。

2.癥狀

壞死性齦口炎具備3個(gè)特定的臨床表現(xiàn):疼痛、齒間牙齦壞死和出血。病損可波及牙齦邊緣,也可觀察到假膜形成(圖1-1-10),可有臭味。常有系統(tǒng)癥狀,如發(fā)熱、不適或脫水。

如急性期未得到及時(shí)治療或患者抵抗力極度降低,可合并感染產(chǎn)氣莢膜桿菌,導(dǎo)致面部組織迅速變黑、壞死、脫落,并向肌層蔓延,形成壞疽性口炎,也稱“走馬疳”。此時(shí),組織分解毒性產(chǎn)物和細(xì)菌毒素,可引發(fā)患者全身中毒癥狀。

3.治療

該病治療時(shí)應(yīng)遵循如下原則:使用足量有效抗生素(可進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)以指導(dǎo)臨床用藥)進(jìn)行全身抗炎治療;全身營養(yǎng)支持治療并糾正水電解質(zhì)平衡、控制體溫;補(bǔ)充維生素及飲用中藥制劑,并可少量、多次輸入新鮮血液以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力;口腔護(hù)理、感染壞死區(qū)加強(qiáng)清洗換藥并于急性期后間斷去除感染區(qū)明顯壞死物;創(chuàng)面愈合后行整形手術(shù)改善面部外形。

4.預(yù)后

預(yù)后一般良好。若全身狀況極度衰弱、營養(yǎng)不良、口腔衛(wèi)生不佳,如合并產(chǎn)氣莢膜桿菌、化膿性細(xì)菌或腐敗細(xì)菌等感染,病變可迅速壞死崩解,甚至造成組織破潰穿孔,形成走馬疳。

【病理變化】

壞死性齦口炎的典型臨床表現(xiàn)與其組織病理學(xué)方面有關(guān),從病變的最淺層到最深層可分4個(gè)不同的層:①細(xì)菌區(qū)域,由退化的上皮細(xì)胞、白細(xì)胞、細(xì)胞代謝物和各種細(xì)菌組成的淺表纖維網(wǎng)狀物(圖1-1-11);②嗜中性粒細(xì)胞富集區(qū),由大量白細(xì)胞,特別是嗜中性粒細(xì)胞和大量不同大小的螺旋體以及位于宿主細(xì)胞之間的其他細(xì)菌形態(tài)類型組成;③壞死區(qū),含有分解的細(xì)胞以及中型和大型螺旋體和紡錘狀細(xì)菌;④螺旋體浸潤區(qū),其中組織成分充分保存,但滲入大中型螺旋體。未見其他細(xì)菌形態(tài)類型。

【鑒別診斷】

1.急性皰疹性牙齦炎

病原體為單純皰疹病毒,口腔牙齦黏膜有散在或成簇小皰疹,皰破裂呈表淺、平坦、邊緣整齊的小圓性潰瘍。主要為附著齦,不侵犯齦乳頭。病程約1周,有自限性。患者多為6歲以下嬰幼兒。

2.球菌性口炎

見第一節(jié)第五小節(jié)。

七、口腔結(jié)核

【定義】

口腔結(jié)核(tuberculosis of oral cavity),亦稱皮膚黏膜潰瘍性結(jié)核病,是指由于結(jié)核分枝桿菌引起的口腔黏膜或皮膚的慢性感染性疾病。

【臨床特征】

1.流行病學(xué)

結(jié)核病是一種常見的慢性感染性疾病,口腔黏膜破損直接接觸病原菌或者原發(fā)于口腔的結(jié)核病極為少見,常由于肺結(jié)核感染而導(dǎo)致口腔繼發(fā)結(jié)核。口腔頜面部結(jié)核患病率女性多于男性,提示口腔頜面部結(jié)核不同于肺結(jié)核。近些年耐藥結(jié)核桿菌比例不斷增高,對一線抗結(jié)核耐藥率為36.8%,控制結(jié)核與防止耐藥結(jié)核桿菌感染也成為新的焦點(diǎn)。

2.癥狀

口腔結(jié)核可發(fā)生于頜面部皮膚、口腔黏膜、唾液腺、頜骨和淋巴結(jié)等組織。由于結(jié)核分枝桿菌的數(shù)量、毒力與宿主本身免疫條件,可呈現(xiàn)出不同程度的臨床癥狀,全身癥狀如低熱、乏力、盜汗及消瘦等典型癥狀。局部癥狀可出現(xiàn)如下表現(xiàn):

(1)結(jié)核初瘡(原發(fā)性綜合征):

臨床上少見,多見于兒童。對于結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性的個(gè)體,口腔黏膜可能成為結(jié)核桿菌首先入侵的部位。經(jīng)過2～3周潛伏期后,于感染部位可出現(xiàn)一小結(jié)并可發(fā)展成頑固性潰瘍,周圍有硬結(jié)稱為結(jié)核性初瘡,一般無痛感。通常認(rèn)為可發(fā)生在口咽部、回盲部與肺部。發(fā)生于口腔的典型損害常位于口咽部或舌部。

(2)結(jié)核性潰瘍:

口腔中最常見的繼發(fā)性結(jié)核損害,可發(fā)生于口腔黏膜任何部位,以舌部和口腔后部多見。多為慢性持久性潰瘍,邊界清楚或呈線狀形,邊緣微隆起呈鼠嚙狀,并向中央卷曲呈潛掘狀,潰瘍基部的質(zhì)地可能正常或覆有少許灰黃色分泌物,去除后可見暗紅色的桑葚樣肉芽腫。潰瘍邊緣有黃褐色粟粒狀小結(jié)節(jié),無固定位置,破潰后使?jié)償U(kuò)大并可合并局部感染,疼痛不等。潰瘍也可出現(xiàn)硬結(jié)但不如惡性病變明顯。

(3)尋常狼瘡:

是皮膚的原發(fā)性結(jié)核,臨床較少見,多發(fā)生于無結(jié)核病灶且免疫力較好的兒童及青年,可見于身體任何部位,好侵犯口腔周圍皮膚、面頰部等。早期表現(xiàn)為綠豆大小的小結(jié)節(jié),質(zhì)軟而略高出皮膚表面,邊界清楚,常無自覺癥狀。玻璃片壓診可見結(jié)節(jié)中央呈圓形的蘋果醬色,周圍正常皮膚蒼白色。結(jié)節(jié)可自行吸收或破潰形成潰瘍并合并感染發(fā)生壞死導(dǎo)致組織缺損,形似狼噬,故名狼瘡。尋常狼瘡也可表現(xiàn)為硬化性肉芽腫。

3.治療

其基本原則為早期、足量、規(guī)則以及聯(lián)合應(yīng)用抗結(jié)核藥物進(jìn)行全身治療,治療時(shí)通常2～3種藥物聯(lián)用。抗結(jié)核需按療程進(jìn)行長期治療,方能取得良好效果,一般療程3～6個(gè)月以上。對癥治療同時(shí)消除感染病灶,去除局部刺激因子,采用支持療法或全身與局部治療同時(shí)進(jìn)行。改善飲食并調(diào)節(jié)營養(yǎng)攝入以增強(qiáng)抵抗力。

4.預(yù)后

少部分患者癥狀可自行消失,多數(shù)患者通過規(guī)范的抗結(jié)核治療后或手術(shù)切除后藥物控制治療,均能達(dá)到治愈無復(fù)發(fā)。但對于HIV合并結(jié)核感染患者,預(yù)后不佳。

【病理變化】

1.大體特征

多為潰瘍性表現(xiàn),口腔黏膜破損,可略高于周圍黏膜,呈鼠嚙狀,形成潛掘狀邊緣。周圍組織紅腫或出現(xiàn)粟粒樣小結(jié)或硬結(jié),常見于舌部。小結(jié)節(jié)的位置不定,繼發(fā)感染后發(fā)生壞死,造成組織缺損,形似狼噬。

2.鏡下特征

特征性的結(jié)核病理形態(tài)是肉芽腫性病變,中心有干酪樣壞死,其外環(huán)繞著多層上皮樣細(xì)胞和多核的朗格漢斯巨細(xì)胞,四周為淋巴細(xì)胞和纖維包繞(圖1-1-12)。抗酸桿菌染色可見結(jié)核桿菌于類上皮結(jié)節(jié)中和干酪樣壞死區(qū)域出現(xiàn),亦可出現(xiàn)于朗格漢斯巨細(xì)胞和黏膜上皮細(xì)胞中。少部分結(jié)核肉芽腫也可以表現(xiàn)為增生性病變,伴有纖維化反應(yīng)而不伴有壞死灶。

【鑒別診斷】

1.創(chuàng)傷性潰瘍

潰瘍的形態(tài)與慢性機(jī)械刺激因子相符合,除去創(chuàng)傷因素后損害在1～2周愈合或明顯好轉(zhuǎn)。

2.頭頸部惡性腫瘤

惡性腫瘤是頭頸部黏膜的高發(fā)疾病,鼻咽癌、鼻腔惡性淋巴瘤、鱗癌的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同部位的黏膜結(jié)核,黏膜結(jié)核的癥狀和后期影像學(xué)檢查表現(xiàn)均類似惡性腫瘤。如口腔鱗癌亦可表現(xiàn)為潰瘍的形態(tài),惡性可呈火山口狀,邊緣不平滑。潰瘍基底可有出血或硬結(jié),患者伴有不同程度疼痛。下頜下及頸部淋巴結(jié)常可觸及。此外病理檢查方面在頭頸部腫瘤特別是鼻咽癌的癌旁組織中,經(jīng)常可以看到有結(jié)核樣反應(yīng),局部可見散在的小灶類上皮細(xì)胞,偶有不典型的朗格漢斯巨細(xì)胞,但是缺乏干酪樣壞死與抗酸染色陰性。

3.口腔梅毒

一、二、三期梅毒均可出現(xiàn)潰瘍,晚期可出現(xiàn)梅毒瘤樣浸潤,類似結(jié)核病變,可通過梅毒血清試驗(yàn)檢測進(jìn)行鑒別診斷。

4.深部真菌感染

如孢子絲菌病、芽生菌病和球孢子蟲病,都可能有類似結(jié)核的潰瘍和肉芽腫。可以采用真菌培養(yǎng)、活檢等鑒別。

5.頭頸部黏膜非特異性感染

鼻炎、喉炎等可與結(jié)核病早期癥狀相似,但臨床檢查可見局部黏膜通常充血、紅腫,表面光滑有光澤,分泌物增多,多數(shù)無血性分泌物與潰瘍。

(徐萌　陳小華)