第三節　口腔黏膜皰性疾病

黏膜或皮膚內貯存液體而成皰(vesicle),皰凸出于黏膜,呈半圓形。一般直徑超過5mm者稱大皰(bulla);小于5mm者稱小皰或水皰;若聚集成簇,稱為皰疹。皰的內容物也有差別,因其內容物不同呈現不同的顏色,如含黏液,則呈白色或乳白色,透明或半透明;如含膿液,則多是黃白色或黃色,不透明;如含血液,則為鮮紅、暗紅或藍褐色等。皰性疾病常因早期潰破而表現為糜爛、淺表潰瘍或假膜損害。組織學上根據皰形成的部位分為上皮內皰和上皮下皰,上皮內皰又稱棘層內皰,皰在上皮棘層內或在基底層上,有棘層松解,上皮細胞失去內聚力而分離。見于天皰瘡,也見于病毒性水皰。上皮下皰又稱基層下皰,皰在基底層之下,基底細胞變性,使上皮全層剝離,見于黏膜良性類天皰瘡。

口腔黏膜皰性疾病是一組以口腔黏膜出現水皰為特征的疾患,可能與其他疾病同時發病,病因不明,病程多為慢性,種類甚多,各病間雖有類似口腔黏膜損害,但其組織病理和免疫學方面均表現為各自的特點。本節重點介紹天皰瘡、良性黏膜類天皰瘡、大皰性類天皰瘡等幾種口腔黏膜大皰性疾病。

一、天皰瘡

【定義】

天皰瘡(pemphigus)是一類嚴重的、慢性的黏膜-皮膚自身免疫性大皰性疾病。

【臨床特征】

1.流行病學

天皰瘡的發病率約為0.5～3.2/100 000,本病可發生于任何年齡、種族和民族,但更常見于地中海、南亞和猶太人,最多見于40～60歲的人群,少見于兒童。發病無明顯性別傾向或女性較男性稍多。大多數病例發展緩慢。

2.癥狀

天皰瘡臨床上分為尋常型、增殖型、落葉型和紅斑型四型。發生在口腔的主要為尋常型天皰瘡,也是四型中最常見的類型。口腔病變通常為疾病的第一表征,被描述為“最早出現,最晚消失”?；颊咄ǔＶ髟V口腔疼痛,表現為口腔黏膜任何部位的多處表淺、凹凸不平的糜爛和潰瘍,以軟腭、頰及齦黏膜等易受摩擦的部位多見(圖1-3-1A、B)。口腔內形成的皰常常由于皰壁很薄易破裂而形成糜爛面。皮膚病變表現為松弛、大小不等的皰(圖1-3-1C),很快破裂,通常為幾小時到幾天,導致光禿的紅斑樣表面。少數情況下可能出現眼睛問題,表現為雙側結膜炎,不易產生瘢痕和瞼球粘連。臨床檢查可有揭皮試驗陽性、探針試驗陽性和尼氏征(Nikolsky)陽性。

3.治療

天皰瘡是一種系統性疾病,所以治療主要為系統性糖皮質激素治療,聯合使用其他免疫抑制藥物,如硫唑嘌呤。糖皮質激素是治療天皰瘡的首選藥,使用應遵循“足量、從速、漸減、忌躁”的原則。其治療的目的在于控制新發病損,促進愈合,防止繼發病變,治療的關鍵在于糖皮質激素等免疫抑制劑的合理應用,防止各種并發癥。

4.預后

尋常型天皰瘡預后最差,其緩解程度與病情的嚴重程度和治療的早期反應有關,因此應及早治療。在糖皮質激素使用以前,由于感染和電解質紊亂,本病死亡率可達60%～90%。目前多數尋常型天皰瘡患者的病情能獲得緩解,75%的患者在治療10年后完全治愈,死亡率為5%～10%。

【病理變化】

各型天皰瘡都是以上皮內棘細胞層松解和上皮內皰(或裂隙)為病理特征。表面上皮的棘層細胞典型的表現為分離脫落,這一特征被稱為棘層松解(acantholysis)。鏡下可見到松解的單個或呈團的棘細胞,這種細胞較大,球形,核深染,常有胞質暈環繞在核周圍,這種游離為單個或數個成團的細胞,稱為天皰瘡細胞(又稱Tzanck細胞)(圖1-3-2A)。如皰頂破裂脫落,往往在皰底可見不規則的乳頭向上突起呈絨毛狀,皰底仍見有基底細胞附著于結締組織上方,被描述為類似于“墓碑排”。增殖性天皰瘡除表現棘層松解、上皮內皰的特點之外,上皮可呈乳頭狀增生,釘突伸長(圖1-3-2B)。黏膜固有層有中等程度的炎細胞浸潤,以淋巴細胞為主,并有少量的嗜酸性粒細胞。

(1)直接免疫熒光(direct immunofluorescence):

在臨床、普通組織病理診斷均有困難時,具有重要的診斷價值。采用直接免疫熒光技術染色可見病變部位及其相鄰部位的上皮棘細胞間有IgG、C3網狀沉積(圖1-3-3),少數患者為IgM或IgA沉積。

(2)間接免疫熒光(indirect immunofluorescence):

是檢測患者血清中是否存在抗基底細胞、棘細胞層的細胞間質以及棘細胞的循環抗體,一般抗體效價為1∶50時即有意義。血清對Dsg3呈陽性反應可診斷為尋常天皰瘡,僅對Dsg1呈陽性反應可診斷為落葉天皰瘡。

【鑒別診斷】

1.瘢痕性類天皰瘡

好發于老年人,女性多見,皮膚較少見,體竅黏膜易受累。口腔黏膜多為剝脫性齦炎表現,鏡下無棘層松解,上皮下皰生成。直接免疫熒光50%可見IgG和C3沿基底細胞膜帶呈線狀沉積,間接免疫熒光大部分病例血清抗基底膜帶抗體檢測為陰性。

2.多形紅斑

該病為急性炎癥性病損,有時也可起皰,且以唇部損害變現最為突出。皮膚表現為靶形紅斑。鏡下可見上皮細胞內或細胞間水腫,上皮內可有皰或裂形成,也可在上皮下形成大皰,但無棘細胞松解。

3.大皰性表皮松解癥

這一種少見,多為先天性家族遺傳性皮膚病,亦可無家族陽性史。尼氏征陰性。直接免疫熒光示基底膜帶線狀IgG沉積,可見C3沉積。部分患者血清中可檢出抗基底膜帶(Ⅶ型膠原)抗體。

4.家族性良性慢性天皰瘡

是一種少見的常染色體顯性遺傳病。發病年齡通常為10～30歲。病損表現為紅斑基礎上發生松弛性水皰、糜爛和結痂,尼氏征陽性。組織學特征為基底層上裂隙、水皰、棘層松解,皰腔內可見大量棘層松解現象,似“倒塌的墻磚”,直接免疫熒光檢查為陰性。

二、良性黏膜類天皰瘡

【定義】

良性黏膜類天皰瘡(benign mucous membrane pemphigoid)是一組皮膚黏膜慢性發皰性自身免疫性疾病,自身抗體直接對抗基底膜的一種或多種成分。臨床以水皰為主要表現,好發于口腔黏膜、眼結膜等體竅黏膜,又稱黏膜類天皰瘡。當眼結膜受累時,形成瘢痕是該病最明顯的特征,故又稱瘢痕性類天皰瘡(cicatrical pemphigoid)。由于該病可以導致失明,因此學者建議取消“良性”,更名為黏膜類天皰瘡。

【臨床特征】

1.流行病學

黏膜類天皰瘡發病的平均年齡為50～60歲,女性多見,無種族差異性。有報道該病與臟器的惡性疾病如直腸癌、子宮癌等有關。

2.癥狀

牙齦是最早、也是最常出現體征的部位,典型的表現呈剝脫性齦炎樣損害。皰膜較厚,在口內仍易破裂,破后可見皰膜或潰瘍,尼氏征陰性。若發生在懸雍垂、軟腭、扁桃體、舌腭弓和咽腭弓等處,常出現咽喉疼痛、咽下困難,愈后出現瘢痕(圖1-3-4)。發生在口角區則因瘢痕粘連而致張口受限或小口畸形。

50%～85%的患者出現眼部損害。單純性的眼部損害被稱為眼天皰瘡(ocular pemphigus)。本病眼部癥狀出現較早,早期損害為單純性結合膜炎,以后可出現瞼球粘連,角膜瘢痕可使視力喪失。

皮膚及其他部位損害亦可見,面部、頭皮常被累及,胸、腹、腋下、四肢屈側可受累,皮膚出現紅斑或在正常皮膚上出現張力性水皰,尼氏征陰性,皰壁厚,不易破;皰破后形成潰瘍、結痂。咽、氣管、食道、尿道、陰部和肛門等處黏膜偶有受累,形成局部纖維粘連。

3.治療

局部治療,消除口腔各種創傷因素,施行細致的牙周基礎治療,保持口腔衛生。以糖皮質激素制劑的溶液滴液防止纖維性粘連?？谇徊∏閲乐鼗虬橛醒劬?、咽喉部黏膜損害可考慮全身糖皮質激素和細胞毒藥聯合應用,如潑尼松、硫唑嘌呤。氨苯砜與磺胺吡啶、四環素與煙酰胺配合,均可用于治療黏膜類天皰瘡。同時患者需到眼科進行眼結膜的基線檢查及相關治療。

4.預后

本病為預后較好的慢性自身免疫性疾患,病程較長,可反復發作數年或數十年。眼部形成瘢痕可致失明,不危及生命。

【病理變化】

為了精確診斷,取病變周圍組織比病變本身更適合。鏡下見上皮形成基層下皰,基底細胞變性,病損部位的上皮全層剝脫,無棘層松解。上皮完整,結締組織表面光滑,膠原纖維水腫,有大量淋巴細胞、漿細胞及嗜酸性粒細胞浸潤。晚期黏膜固有層纖維結締組織增生(圖1-3-5)。

(1)直接免疫熒光:

接近90%的患者中,病變周圍黏膜在基底膜區可見有免疫球蛋白及補體沉積,主要是IgG及C3,偶有IgA、IgM,呈均勻的連續細帶(圖1-3-6),是本病特異性診斷標志。

(2)間接免疫熒光:

僅20%～40%患者血清中出現抗基底膜的自身循環抗體,但即使是陽性患者,其抗體滴度也較低。

【鑒別診斷】

1.大皰性類天皰瘡

本病口腔病損較輕,皰破后易于愈合。口腔損害多在皮損出現后發生,且病情較瘢痕性類天皰瘡更易緩解。瘢痕性類天皰瘡的口腔黏膜除有水皰外,則以牙齦緣、附著齦的剝脫性損害為主。皮膚的大皰尚屬少見。直接免疫熒光可見IgG及C3沿基底膜呈線狀沉積;間接免疫熒光約有80%查見抗基底膜帶的抗體。

2.多形紅斑

該病為急性炎癥性病損,有時也可起皰,且以唇部損害變現最為突出。皮膚表現為靶形紅斑。鏡下可見上皮細胞內或細胞間水腫,上皮內可有皰或裂形成,也可在上皮下形成大皰,但無棘細胞松解。

3.糜爛型扁平苔蘚

該病可表現為牙齦剝脫性損害,顏色鮮紅,觸之出血,其鄰近區域或口腔其他部位可見白色條紋,組織病理顯示基底細胞液化變性和固有層淋巴細胞浸潤帶。免疫病理顯示OLP上皮基底膜區有免疫球蛋白沉積,主要為IgM,也可有IgG及C3的膠樣小體沉積。直接免疫熒光可見細小的顆粒狀熒光沿基底膜區呈帶狀分布。

4.白塞病

該病口腔損害類似于復發性阿弗他潰瘍。生殖器、肛周損害為單個或多個潰瘍或糜爛面。眼部受累表現為虹膜睫狀體炎?；静±碜兓攸c是非特異性血管周圍炎,表現為血管周圍淋巴單核細胞浸潤,血管壁可有IgM、IgG和C3沉積,大靜脈血栓形成,大動脈由于變性、壞死而形成血管瘤。

三、大皰性類天皰瘡

【定義】

大皰性類天皰瘡(bullous pemphigoid,BP)是類天皰瘡中的另一種類型,也是一種慢性自身免疫性的皮膚黏膜病,以泛發的皮膚瘙癢性大皰為特點,大約有10%～20%的患者出現黏膜損害。

基底膜區是免疫球蛋白及補體沉著的部位,也是循環自身抗體(抗基底膜抗體)發生反應的部位。大皰性類天皰瘡抗原(BPAg)的2個成分為:主要抗原230～240kD BPAg1以及次要抗原160～l80kD BPAg2。

【臨床特征】

1.流行病學

該病好發于60～80歲的老年人,兒童罕見。無明顯性別或人種差異。每年發病率為10/100 000,在年齡大于80歲的老年人群中,BP的年發病率明顯增多,大約為150～330/1 000 000,罹患類天皰瘡1年內的死亡率大約為12%～40%。

2.癥狀

(1)皮膚:

常發生在腋窩、腹股溝、前臂內側等處。早期的皮膚癥狀為瘙癢,隨后在正?；蚣t斑皮膚上出現多發性的張力性大皰,皰液飽滿,皰壁較厚,不易破裂,因此創面不多,疼痛輕微;皰破裂后形成表淺的痂,最終發生愈合,無瘢痕形成。尼氏征陰性。

(2)口腔:

累及口腔黏膜并不常見,口內病損開始為皰,皰小,狀似粟粒,皰不久破裂,形成大的、表淺的、邊緣清晰而光滑的潰瘍,尼氏征陰性。損害累及牙齦,類似非特異性剝脫性齦炎(圖1-3-7)。除口腔外,其他體竅黏膜少有累及。

3.治療

BP屬于自身免疫性疾病,其治療方法為系統性免疫抑制治療。但僅有口腔病損者,應盡量減少或避免全身大劑量使用皮質激素。如單獨使用潑尼松無效,可加服其他免疫抑制劑,如硫唑嘌呤。此外,氨苯砜、四環素、四環素和煙酰胺聯合應用對某些患者有效。

4.預后

預后良好,多數患者在2～5年后出現自發性減輕。雖可復發,但能自我緩解,病程不超過5年。

【病理變化】

病損周圍組織可見上皮與結締組織在基底膜區分離,形成上皮下皰,無棘層松解,基底細胞變性,結締組織表面平滑,膠原纖維水腫。病變區域通?？梢娭械葦盗康募毙院吐匝装Y細胞,其特征為皰內本身存在嗜酸性粒細胞。

(1)直接免疫熒光:

病損組織的上皮基底膜區可見連續性的線形免疫球蛋白及補體沉積帶,主要是IgG及C3,偶有IgA、IgM。這些自身抗體同半橋粒相關蛋白結合,稱為大皰性類天皰瘡抗原(BP180和BP230),免疫電鏡發現位于基底膜透明板的淺層。

(2)間接免疫熒光:

可測出抗基底膜區抗體,并且有70%～80%患者血清中抗體效價較高?？贵w效價同疾病的活躍程度無關。

【鑒別診斷】

1.獲得性大皰性表皮松解癥

該病好發于易受摩擦、外傷的肢端及肘、膝等關節伸側,組織病理顯示在真皮,以中性粒細胞浸潤為主。

2.尋常型類天皰瘡

該病為急性炎癥性病損,有時也可起皰,且以唇部損害最為突出。皮膚表現為靶形紅斑。鏡下可見上皮細胞內或細胞間水腫,上皮內可有皰或裂形成,也可在上皮下形成大皰,但無棘細胞松解。

3.良性黏膜類天皰瘡

兩者病理表現相似。良性黏膜類天皰瘡,除口腔黏膜水皰外,以剝脫性齦炎樣損害為主要表現,眼部病變的水皰愈后留有瘢痕,間接免疫熒光抗體多為陰性。大皰性類天皰瘡的口腔病損為小皰,皰破后易于愈合,很少有創面。間接免疫熒光抗體多為陽性。

四、副腫瘤性天皰瘡

【定義】

副腫瘤性天皰瘡(paraneoplastic pemphigus,PNP)是一種與腫瘤相關的致死性自身免疫性發皰性疾病。但PNP并不是指天皰瘡和腫瘤單純并發存在,而是一類血清中有一組特殊自身抗體的自身免疫性疾病。通常累患淋巴瘤或慢性淋巴細胞性白血病。

【臨床特征】

1.流行病學

PNP的發病年齡范圍為7～76歲,無明顯種族和性別傾向。

2.癥狀

患者通常有淋巴網狀系統惡性腫瘤的病史,少數情況下有良性淋巴增生性疾病,如胸腺瘤。約1/3的患者,副腫瘤性天皰瘡發生惡性腫瘤診斷之前,提示可能存在惡性腫瘤。該病起病急,表現為多形性,有些患者可出現皮膚和黏膜多發性的發皰性病灶,手掌和腳趾也可出現明顯的皰。

口腔黏膜表現為多灶性紅斑和分散、不規則的潰瘍,可累及口腔黏膜的任何部位。其表現類似于天皰瘡樣改變,如大面積糜爛,揭皮試驗陽性,探針試驗陽性,尼氏征陽性等。

皮膚受累面積較廣,伴有明顯的疼痛或瘙癢,病變更像丘疹,類似于皮膚扁平苔蘚。唇部表現為血痂,類似于多形性紅斑。70%的患者累及眼結膜,形成瘢痕性結膜炎,類似于瘢痕性類天皰瘡。陰道黏膜和呼吸道黏膜也可累及。因此近年來研究者更傾向于將其歸于自身免疫性多器官綜合征(paraneoplastic autoimmune multiorgan syndrome)。該綜合征可表現為天皰瘡樣、類天皰瘡樣、多形紅斑樣、移植物抗宿主病樣和扁平苔蘚樣等至少5種異質性皮膚黏膜疾病。

3.影像學特點

副腫瘤性天皰瘡需要通過CT、超聲等來檢查腫瘤的部位、大小、形態等特征。腹部超聲檢查、胸部CT掃描等可以確定腹腔、腹膜后、盆腔和胸腔縱隔腫瘤的存在及位置,對外科手術具有指導作用。胸腺瘤與副腫瘤性自身免疫病相關出現的頻率最高,CT是早期檢出及診斷胸腺瘤的最佳方法之一。采用Masaoka等標準分期,胸腺瘤分為臨床期Ⅰ期(包膜完整,無鏡下包膜浸潤)、臨床Ⅱ期(侵犯周圍胸膜或脂肪組織,或鏡下包膜浸潤)、臨床Ⅲ期(侵犯鄰近器官包括心包、大血管和肺等)、臨床ⅣA期(胸膜或心包播散)、臨床ⅣB期(淋巴道或血道轉移)。CT可以準確進行臨床分期,有利于決定治療方案及預后判斷。

4.治療

在控制和治療腫瘤的同時,治療主要為系統性使用潑尼松,聯合免疫抑制劑,如硫酸嘌呤、甲氨蝶呤或環磷酰胺。皮膚損害的治療效果常優于口腔黏膜損害。局部用藥類似于天皰瘡的治療。

5.預后

副腫瘤性天皰瘡死亡率高,皮膚黏膜病損的治療效果和預后與腫瘤的性質有一定關系。良性腫瘤患者經手術切除腫瘤后,皮膚黏膜病損可緩解甚至消退。而惡性腫瘤患者多數對糖皮質激素治療反應差,預后不良。

【病理變化】

副腫瘤性天皰瘡在光鏡下的表現多種多樣,大多數患者可見苔蘚樣黏膜炎,伴有上皮下皰或上皮內皰。上皮內皰棘層松解,裂隙或水皰均在緊靠基底細胞層的上方,皰底絨毛形成;上皮各層和皮膚附屬器均可出現壞死的角質形成細胞,若在棘層松解區出現則是PNP的重要提示。

界面皮炎(interface dermatitis)是PNP的常見表現,界面空泡改變及真皮淺層血管周圍有不同程度淋巴細胞浸潤。伴或不伴有棘層松解,不同程度的炎癥細胞移入上皮層?？沙霈F壞死的衛星細胞,位于壞死角質形成細胞旁的淋巴細胞?；准毎麑右夯冃?口腔黏膜多見,可和棘層松解并存或單獨發生;固有層血管周圍淋巴細胞浸潤,有時呈苔蘚樣改變,早期水腫,晚期可表現輕微的纖維化。

(1)直接免疫熒光:

在損害周圍完整的黏膜或皮膚取材,可見IgG伴或不伴有補體C3在棘細胞間沉積,部分患者出現基底膜區域的IgG、C3和IgM沉積。標本同時存在棘細胞間和上皮下免疫沉積反應,是對PNP的重要提示。

(2)間接免疫熒光:

應用移行上皮(如小鼠的膀胱黏膜)作為底物,可見抗體特異性沉積于上皮細胞間。陽性率為76%。單純腫瘤者的血清結合為陰性。

(3)免疫沉淀法:

血清中的抗體能和角質細胞提取物中的250kD、230kD、210kD、190kD大分子量蛋白抗原結合。本指標為目前確診PNP的金標準。

【鑒別診斷】

1.尋常型天皰瘡

首先出現的癥狀是口腔黏膜的水皰與糜爛,對糖皮質激素反應較好。組織病理為基底細胞上棘層松解性水皰,無基底細胞液化變性。表皮內也無散在壞死角質形成細胞。間接免疫熒光顯示尋常型天皰瘡患者血清中的自身抗體不能和膀胱、小腸等移行上皮中的橋粒結合。

2.中毒性表皮壞死松解

又稱重型藥物超敏反應、萊氏綜合征,可發生廣泛性大皰,波及全身體竅、黏膜和內臟。為急性發病,有較重的全身癥狀,皮膚可出現全身性、廣泛的紅斑性水皰及大皰,皰可融合呈大片損害,破潰后呈糜爛面。組織病理表現為表皮細胞腫脹變性,細胞核濃縮,表皮和真皮間有空隙,棘層松解可出現在表皮淺層甚至顆粒層。真皮水腫,血管擴張,血管周圍有炎性細胞浸潤。

3.大皰性類天皰瘡

好發于老年人,為張力性大皰,黏膜損害較輕。組織病理表皮下皰,皰內及皰下真皮內有數量不等嗜酸性粒細胞浸潤。

4.扁平苔蘚

該病臨床表現為紫紅色的扁平多角形丘疹,口腔黏膜損害一般為網紋型或糜爛型,主要組織病理變化為基底細胞液化變性,炎癥細胞在固有層呈帶狀浸潤,這與PNP苔蘚樣皮損不易鑒別,但PNP表皮內可見散在壞死的角質形成細胞及棘層松解現象。

5.多形性紅斑(erythema multiforme)

又稱多形性滲出性紅斑,是黏膜皮膚的一種急性滲出性炎癥性疾病。發病急,具有自限性及復發性。黏膜和皮膚可以同時發病,或單獨發病。由于病變多種多樣,如紅斑、丘疹、皰疹、糜爛及結節等,其形態及顏色不一致,故有多形之稱。

任何年齡均可發病,男性多見,好發于青壯年,多累及20～30多歲的年輕人,多在春、秋季節發病,有自限性。起病急驟,病程2～4周,發病時有全身癥狀,如高熱、頭痛、咽痛、關節痛及疲倦等。口腔表現為早期黏膜充血,形成水皰,一般水皰1～2天破裂,繼而形成糜爛、壞死滲出物、結痂等多形變化。好發于舌、腭、頰、唇及牙齦(圖1-3-8)。皮損常突然發生紅斑、丘疹、結節、水皰及大皰。典型的病變可有虹膜樣損害,即中央為一大皰,周圍為蕁麻疹樣水腫區,再外有紅斑環繞。對稱性病變多見于手背、足背、四肢伸側、面、頸、軀干皮膚。

臨床表現可分為輕型和重型2種情況。輕型一般無全身癥狀,病損只限于黏膜和皮膚,無身體其他器官和系統病變。重型常有嚴重的全身癥狀,皮膚病損除紅斑外還出現大皰、丘疹、結節、糜爛。黏膜病損除口腔表現外,眼結膜、鼻腔、外耳道、陰道、尿道及直腸等部位黏膜均可受累,因身體各腔孔受累稱為多竅糜爛性外胚層綜合征,亦即斯-約綜合征。

組織病理表現為上皮細胞內和細胞間水腫,上皮內可有皰或裂形成,也可在上皮下形成大皰,無棘層松解。結締組織水腫,有炎癥細胞浸潤,早期為嗜酸性粒細胞多見,逐漸為中性粒細胞居多。血管擴張,血管內皮細胞腫脹及管壁增厚,血管周圍主要為淋巴細胞浸潤,有時血管周圍有紅細胞移出。

治療應詳細詢問病史,如發現可疑致敏物質,立即隔離,去除可能誘因。藥物治療應給予潑尼松治療,同時給予抗組胺、葡萄糖酸鈣等藥物。該病有自限性,輕型者一般2～3周可以痊愈。但重型者或有繼發感染時,病期可延長至4～6周。若治療處理得當,一般預后良好。但痊愈后可復發。

五、類天皰瘡樣扁平苔蘚

【定義】

類天皰瘡樣扁平苔蘚(lichen planus pemphigoides)是指其在臨床表現、組織病理和免疫熒光檢查方面既有典型的扁平苔蘚又有大皰性類天皰瘡的特征。因其抗原有一定的獨特性,更多學者認為本病是一種獨立的自身免疫性大皰性皮膚黏膜疾病。

【臨床特征】

1.流行病學

發生于皮膚者,發病年齡較年輕,好發年齡為35～44歲。無明顯性別差異。

2.癥狀

皮膚病損表現為水皰,多在急性發作泛發性扁平苔蘚之后突然出現。水皰透明,皰壁緊張,尼氏征常呈陰性。全身任何部位均可發生水皰,但以四肢最為顯著,伴有瘙癢。

口腔黏膜損害常見緊張性小水皰圍繞于扁平苔蘚樣白色條紋和斑片周圍,破潰形成潰瘍面。

3.治療

糖皮質激素治療效果明顯,一般采用中小劑量的潑尼松10～40mg/d,亦可潑尼松和硫唑嘌呤聯合治療。此外紅霉素、氨苯砜、羥氯喹、四環素-煙酰胺也可用于該病的治療。

4.預后

該病全身癥狀相對較輕,預后較好。

【病理變化】

類天皰瘡樣扁平苔蘚的丘疹、斑片損害區鏡下顯示典型的扁平苔蘚樣特征,即上皮角化過度、顆粒層增厚、棘細胞層不規則增厚或萎縮、基底細胞空泡變或液化變性、結締組織淺層淋巴細胞帶狀浸潤,可見膠樣小體(圖1-3-9)。水皰損害區顯示上皮下皰,皰內可見單核及嗜酸細胞,結締組織淺層血管周圍可見中度致密淋巴細胞、組織細胞和嗜酸性粒細胞浸潤,但其上方基底細胞無液化變性,因而多完整無損。

(1)直接免疫熒光:

皰性與非皰性損害區均顯示基底膜帶有lgC和C3呈線狀沉積,外觀正常的黏膜皮膚基底膜帶也有1gG和C3呈線狀沉積。

(2)間接免疫熒光:

約1/2的患者血清中可檢測到循環lgG自身抗體,多沉積于鹽裂皮膚的上皮側。

【鑒別診斷】

1.大皰性扁平苔蘚

有典型的條紋損害特征,并在此基礎上出現水皰或大皰。一般水皰多發生于原有損害區之上。熒光顯示無抗基底膜帶的自身抗體。組織病理上水皰是由于基底細胞嚴重液化變性引起上皮-結締組織分離產生裂隙。而類天皰瘡樣扁平苔蘚因無液化變性,皰腔頂部基底細胞完整。

2.大皰性類天皰瘡

該病發病年齡較大,兒童少見。水皰發生在外觀正常的皮膚或紅斑基礎上,無扁平苔蘚樣損害,組織病理為上皮下水皰,無扁平苔蘚樣組織學特征。免疫電鏡檢測其免疫其免疫球蛋白沉積的部位、基底膜帶抗原分子和免疫沉淀物反應等均顯示與類天皰瘡樣扁平苔蘚有不同之處。

六、線狀IgA大皰性皮膚病

【定義】

線狀lgA大皰性皮膚病(linear IgA bullous dermatitis),又稱為線狀IgA病(linear IgA disease),是一種以真皮與表皮間基底膜帶線狀IgA沉積為特點的自身免疫性大皰性疾病。

【臨床特征】

1.流行病學

本病臨床少見,中國發病率罕見報道?？砂l生于任何年齡,有2個發病高峰,分別是幼童和大于60歲的老年人,按發病年齡分為成人型和兒童型。女性稍多于男性,病情反復呈慢性經過。

2.癥狀

按發病年齡分為成人型和兒童型。

(1)成人型:

多在中青年發病,常突然起病,但也可隱匿起病。皮損似皰疹性皮炎,呈多形性,如水腫性紅斑、丘疹、張力性小皰或大皰,尼氏征陰性,可伴有不同程度的瘙癢,環狀、臘腸樣和串珠樣水皰性皮疹有一定的特征性。伴或不伴有黏膜損害(口、鼻、生殖器、眼),口腔損害常表現為頰、舌部的水皰、糜爛、潰瘍(圖1-3-10)。

(2)兒童型:

多在學齡前發病,起病急,疾病周期性發作和緩解,病程有自限性,青春期后完全緩解。在外觀正常皮膚或紅斑上出現張力性水皰,尼氏征陰性,伴不同程度瘙癢。對稱的皮損可分布廣泛于口周、四肢伸側面、腹股溝及外陰部,可伴有口腔糜爛和潰瘍的黏膜損害。

3.治療

氨苯砜、磺胺嘧啶治療有效。伴有黏膜損害的頑固患者常采用中等劑量的氨苯砜和小劑量潑尼松治療。對于藥物誘發的線狀IgA大皰性皮膚病者,多數病例停止過敏藥物使用后5周內逐漸恢復。

4.預后

52%以上的線狀IgA大皰性皮膚病患者經治療病情緩解,預后良好。

【病理變化】

表皮下水皰,基底膜區域的破壞,皰液內及真皮乳頭部位可見嗜中性粒細胞破壞和微膿腫形成。

(1)直接免疫熒光:

病損周圍皮膚或黏膜基底膜區域出現均勻IgA線狀沉積,部分患者同時伴有IgG和C3沉積。

(2)間接免疫熒光:

多數線狀IgA大皰性皮膚病循環BMZ-IgA抗體陰性,即使陽性抗體滴度也低。但75%以上的兒童病例抗體檢測陽性。50%～80%的病例循環BMZ-IgA抗體沉積于鹽裂皮膚的表皮側,10%～15%沉積于真皮側,極少數真皮、表皮兩側均有。

【鑒別診斷】

1.大皰性類天皰瘡

兩者在臨床上均表現為緊張性大皰,大皰性類天皰瘡組織病理顯示表皮下大皰內有大量嗜酸性粒細胞沉積而中性粒細胞較少,直接免疫熒光顯示在基底膜區IgG呈線狀沉積,而線狀IgA大皰性皮膚病為IgA。

2.皰疹樣皮炎

該病為谷膠敏感性腸病,對無谷膠飲食反應良好。與HLA-B8-DR3單倍型密切相關,且該類患者IgA呈顆粒狀沉積在真皮乳頭,無循環特異性抗體。

(余飛燕　張芳)