第四章　結直腸正常組織學

整個結腸的組織結構基本相似，由黏膜層、黏膜下層、固有肌層和外膜層組成（圖1-4-1），左右半結腸存在一些組織學特征差異。

一、黏膜層

黏膜層為柱狀上皮構成的隱窩結構，隱窩基底部與黏膜肌層毗鄰，并與之垂直排列，呈“試管架”樣外觀（圖1-4-2）。

正常結直腸黏膜可見一些形態學變異，包括無名溝和淋巴腺復合體等。結腸黏膜的無名溝（規則出現的黏膜皺襞）為多個隱窩以溝內朝向腸腔的共有隱窩為中心，以“鏡像”方式張開排列，無名溝所共有的腔一般位于黏膜表淺的1/3區域（圖1-4-3）。淋巴腺復合體亦為正常結構，特征為隱窩上皮位于淋巴濾泡內，從黏膜層穿過黏膜肌層，進入黏膜下層（圖1-4-4～圖1-4-6）。這些變異需注意與慢性黏膜損傷造成的組織學改變相鑒別。

在左右半結腸的表面上皮，腸上皮細胞與杯狀細胞的比例、黏液層厚度、帕內特細胞的存在與否、隱窩長度、黏膜上皮內淋巴細胞數量、固有層單核細胞分布和密度以及集合淋巴結密度等方面均有差異。與左半結腸相比，右半結腸腸上皮細胞（吸收細胞+M細胞）數量比杯狀細胞多（約5∶1），說明其在吸收和抗原加工過程中發揮主要作用。由近及遠，杯狀細胞數量逐漸增多（圖1-4-7、圖1-4-8），結腸細胞和杯狀細胞比例變為3～4∶1，以促進乙狀結腸及降結腸內凝膠型黏蛋白形成，有利于逐漸增多的糞便成形和運輸。帕內特細胞通常位于右半結腸的隱窩底部（圖1-4-7），如果橫結腸遠端1/3后的部位出現帕內特細胞，提示發生了繼發于慢性黏膜損傷的化生。右半結腸黏膜表面上皮內淋巴細胞數量多于左側。

結腸上皮含五種不同的細胞類型，包括吸收上皮細胞、杯狀細胞、神經內分泌細胞、帕內特細胞和M細胞。上皮內淋巴細胞常出現于兩個部位，即吸收上皮的細胞旁間隙內和M細胞內，其密度與集合淋巴結有關（圖1-4-9、圖1-4-10）。結腸活檢必須標明部位，以免將右半結腸正常的IELs密度誤診為淋巴細胞性腸炎。一般將淋巴細胞數量大于等于20個/100個結腸上皮細胞視為異常改變。偶爾見上皮內嗜酸性粒細胞，但數量比淋巴細胞少的多。

黏膜固有層包繞結腸隱窩，從有孔的基底膜擴展至黏膜肌層。包含炎癥細胞和間質細胞（圖1-4-11），嗜酸性粒細胞在正常結腸中的數量變化很大，取決于結腸的部位和所處地域。雖然在寄生蟲病、過敏性疾病、膠原性結腸炎、潰瘍性結腸炎、克羅恩病和其他病理條件下，嗜酸性粒細胞數量會增多，但在將嗜酸性粒細胞增多診斷為病理性改變前，應有必要結合取材部位和患者地域綜合考慮。黏膜肌層為薄層平滑肌（圖1-4-11），黏膜肌層明顯增生通常認為是黏膜慢性損傷特征之一。

二、黏膜下層

黏膜下層由疏松排列的平滑肌束、纖維彈性組織和脂肪組成，其間可見神經纖維、黏膜下神經叢、血管和淋巴管（圖1-4-12）。

三、固有肌層、漿膜下層和漿膜層

固有肌層分為內外兩層，內環外縱，其間可見神經叢。固有肌層下方是漿膜下層的纖維血管脂肪組織，外膜為纖維膜或漿膜（圖1-4-13），是否被覆漿膜取決于結腸的具體解剖部位。盲腸、橫結腸、乙狀結腸屬于腹膜內位器官，腸管外表面幾乎全被腹膜覆蓋。升結腸、降結腸、直腸上部為腹膜間位器官，腸管外表面部分被腹膜覆蓋。直腸中下部為腹膜外位（后位）器官，沒有或僅有少量腹膜覆蓋。

（張麗英　賈旭春　李增山）