李某某，女，53歲。1993年4月16日初診。

噯氣、反酸加重1年余。患者素日常感胃部不適，未曾介意。自去年以來(lái)，上腹脹滿，噯氣，吐酸水，有時(shí)胃部隱痛，納食欠佳，曾服中西藥物未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，且日漸加重?？滔拢荷细姑洕M，胃中嘈雜，納食減退，惡心欲嘔，噯氣，反酸，燒心，口苦而黏膩，全身乏力，二便尚可。脈沉弦，苔薄白。胃鏡檢查食管黏膜輕度充血，胃內(nèi)少量分泌液，混有膽汁；胃竇點(diǎn)狀充血、水腫，紅白相間，存有膽汁；十二指腸球部可見(jiàn)膽汁反流，充血、水腫。診斷為膽汁反流性胃炎及十二指腸球部炎癥。

肝膽郁熱，胃失和降。治以清泄肝膽郁熱，降氣和胃。

陳皮 9g，半夏 9g，茯苓 9g，白術(shù) 9g，柴胡 6g，黃芩 9g，黃連 6g，白芍12g，枳實(shí) 6g，烏賊骨 12g，麥芽 20g，神曲 12g，丹參 12g，廣木香 6g，大黃 6g。水煎服。每日1劑。早晚分服，6劑。

4月23日：近日明顯感覺(jué)胃中發(fā)涼，口淡，咽干，脊背冷，兩腿及關(guān)節(jié)痛，影響活動(dòng)。其他癥狀如前。脈弦滑，舌紅絳，苔黃膩。

照原方去大黃。加吳茱萸6g，川斷12g，木瓜15g。水煎服。6劑。

4月30日：上腹脹滿減輕，噯氣、燒心、反酸亦好轉(zhuǎn)，食欲稍改善，但消化仍不好，午后仍感口干、口苦。脈沉，苔黃。

照原方改黃芩12g。加生地15g，知母6g。水煎服。6劑。

5月8日：諸癥減輕，口稍干，不苦。脈沉，苔薄根膩。

照原方去木香、大黃。改茯苓12g。加生地15g。水煎服。6劑。

5月15日：上腹不脹，未再發(fā)生噯氣、反酸，飲食如常，感覺(jué)好如常人。

照原方去黃連、烏賊骨、大黃。水煎服。6劑。

5月22日：復(fù)查胃鏡示食管、胃及十二指腸未見(jiàn)充血、水腫及膽汁反流。目前無(wú)不適陳述。改以下方鞏固療效。

柴胡 6g，白芍 15g，枳實(shí) 6g，茯苓 9g，白術(shù) 9g，黃芩 9g，麥芽 15g，丹參 12g，廣木香6g，甘草6g。6劑，水煎服。

反流性胃炎是十二指腸內(nèi)容物反流入胃引起的胃黏膜充血、水腫、糜爛等炎癥病變。由于胃鏡的普及開(kāi)展，本病的發(fā)現(xiàn)也日漸增多。其病因主要與情志失調(diào)、飲食不節(jié)、脾胃虛弱或手術(shù)損傷等因素有關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“膽胃同屬腑，以通為用，以降為順”，肝與膽互為表里，肝之疏泄可促進(jìn)膽汁分泌和排泄，所謂肝隨脾升，膽隨胃降。若胃失和降，則膽氣不降，逆而犯胃，遂出現(xiàn)膽汁反流之癥，故其病機(jī)主要為肝失疏泄，胃失和降，膽氣上逆，氣機(jī)失調(diào)所致。從證候表現(xiàn)分析來(lái)看，患者反酸、嘈雜、脈弦乃肝郁化火之證。肝氣犯胃，胃失和降，胃氣上逆遂致上腹脹滿、噯氣、納呆、惡心欲嘔等。故證屬肝膽郁熱，胃失和降。治以清泄肝膽郁熱、降氣和胃之法。方中柴胡、黃芩、枳實(shí)、大黃清泄肝膽之熱。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，柴胡、黃芩、枳實(shí)、大黃可調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)收縮，促進(jìn)胃排空，有助于膽汁向腸道排泄，從而制約膽汁反流；陳皮、半夏和胃理氣，降逆止嘔；茯苓、白術(shù)、麥芽、神曲健脾和胃；丹參能改善微循環(huán)，減輕胃黏膜炎癥損害；白芍緩急止痛；黃連清熱瀉火；烏賊骨收斂制酸；木香尤善調(diào)中焦之氣滯。諸藥合用，共奏清泄肝膽郁熱、健脾和胃、理氣降逆之效用。服藥后稍感胃中發(fā)涼，故加少量吳茱萸以溫中，配木瓜以祛濕和中。方中黃連配吳茱萸辛開(kāi)苦降，對(duì)肝胃郁熱、肝胃不和者最為適宜，服藥后感覺(jué)良好。此后隨證加以調(diào)整，病情迅即得以恢復(fù)。

膽汁性反流性胃炎是由于幽門功能紊亂，膽汁反流入胃而引起胃黏膜炎癥的一種病證。中醫(yī)理論認(rèn)為膽胃同屬腑，以通為用，以降為順。正常情況下膽汁借肝氣之疏泄隨胃氣下行，順降入腸以助運(yùn)化，若肝氣犯胃或脾胃虛弱，胃失和降，膽汁逆流入胃，瘀阻胃絡(luò)而致病。顯然脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，肝膽失于疏泄，氣機(jī)升降失常，導(dǎo)致氣滯膽逆。這和西醫(yī)認(rèn)為幽門功能紊亂及胃動(dòng)力減弱引起膽汁反流入胃的認(rèn)識(shí)是一致的。因而，可以認(rèn)為本病的病機(jī)基本是脾胃虛弱，氣機(jī)失常，膽氣上逆。前者屬本，后者屬標(biāo)。

治療方面總以清泄肝膽郁熱，疏肝理氣，和胃降逆為治療大法。在具體應(yīng)用上應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

本病患者有不同程度的脾胃虛弱表現(xiàn)，故調(diào)理脾胃不可忽視，但應(yīng)注意藥物的寒熱溫涼之性。如清泄肝膽郁熱時(shí)用藥不宜過(guò)于苦寒，補(bǔ)益脾胃時(shí)不宜過(guò)于溫補(bǔ)，用藥不熱不寒，適度為宜。古方之左金丸黃連用量稍多，溫中的吳茱萸用量應(yīng)小，從而發(fā)揮辛開(kāi)苦降之作用。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，許多理氣藥有加強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)的作用。如枳實(shí)能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，增加胃排空能力。白芍補(bǔ)中緩急，可降低迷走神經(jīng)興奮性，提高幽門括約肌張力，緩解胃腸痙攣而止痛。代赭石重鎮(zhèn)降逆，在本病中十分常用。它可提高胃張力及蠕動(dòng)度，具有保護(hù)胃壁黏膜之作用，但因其性重墜，不可久用，特別是對(duì)于脾胃虛弱明顯者，可加黨參（人參）以輔佐之。

中醫(yī)有氣血相關(guān)說(shuō)，氣行則血行，氣滯則血瘀，本病常有胃絡(luò)瘀阻之象，故方中適當(dāng)加用活血化瘀藥如丹參、五靈脂等，可改善胃部微循環(huán)，能保護(hù)胃黏膜，有助于胃黏膜充血、水腫的消散，從而提高治療效果。

由于胃鏡的應(yīng)用，對(duì)本病有了更直觀的認(rèn)識(shí)和更深入的了解，這種微觀辨證與宏觀辨證的結(jié)合，促使本病的辨證分型更具科學(xué)性，對(duì)組方用藥也更具有針對(duì)性，從而提高了辨證施治水平。如見(jiàn)充血糜爛明顯者，可加用清熱解毒之品，如金銀花、連翹、蒲公英等；如兼有腸上皮化生者，可加用白花蛇舌草、薏苡仁等。