案3.噯氣、反酸（反流性胃炎）
[案例]
李某某，女，53歲。1993年4月16日初診。
主訴：
噯氣、反酸加重1年余。患者素日常感胃部不適，未曾介意。自去年以來，上腹脹滿，噯氣，吐酸水，有時胃部隱痛，納食欠佳，曾服中西藥物未見明顯好轉，且日漸加重。刻下：上腹脹滿，胃中嘈雜，納食減退，惡心欲嘔，噯氣，反酸，燒心，口苦而黏膩，全身乏力，二便尚可。脈沉弦，苔薄白。胃鏡檢查食管黏膜輕度充血，胃內少量分泌液，混有膽汁；胃竇點狀充血、水腫，紅白相間，存有膽汁；十二指腸球部可見膽汁反流，充血、水腫。診斷為膽汁反流性胃炎及十二指腸球部炎癥。
中醫辨證：
肝膽郁熱，胃失和降。治以清泄肝膽郁熱，降氣和胃。
擬方：
陳皮 9g，半夏 9g，茯苓 9g，白術 9g，柴胡 6g，黃芩 9g，黃連 6g，白芍12g，枳實 6g，烏賊骨 12g，麥芽 20g，神曲 12g，丹參 12g，廣木香 6g，大黃 6g。水煎服。每日1劑。早晚分服，6劑。
4月23日：近日明顯感覺胃中發涼，口淡，咽干，脊背冷，兩腿及關節痛，影響活動。其他癥狀如前。脈弦滑，舌紅絳，苔黃膩。
照原方去大黃。加吳茱萸6g，川斷12g，木瓜15g。水煎服。6劑。
4月30日：上腹脹滿減輕，噯氣、燒心、反酸亦好轉，食欲稍改善，但消化仍不好，午后仍感口干、口苦。脈沉，苔黃。
照原方改黃芩12g。加生地15g，知母6g。水煎服。6劑。
5月8日：諸癥減輕，口稍干，不苦。脈沉，苔薄根膩。
照原方去木香、大黃。改茯苓12g。加生地15g。水煎服。6劑。
5月15日：上腹不脹，未再發生噯氣、反酸，飲食如常，感覺好如常人。
照原方去黃連、烏賊骨、大黃。水煎服。6劑。
5月22日：復查胃鏡示食管、胃及十二指腸未見充血、水腫及膽汁反流。目前無不適陳述。改以下方鞏固療效。
柴胡 6g，白芍 15g，枳實 6g，茯苓 9g，白術 9g，黃芩 9g，麥芽 15g，丹參 12g，廣木香6g，甘草6g。6劑，水煎服。
[解析]
反流性胃炎是十二指腸內容物反流入胃引起的胃黏膜充血、水腫、糜爛等炎癥病變。由于胃鏡的普及開展，本病的發現也日漸增多。其病因主要與情志失調、飲食不節、脾胃虛弱或手術損傷等因素有關。中醫學認為“膽胃同屬腑，以通為用，以降為順”，肝與膽互為表里，肝之疏泄可促進膽汁分泌和排泄，所謂肝隨脾升，膽隨胃降。若胃失和降，則膽氣不降，逆而犯胃，遂出現膽汁反流之癥，故其病機主要為肝失疏泄，胃失和降，膽氣上逆，氣機失調所致。從證候表現分析來看，患者反酸、嘈雜、脈弦乃肝郁化火之證。肝氣犯胃，胃失和降，胃氣上逆遂致上腹脹滿、噯氣、納呆、惡心欲嘔等。故證屬肝膽郁熱，胃失和降。治以清泄肝膽郁熱、降氣和胃之法。方中柴胡、黃芩、枳實、大黃清泄肝膽之熱。現代醫學研究表明，柴胡、黃芩、枳實、大黃可調節胃腸運動，增強收縮，促進胃排空，有助于膽汁向腸道排泄，從而制約膽汁反流；陳皮、半夏和胃理氣，降逆止嘔；茯苓、白術、麥芽、神曲健脾和胃；丹參能改善微循環，減輕胃黏膜炎癥損害；白芍緩急止痛；黃連清熱瀉火；烏賊骨收斂制酸；木香尤善調中焦之氣滯。諸藥合用，共奏清泄肝膽郁熱、健脾和胃、理氣降逆之效用。服藥后稍感胃中發涼，故加少量吳茱萸以溫中，配木瓜以祛濕和中。方中黃連配吳茱萸辛開苦降，對肝胃郁熱、肝胃不和者最為適宜，服藥后感覺良好。此后隨證加以調整，病情迅即得以恢復。
[感悟]
膽汁性反流性胃炎是由于幽門功能紊亂，膽汁反流入胃而引起胃黏膜炎癥的一種病證。中醫理論認為膽胃同屬腑，以通為用，以降為順。正常情況下膽汁借肝氣之疏泄隨胃氣下行，順降入腸以助運化，若肝氣犯胃或脾胃虛弱，胃失和降，膽汁逆流入胃，瘀阻胃絡而致病。顯然脾胃運化功能失調，肝膽失于疏泄，氣機升降失常，導致氣滯膽逆。這和西醫認為幽門功能紊亂及胃動力減弱引起膽汁反流入胃的認識是一致的。因而，可以認為本病的病機基本是脾胃虛弱，氣機失常，膽氣上逆。前者屬本，后者屬標。
治療方面總以清泄肝膽郁熱，疏肝理氣，和胃降逆為治療大法。在具體應用上應注意以下幾點：
1.脾胃用藥應溫涼得宜。
本病患者有不同程度的脾胃虛弱表現，故調理脾胃不可忽視，但應注意藥物的寒熱溫涼之性。如清泄肝膽郁熱時用藥不宜過于苦寒，補益脾胃時不宜過于溫補，用藥不熱不寒，適度為宜。古方之左金丸黃連用量稍多，溫中的吳茱萸用量應小，從而發揮辛開苦降之作用。
2.重視理氣藥的應用。
現代醫學研究表明，許多理氣藥有加強胃腸蠕動的作用。如枳實能促進胃腸蠕動，增加胃排空能力。白芍補中緩急，可降低迷走神經興奮性，提高幽門括約肌張力，緩解胃腸痙攣而止痛。代赭石重鎮降逆，在本病中十分常用。它可提高胃張力及蠕動度，具有保護胃壁黏膜之作用，但因其性重墜，不可久用，特別是對于脾胃虛弱明顯者，可加黨參（人參）以輔佐之。
3.適當佐以活血藥。
中醫有氣血相關說，氣行則血行，氣滯則血瘀，本病常有胃絡瘀阻之象，故方中適當加用活血化瘀藥如丹參、五靈脂等，可改善胃部微循環，能保護胃黏膜，有助于胃黏膜充血、水腫的消散，從而提高治療效果。
4.微觀辨證結合宏觀辨證，提高辨證施治水平。
由于胃鏡的應用，對本病有了更直觀的認識和更深入的了解，這種微觀辨證與宏觀辨證的結合，促使本病的辨證分型更具科學性，對組方用藥也更具有針對性，從而提高了辨證施治水平。如見充血糜爛明顯者，可加用清熱解毒之品，如金銀花、連翹、蒲公英等；如兼有腸上皮化生者，可加用白花蛇舌草、薏苡仁等。