近年來，VIN的發(fā)病率在性生活活躍的年輕婦女中漸趨增加。VIN的自然病史尚不完全確定，有一定的惡變潛能，2%～4%進(jìn)展為浸潤(rùn)癌，但約有38%的VIN可以自行消退。在治療前應(yīng)通過多點(diǎn)活檢確定病變是否完全為上皮內(nèi)瘤變。

1）定期觀察：大多數(shù)外陰LSIL可自行消退，可以定期行陰道鏡檢查。如果無(wú)明顯癥狀且病變未發(fā)生變化，可暫不予治療。

2）對(duì)有癥狀者，可選擇外用藥物，如氟尿嘧啶軟膏、咪喹莫特軟膏等，或激光治療。

多采用外陰表淺上皮局部切除術(shù)（superficial local excision），切緣超過病灶外0.5～1cm即可，注意保存外陰基本的解剖構(gòu)型。由于陰蒂較少受累，故一般都能保留陰蒂及其正常功能，這對(duì)于年輕婦女尤為重要。如果病變累及小陰唇或陰蒂，則更多采用激光氣化或部分切除。如病變較廣泛或?yàn)槎嘣钚裕煽紤]行外陰皮膚切除術(shù)（skinning vulvectomy）。這種方法切除了病變處的表皮層及真皮層，保留了皮下組織，盡量保留陰蒂，從而保留了外陰的外觀和功能。必要時(shí)植皮。可使用咪喹莫特藥物治療，有研究報(bào)道使用該藥物治療緩解率可達(dá)35%～81%。

即使切除了病變，仍有復(fù)發(fā)的可能，而復(fù)發(fā)并不一定就是治療的失敗。婦科醫(yī)師應(yīng)向患者清楚解釋這種疾病的性質(zhì)特點(diǎn)，以及病變本身的自然病史，并告知隨訪檢查的重要性。

外陰癌的治療必須遵循治愈疾病和最大限度保留正常組織的原則，按照原發(fā)病灶位置及是否侵犯鄰近器官（尿道、陰道、肛門直腸），以及腹股溝淋巴結(jié)的情況，進(jìn)行個(gè)體化治療方案的設(shè)計(jì)。對(duì)于局部晚期患者，更要分別考慮原發(fā)病灶和腹股溝淋巴結(jié)的情況，再制訂適宜的整體治療方案，以期最大可能治愈患者和盡量避免或減少治療相關(guān)并發(fā)癥。

外陰癌的治療以手術(shù)治療為主，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化、多學(xué)科綜合治療。手術(shù)為首先考慮的治療手段，傳統(tǒng)的手術(shù)方式是廣泛的全外陰切除及腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)，有時(shí)還附加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。長(zhǎng)期以來，這種傳統(tǒng)的手術(shù)方式普遍應(yīng)用于各種不同期別及不同組織學(xué)類型的外陰癌，雖取得了較好的治療效果，但這種不加選擇的廣泛切除方式給患者造成的創(chuàng)傷較大，大多數(shù)患者手術(shù)傷口不能一期愈合，需要長(zhǎng)期換藥或植皮，傷口愈合后其瘢痕形成使外陰嚴(yán)重變形，對(duì)性生活或患者心理影響較大。此外，老年患者對(duì)這種創(chuàng)傷性較大的手術(shù)耐受性差，易發(fā)生各種并發(fā)癥。手術(shù)后出現(xiàn)的下肢淋巴水腫也給患者帶來很大的困擾，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年來研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)范圍趨于縮小的改良手術(shù)方式并不影響早期患者的預(yù)后，對(duì)晚期患者應(yīng)重視與放療、化療相結(jié)合的綜合治療。

是外陰癌綜合治療的重要組成部分，一般用于外陰病灶侵犯鄰近器官，如果直接手術(shù)需行改道患者的術(shù)前治療，但不作為早期外陰癌的首選治療。研究表明，對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行術(shù)后腹股溝區(qū)及盆腔放射治療可改善生存，減少?gòu)?fù)發(fā)。外陰腫瘤大或侵及尿道、肛門者，放療后部分患者仍需切除殘留病灶或瘤床，可保留尿道和肛門括約肌功能。少數(shù)由于心、肝、腎功能不全而不宜接受手術(shù)治療的患者，或因腫瘤情況無(wú)法手術(shù)治療的患者，可選擇全量放療。

化療在外陰癌治療中的地位尚存在一定爭(zhēng)議，其應(yīng)用主要有以下幾個(gè)方面：①作為手術(shù)前的新輔助治療，縮小腫瘤以利于后續(xù)的治療；②與放療聯(lián)合應(yīng)用治療無(wú)法手術(shù)的患者；③作為術(shù)后的補(bǔ)充治療，可單獨(dú)使用或與放療聯(lián)用；④用于復(fù)發(fā)患者的治療。由于外陰癌發(fā)病率低，病例數(shù)少，化療對(duì)外陰癌的作用尚缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。

外陰微小浸潤(rùn)癌定義為腫瘤直徑≤2cm及浸潤(rùn)深度≤1mm的單個(gè)外陰病灶。應(yīng)行外陰廣泛局部切除術(shù)（radical local excision）。一般不需要切除腹股溝淋巴結(jié)。

早期外陰癌被定義為腫瘤局限于外陰，未侵犯鄰近器官，且臨床無(wú)可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。

如果病變局限，推薦采用外陰廣泛局部切除術(shù)。手術(shù)切除范圍應(yīng)包括癌灶周圍至少1cm寬的外觀正常的組織，深度應(yīng)至尿生殖膈下筋膜，達(dá)闊筋膜及恥骨聯(lián)合筋膜水平。如果癌灶在陰蒂部位或其附近，則應(yīng)切除陰蒂。研究表明，與傳統(tǒng)外陰廣泛切除術(shù)相比，此保守性術(shù)式的局部復(fù)發(fā)率相當(dāng)，但可減少術(shù)后外陰變形對(duì)患者性心理的影響。如果同時(shí)存在VIN或硬化性苔蘚，應(yīng)該切除病變部位的表淺皮膚組織以控制癥狀；若懷疑有潛在的浸潤(rùn)性病灶，則切除深度同浸潤(rùn)癌。

對(duì)病灶較大（>4cm）特別是病灶靠近尿道或肛門的病例，可根據(jù)具體情況選擇以下治療：①經(jīng)評(píng)估無(wú)需改道手術(shù)的患者可直接進(jìn)行相對(duì)廣泛的手術(shù)切除。例如在估計(jì)不會(huì)引起尿失禁的情況下，可以切除尿道遠(yuǎn)端1cm。若手術(shù)切緣鄰近癌灶（≤5mm），又無(wú)法再行擴(kuò)大切除，術(shù)后應(yīng)補(bǔ)充局部放療。某些病例可加用近距離放射治療陽(yáng)性切緣，但應(yīng)注意避免組織壞死的出現(xiàn)。②如果手術(shù)需行腸管造瘺或尿路改道，可先行放療和同期化療，以期使保留尿道和肛門成為可能。若計(jì)劃手術(shù)治療，術(shù)前放療劑量不宜超過55Gy。部分患者同期放化療后可能達(dá)到完全緩解。同期放化療時(shí)常用的化療藥物為順鉑（DDP）、氟尿嘧啶（5-FU）、博來霉素（BLM）、絲裂霉素（MMC）等。用藥途徑可選擇靜脈化療或動(dòng)脈灌注化療。可單用順鉑，劑量為每周30～40mg/m ²。也可選用鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療，在放療過程的第1周及第4周給藥。

腹股溝區(qū)復(fù)發(fā)者死亡率非常高，適當(dāng)?shù)母构蓽虾凸闪馨徒Y(jié)切除術(shù)是減少早期外陰癌死亡率的重要影響因素。新近的研究（AGO-CaRE-1）結(jié)果指出，腹股溝淋巴結(jié)陽(yáng)性比率（轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)個(gè)數(shù)與切除的淋巴結(jié)之比）是影響外陰癌患者復(fù)發(fā)和生存的獨(dú)立預(yù)后因素，比淋巴結(jié)狀態(tài)和單純的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)個(gè)數(shù)對(duì)生存的影響更明顯。

淋巴結(jié)處理原則如下：

A.同側(cè)腹股溝、股淋巴結(jié)切除：適用于側(cè)位型腫瘤（距中線>2cm），包括間質(zhì)浸潤(rùn)深度>1mm的T ₁期和所有T ₂期。

B.雙側(cè)腹股溝、股淋巴結(jié)切除：適用于中線型腫瘤，累及小陰唇前部的腫瘤，或一側(cè)病灶較大的側(cè)位型腫瘤，尤其是同側(cè)淋巴結(jié)陽(yáng)性者。

C.術(shù)中發(fā)現(xiàn)可疑腫大淋巴結(jié)并經(jīng)冷凍病理檢查證實(shí)淋巴結(jié)陽(yáng)性者，建議僅切除增大的淋巴結(jié)，而避免系統(tǒng)的淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)后給予腹股溝和盆腔放療。系統(tǒng)的腹股溝、股淋巴結(jié)切除術(shù)加上術(shù)后放療可能導(dǎo)致嚴(yán)重的下肢淋巴水腫。

D.推薦同時(shí)切除腹股溝淋巴結(jié)和股淋巴結(jié)。股淋巴結(jié)位于卵圓窩內(nèi)股靜脈的內(nèi)側(cè)，切除股淋巴結(jié)時(shí)不必切除闊筋膜。

E.對(duì)病灶位于陰蒂或陰蒂周圍者，目前多行三切口切除術(shù)，將外陰切除與腹股溝淋巴結(jié)切除分開進(jìn)行，在外陰和腹股溝之間留下皮膚間橋，可明顯改善傷口愈合，早期患者皮膚間橋處的復(fù)發(fā)率也很低。也可選擇傳統(tǒng)的外陰和腹股溝整塊切除方法，但應(yīng)保留淺筋膜上方的皮下組織。這種方法會(huì)使術(shù)后傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)，可能需要皮瓣移植處理。

F.建議行腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)時(shí)保留大隱靜脈，有助于減少術(shù)后下肢水腫。同時(shí)行縫匠肌移位有助于保護(hù)股血管，減少術(shù)后可能發(fā)生的損傷。

G.前哨淋巴結(jié)探查和切除：對(duì)腫瘤直徑<4cm的早期外陰鱗狀細(xì)胞癌，臨床檢查（體檢及影像學(xué)檢查）未發(fā)現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)移的腹股溝淋巴結(jié)，患者以往未接受過外陰手術(shù)，可應(yīng)用前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN）檢測(cè)技術(shù)，預(yù)測(cè)腹股溝淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，以減少腹股溝淋巴結(jié)切除及相關(guān)并發(fā)癥。聯(lián)合使用藍(lán)染料和放射性核素法示蹤劑有更高的敏感性。用吲哚菁綠示蹤需要熒光腹腔鏡的設(shè)備，也值得探索。單用藍(lán)染料檢測(cè)外陰癌SLN方法簡(jiǎn)單，不需要特殊設(shè)備，但SLN檢出率比聯(lián)合兩種方法為低。建議用3～4ml染料于腫瘤周圍真皮層內(nèi)4個(gè)位點(diǎn)注射，注射后15～30min探查切除前哨淋巴結(jié)，然后再進(jìn)行外陰病灶切除。外陰癌SLN檢測(cè)技術(shù)要求手術(shù)醫(yī)師有足夠的訓(xùn)練和經(jīng)驗(yàn)，并且要對(duì)病例進(jìn)行選擇，排除一些可能影響SLN檢出率的因素（如腫瘤體積過大、術(shù)前曾行放療或病灶切除活檢等）。此外，SLN檢測(cè)有一定的假陰性率（即SLN無(wú)轉(zhuǎn)移，而非SLN的淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移）。文獻(xiàn)報(bào)道，外陰癌SLN的假陰性率為0～4%。SLN假陰性的發(fā)生可能與腫瘤的部位、分期、肥胖、病理檢查方法、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等有一定關(guān)系。如果探查未找到前哨淋巴結(jié)，則建議行腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)。

A.腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的補(bǔ)充治療：手術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)（包括SLN）轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)考慮給予補(bǔ)充盆腔淋巴結(jié)區(qū)域和腹股溝區(qū)放療，區(qū)域放療的效果優(yōu)于盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。術(shù)后放療指征包括：①單個(gè)淋巴結(jié)明顯轉(zhuǎn)移；②淋巴結(jié)囊外擴(kuò)散；③多個(gè)淋巴結(jié)的微轉(zhuǎn)移。術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)僅有1處微轉(zhuǎn)移者可考慮不進(jìn)行輔助放療。

放療劑量根據(jù)病變范圍和殘余病灶來確定。腹股溝淋巴結(jié)僅為鏡下轉(zhuǎn)移者，放療劑量為50Gy；如果多個(gè)淋巴結(jié)陽(yáng)性，或有囊外擴(kuò)散，或有血管淋巴間隙受累者，應(yīng)給予60Gy；如果有大塊殘余病灶，劑量需增加至60～70Gy。

B.原發(fā)病灶的補(bǔ)充治療：如果手術(shù)切緣陽(yáng)性或手術(shù)切緣距腫瘤邊緣太近（<5mm），可給予術(shù)后外照射，劑量為40～50Gy/4～5周。術(shù)后放療開始時(shí)間與手術(shù)間隔不宜超過6周。如仍有足夠切除范圍（不必行改道手術(shù)）者也可考慮補(bǔ)充手術(shù)治療。對(duì)脈管癌栓、腫瘤體積大的患者術(shù)后可考慮輔助放療，但缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

C.術(shù)后的輔助化療：對(duì)早期外陰鱗癌患者，手術(shù)后一般不需要化療。但對(duì)外陰病灶較大（如>4cm）的非鱗癌（如腺癌或肉瘤）患者，術(shù)后應(yīng)考慮給予3～4個(gè)療程的聯(lián)合化療。根據(jù)病理類型酌情選擇化療方案。對(duì)腺癌可選擇鉑類為基礎(chǔ)的化療方案，對(duì)肉瘤可選擇異環(huán)磷酰胺聯(lián)合多柔比星方案等。因這些病例罕見，沒有更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

晚期外陰癌定義為腫瘤侵犯超出外陰，或者臨床體檢腹股溝淋巴結(jié)有明顯轉(zhuǎn)移表現(xiàn)者。對(duì)晚期患者，需要多種方法的綜合治療。與早期外陰癌的處理有所不同，對(duì)晚期病例在進(jìn)行任何治療前應(yīng)先了解腹股溝淋巴結(jié)的狀態(tài)，原發(fā)外陰病灶的處理應(yīng)在腹股溝淋巴結(jié)切除之后進(jìn)行。

A.如果在腹股溝區(qū)未發(fā)現(xiàn)可疑陽(yáng)性的淋巴結(jié)（體檢及CT、MRI等影像學(xué)檢查），應(yīng)行雙側(cè)腹股溝和股淋巴結(jié)切除術(shù)。如果病理檢查淋巴結(jié)陽(yáng)性，術(shù)后應(yīng)給予腹股溝區(qū)和盆腔區(qū)輔助放療（參考早期外陰癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的處理）。

B.如果臨床檢查發(fā)現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)腫大、可疑有轉(zhuǎn)移者，應(yīng)先行盆腔CT檢查，以確定腹股溝和盆腔淋巴結(jié)切除的范圍。先切除所有增大的腹股溝淋巴結(jié)，行快速冷凍切片病理檢查。對(duì)冷凍病理檢查淋巴結(jié)陰性者，需進(jìn)行系統(tǒng)的腹股溝、股淋巴結(jié)切除術(shù)，如果最后的病理檢查淋巴結(jié)陽(yáng)性，術(shù)后給予輔助放療（參考早期外陰癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的處理）。對(duì)冷凍病理檢查或術(shù)前已明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，則建議僅切除增大的淋巴結(jié)，避免系統(tǒng)的淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)后給予腹股溝和盆腔放療。

C.如果腹股溝淋巴結(jié)已固定或出現(xiàn)潰瘍，侵犯肌肉或股血管，評(píng)估不適宜手術(shù)切除者，應(yīng)取活檢進(jìn)行確診，然后行放射治療。可考慮與外陰病灶同時(shí)進(jìn)行放療。部分病例放療后可再考慮進(jìn)行淋巴結(jié)切除術(shù)。

D.對(duì)腹股溝淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者，術(shù)后的輔助放療宜盡早施行。

A.如果估計(jì)可完整切除原發(fā)腫瘤使切緣陰性，且不損傷括約肌造成大小便失禁的，可以考慮先手術(shù)切除，如外陰廣泛切除或改良外陰廣泛切除。病灶較大者切除術(shù)后通常需要鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移或帶蒂游離皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面。若手術(shù)切緣接近癌灶（<5mm），又無(wú)法再行擴(kuò)大切除，術(shù)后應(yīng)補(bǔ)充局部放療。某些病例（如陽(yáng)性切緣）可加用近距離放射治療，但應(yīng)注意避免組織壞死的出現(xiàn)。

B.如果估計(jì)直接手術(shù)需行腸管造瘺或尿路改道者，可先行放療和/或同期化療，部分患者同期放化療后可再行殘留腫瘤或瘤床切除術(shù)。

C.如果無(wú)法手術(shù)切除病灶，可行根治性放療加同期化療。放射野包括原發(fā)病灶、腹股溝及盆腔淋巴結(jié)區(qū)域。總劑量一般需50～60Gy。對(duì)大塊外陰病灶，放療劑量需要60～70Gy才能達(dá)到局部控制。在放療后密切隨訪6～12周，如仍有腫瘤殘留，可考慮手術(shù)切除殘留病灶。

化療多作為手術(shù)或放療的輔助治療，也是ⅣB期患者的治療方法。常用的化療方案：①順鉑：30～40mg/m ²，每周1次，5～6次，與放療同期進(jìn)行。②聯(lián)合化療：療程數(shù)視具體情況而定，可選擇FP 方案（5-FU+DDP）、PMB 方案（DDP+BLM+MTX）、FM方案（5-FU+MMC）等，每3～4周重復(fù)。 可與放療同期進(jìn)行，或在手術(shù)后、放療后進(jìn)行。

外陰浸潤(rùn)性鱗癌復(fù)發(fā)率為15%～33%。外陰局部為最常見的復(fù)發(fā)部位（約占70%）。外陰癌局部復(fù)發(fā)一般需再次行手術(shù)治療，治療方案及療效取決于復(fù)發(fā)的部位和范圍。

1）近半數(shù)的復(fù)發(fā)病灶是外陰的孤立病灶，可以再次手術(shù)切除。整形外科手術(shù)技術(shù)使得復(fù)發(fā)性外陰癌特別是較大的復(fù)發(fā)病灶得以切除，肌肉皮瓣移植在復(fù)發(fā)性外陰癌的手術(shù)中已廣泛應(yīng)用。不能手術(shù)者行局部放療，50～60Gy/5～6周。如果局部皮膚反應(yīng)明顯，可照射30～40Gy后休息2～3周，再繼續(xù)治療。必要時(shí)可加用組織間插植放療。

2）陰道有浸潤(rùn)時(shí)，可加用陰道后裝放療。如果既往已接受足量放療，無(wú)法接受再次放療者，可考慮手術(shù)切除，可能需行盆腔臟器廓清術(shù)，應(yīng)充分考慮切除后的重建和改道問題。

3）腹股溝區(qū)復(fù)發(fā)的病例預(yù)后差，少有長(zhǎng)期生存的病例。放射治療聯(lián)合手術(shù)治療可用于腹股溝區(qū)復(fù)發(fā)的治療，應(yīng)根據(jù)以往的治療情況來權(quán)衡利弊，個(gè)體化地選擇治療手段。

4）遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)較難控制，有效的化療藥物為順鉑、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、博來霉素和絲裂霉素等。然而，化療的反應(yīng)率低且療效只能維持較短時(shí)間。若化療過程腫瘤進(jìn)展或?yàn)殂K類化療后復(fù)發(fā)者，可考慮用紫杉醇、吉西他濱、拓?fù)涮婵怠㈤L(zhǎng)春瑞濱等。靶向藥物如抗血管生成藥物的作用缺乏用于外陰癌的證據(jù)。