第十五節(jié)　持續(xù)改進(jìn)管理程序

1　目的

檢驗(yàn)科定期將質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)的預(yù)期與評(píng)估審核及評(píng)價(jià)結(jié)果相比較，從而識(shí)別持續(xù)改進(jìn)機(jī)會(huì)，及時(shí)制定和實(shí)施全面有效的改進(jìn)措施，保證質(zhì)量管理體系的有效性。

2　范圍

適用于運(yùn)行的質(zhì)量管理體系及檢驗(yàn)程序等各方面的程序。

3　職責(zé)

3.1 檢驗(yàn)科主任全面負(fù)責(zé)質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進(jìn)工作。

3.2 技術(shù)主管負(fù)責(zé)質(zhì)量管理體系中技術(shù)要素的持續(xù)改進(jìn)工作。

3.3 質(zhì)量主管策劃、批準(zhǔn)和驗(yàn)證質(zhì)量管理體系中質(zhì)量管理要素的持續(xù)改進(jìn)工作。

3.4 責(zé)任專(zhuān)業(yè)組制定相應(yīng)措施并實(shí)施質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進(jìn)工作。

3.5 全科人員有責(zé)任發(fā)現(xiàn)和提出改進(jìn)措施。

3.6 技術(shù)/普通監(jiān)督員監(jiān)督和驗(yàn)證質(zhì)量指標(biāo)的改進(jìn)。

3.7 文檔管理員負(fù)責(zé)持續(xù)改進(jìn)工作記錄的歸檔保存。

4　工作程序

4.1 檢驗(yàn)科管理層通過(guò)管理評(píng)審，按照整個(gè)質(zhì)量管理體系的要求對(duì)質(zhì)量管理體系的現(xiàn)狀進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，并對(duì)所有操作程序進(jìn)行評(píng)審，識(shí)別需改進(jìn)的領(lǐng)域。

4.1.1 收集外部信息，識(shí)別需改進(jìn)的領(lǐng)域

4.1.1.1 收集評(píng)估審核及評(píng)價(jià)結(jié)果。通過(guò)《外部服務(wù)和供應(yīng)品采購(gòu)管理程序》、《咨詢服務(wù)管理程序》、《服務(wù)對(duì)象投訴處理程序》等與外部交流的程序，規(guī)范、加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室和服務(wù)對(duì)象（患者、臨床醫(yī)生）、供應(yīng)商等進(jìn)行的交流，收集關(guān)于檢驗(yàn)科的意見(jiàn)與建議，提高服務(wù)質(zhì)量。收集的外部信息可包括但不限于:檢測(cè)項(xiàng)目的應(yīng)用范圍是否合適、是否出現(xiàn)新的局限性，檢驗(yàn)申請(qǐng)單格式是否需要變動(dòng)，樣品采集方式是否合適，樣品運(yùn)送中存在的問(wèn)題，結(jié)果報(bào)告方式、檢驗(yàn)報(bào)告周期是否合適，檢驗(yàn)結(jié)果參考范圍是否合適，檢測(cè)方法的干擾因素，檢驗(yàn)過(guò)程的安全性等。另外，也可以從供應(yīng)商那里獲取新產(chǎn)品、新技術(shù)的信息以及儀器、試劑使用的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)支持等。

4.1.1.2 建立并施行質(zhì)量指標(biāo)以系統(tǒng)地監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)檢驗(yàn)科對(duì)患者醫(yī)護(hù)的貢獻(xiàn)，及時(shí)掌握檢驗(yàn)科的服務(wù)質(zhì)量情況。檢驗(yàn)科可以建立滿意度監(jiān)測(cè)程序等，對(duì)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行外部評(píng)價(jià)及內(nèi)部評(píng)價(jià)的監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)的內(nèi)容范圍要廣，可通過(guò)醫(yī)療咨詢小組隨機(jī)地抽查部分病區(qū)的病歷，每12個(gè)月一次回顧性地評(píng)價(jià)檢驗(yàn)指標(biāo)對(duì)患者的貢獻(xiàn)，特別是質(zhì)量目標(biāo)的完成情況。

4.1.2 通過(guò)啟動(dòng)《質(zhì)量體系管理評(píng)審程序》，由檢驗(yàn)科管理層就質(zhì)量方針和目標(biāo)，對(duì)質(zhì)量體系的現(xiàn)狀和適應(yīng)性進(jìn)行全面的檢查和正式的評(píng)價(jià)，以發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)科質(zhì)量管理體系及全部的醫(yī)療服務(wù)的改進(jìn)機(jī)會(huì)。

4.2 確定改進(jìn)的目標(biāo)，尋找可能達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)的解決方法。在采取改進(jìn)措施前，制訂相應(yīng)的計(jì)劃和方案。

4.3 由檢驗(yàn)科管理層評(píng)價(jià)這些解決方法并做出選擇。

4.4 相關(guān)目標(biāo)和改進(jìn)計(jì)劃的執(zhí)行，應(yīng)在與員工進(jìn)行溝通后落實(shí)到個(gè)人。責(zé)任專(zhuān)業(yè)組及相關(guān)責(zé)任人實(shí)施選定的解決方法。

4.5 依據(jù)評(píng)審結(jié)果而采取措施后，檢驗(yàn)科管理層應(yīng)通過(guò)重點(diǎn)評(píng)審或?qū)徍讼嚓P(guān)范圍的方式評(píng)價(jià)所采取措施的成效，確定質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)。

4.6 實(shí)驗(yàn)室管理層應(yīng)確保實(shí)驗(yàn)室參加（非本實(shí)驗(yàn)室組織的）覆蓋患者醫(yī)療的相關(guān)范圍及醫(yī)療結(jié)果的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。

4.7 質(zhì)量管理體系的改進(jìn)措施的實(shí)施、驗(yàn)證等過(guò)程由相關(guān)責(zé)任人記錄，技術(shù)/普通監(jiān)督員監(jiān)督，文檔管理員歸檔。

5　支持性文件

LAB-PF-015《質(zhì)量體系管理評(píng)審程序》

檢驗(yàn)科質(zhì)量目標(biāo)

6　記錄

LAB-PF-012-01《廣東省中醫(yī)院檢驗(yàn)科質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)調(diào)查表》

廣東省中醫(yī)院檢驗(yàn)科質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)調(diào)查表