第五節(jié)　檢驗科溝通管理程序

1　目的

建立并完善檢驗科溝通程序，確保對質(zhì)量管理體系的有效性進行溝通，以發(fā)現(xiàn)和解決相關(guān)問題，促進實驗室內(nèi)各職能和層次間的信息交流，從而增進理解，確保和提高質(zhì)量管理體系的有效性。

2　范圍

本程序適用于檢驗科內(nèi)部的溝通及與臨床、護理、后勤等與質(zhì)量體系相關(guān)的各個相關(guān)方的溝通。

3　職責(zé)

3.1 檢驗科主任負責(zé)溝通程序的指導(dǎo)、統(tǒng)籌、規(guī)范和組織，并負責(zé)改進有關(guān)的溝通方式或溝通程序。

3.2 技術(shù)主管負責(zé)與技術(shù)要素相關(guān)的活動的溝通，發(fā)現(xiàn)和解決相關(guān)問題。

3.3 質(zhì)量主管負責(zé)與檢驗質(zhì)量和服務(wù)相關(guān)活動的溝通，發(fā)現(xiàn)和解決相關(guān)問題，并驗證所有溝通活動的有效性。

3.4 各專業(yè)組長、技術(shù)/普通監(jiān)督員、低耗品管理員、青年文明號號長等人員負責(zé)具體實施溝通活動，確保溝通工作有序、有效地進行。

3.5 全科所有人員履行溝通程序管理要求，做好相關(guān)溝通工作，確保質(zhì)量管理體系的有效性。

3.6 文檔管理員負責(zé)溝通工作的記錄，交由質(zhì)量主管審核后歸檔保存。

4　工作程序

4.1　溝通的內(nèi)容

4.1.1　檢驗科內(nèi)部的溝通

4.1.1.1 檢驗科管理層包括檢驗科主任、技術(shù)主管、質(zhì)量主管等。關(guān)于科室的發(fā)展計劃、質(zhì)量的管理、人員的管理、教學(xué)和科研管理等涉及科室發(fā)展的重要事項在做出決定前應(yīng)進行充分溝通。

4.1.1.2 檢驗科管理層與各組長、試劑管理員、技術(shù)監(jiān)督員、普通監(jiān)督員、各級別技術(shù)人員、文員等對關(guān)于科室檢驗質(zhì)量和服務(wù)水平的完善和改進應(yīng)進行溝通，并對影響質(zhì)量管理體系的問題及時反饋并改進。

4.1.1.3 各專業(yè)組內(nèi)組長與組員、組員與組員之間針對本組的質(zhì)量與服務(wù)問題進行溝通，以識別并改進質(zhì)量與服務(wù)等方面的不足并趁機改進，確保質(zhì)量體系的有效運行。

4.1.1.4 檢驗科所有人員只要識別到有影響質(zhì)量體系有效運行的問題，就應(yīng)主動采取措施與相關(guān)方進行溝通，并向質(zhì)量主管匯報，必要時，提交檢驗科管理層，以確保體系的有效運行。

4.1.1.5 檢驗科內(nèi)部各組之間的溝通，包括咨詢服務(wù)、科內(nèi)組間標(biāo)本轉(zhuǎn)檢、對患者結(jié)果的不同專業(yè)的審核與討論等。

4.1.1.6 檢驗科每周一次的早會，全體員工參加進行內(nèi)部溝通；每周一次的組長會，匯報本組一周內(nèi)工作和下一周計劃，提出需要溝通的問題。

4.1.1.7 檢驗科人員之間的溝通包括每天的交接班內(nèi)容（標(biāo)本、儀器、值班概況描述）、值班人員的換班等，換班需經(jīng)值班雙方人員同意后提出申請，并報科行政秘書批準(zhǔn)后方可執(zhí)行。

4.1.1.8 溝通的主要內(nèi)容包括但不限于以下方面:

a）人員編制；

b）工作制度、各崗位職責(zé)等；

c）考勤制度、值班制度、輪崗制度、獎懲制度、檔案管理制度、藥品管理制度、消耗品管理制度等；

d）檢驗報告制度、信息反饋制度、報告單管理制度等；

e）檢驗科會議制度、質(zhì)量管理制度、投訴與咨詢服務(wù)管理制度等；

f）檢驗科藥物臨床試驗管理制度、科研教學(xué)制度、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與繼續(xù)教育制度等；

g）生物安全制度、衛(wèi)生管理制度、科室安全制度、消防安全管理制度等。

4.1.2　檢驗科外部溝通

4.1.2.1 涉及臨床醫(yī)生培訓(xùn)、危急值的報告、檢驗科醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)投訴、實習(xí)進修生管理等應(yīng)與醫(yī)教處和（或）相應(yīng)臨床科室進行溝通。

4.1.2.2 涉及護理人員培訓(xùn)、標(biāo)本采集等應(yīng)與護理部和（或）相應(yīng)科室護士長和護理人員進行溝通。

4.1.2.3 涉及門診患者的檢驗質(zhì)量與服務(wù)需求和服務(wù)質(zhì)量、投訴、建議等應(yīng)與門診辦或患者服務(wù)中心進行溝通。

4.1.2.4 涉及外部服務(wù)、試劑管理、儀器購置與維修等應(yīng)與設(shè)備處等后勤相關(guān)部門進行溝通。

4.1.2.5 涉及科室安全、消防安全管理等問題應(yīng)與保衛(wèi)處進行溝通。

4.1.2.6 涉及教學(xué)工作和學(xué)生管理等應(yīng)與教學(xué)辦進行溝通。

4.1.2.7 涉及科研問題等應(yīng)與科研處進行溝通。

4.2　溝通程序的建立

4.2.1　溝通內(nèi)容的確定

檢驗科管理層根據(jù)質(zhì)量體系的運行情況或可能會對體系有效性產(chǎn)生影響或已經(jīng)影響體系有效性運行的問題及時集中，確定與相關(guān)方溝通的內(nèi)容。

4.2.2　溝通人員的確定

檢驗科管理層根據(jù)溝通的內(nèi)容、涉及的溝通層面等確定需要溝通的人員，并及時通知相關(guān)人員以及溝通的時間和地點。

4.2.3　溝通方式的確定

檢驗科的溝通方式可以多種多樣，如科室會、質(zhì)量例會、工作簡報、會議、布告欄、內(nèi)部刊物、互聯(lián)網(wǎng)、行政網(wǎng)、談話、評估和審核、管理評審等。檢驗科管理層應(yīng)根據(jù)溝通的內(nèi)容和對象確定合適的溝通方式，確保溝通有效。

4.2.4　溝通程序的實施

4.2.4.1 檢驗科主任應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定準(zhǔn)時參加院周會，院周會精神應(yīng)及時向全科人員傳達。

4.2.4.2 檢驗科定期/不定期召開科室管理層會議，由科主任、技術(shù)主管、科秘書等參加，需要時各專業(yè)組長參加，討論和決定需要解決的問題，包括科室發(fā)展計劃、人員管理、教學(xué)科研等重大事項，檢查上次會議布置任務(wù)的完成情況，安排工作計劃，由科秘書記錄。

4.2.4.3 每月行政秘書匯報上個月考勤情況、好人好事、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等情況，并討論獎懲意見。

4.2.4.4 每周（一般在周四上午）召開一次全科職工會議，要求全體人員參加，傳達院周會精神和上級指示以及上級對好人好事或差錯事故的處理意見，通報科室情況，各組匯報工作并提出需要溝通的內(nèi)容和事項以及咨詢服務(wù)內(nèi)容等，由科秘書記錄于《會議登記本》，參見《咨詢服務(wù)管理程序》。每周（通常在周一上午）召開一次科秘書、組長以及青年文明號會議，各參會人員匯報上一周的工作小結(jié)以及下一周的工作計劃，同時提出需要溝通或者需要其他專業(yè)組協(xié)調(diào)的事項，以求科室內(nèi)部溝通順暢。

4.2.4.5 每月至少召開一次質(zhì)量管理會議，由科主任、科秘書、技術(shù)主管、質(zhì)量主管、技術(shù)監(jiān)督員、普通監(jiān)督員和各專業(yè)組長參加，對上一個月質(zhì)量體系運行情況特別是檢驗質(zhì)量如室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果進行分析和評價，討論和決定臨床和患者對檢驗質(zhì)量、態(tài)度方面的投訴，并作出處理意見。質(zhì)量管理會議的召開形式可以多種多樣，不一定需要集中，也可以分組討論等，由科秘書記錄。

4.2.4.6 每季度進行一次督導(dǎo)，由技術(shù)主管對相應(yīng)的專業(yè)組進行檢查督導(dǎo)，對質(zhì)量管理體系進行檢查，并與各組員進行充分的溝通，發(fā)現(xiàn)體系運行中存在的問題，并進行整改，由質(zhì)量主管進行匯總。

4.2.4.7 每12個月進行一次內(nèi)審，由內(nèi)審員對質(zhì)量體系進行內(nèi)部審核，并與相關(guān)人員進行溝通，識別不符合并整改。

4.2.4.8 每12個月進行一次管理評審，由檢驗科管理層、內(nèi)審員、各專業(yè)組長、各崗位人員、醫(yī)院相關(guān)職能部門等相關(guān)人員對質(zhì)量體系的符合性、有效性、質(zhì)量體系的運行狀況進行評審，識別改進機會并整改。

4.2.4.9 定期接受國家認可委專家的監(jiān)督評審、復(fù)評審或其他形式的評審，檢驗科相關(guān)人員與評審專家進行充分的溝通，確保質(zhì)量體系的有效性。

4.2.4.10 檢驗科主任、咨詢服務(wù)小組等參與醫(yī)院臨床科室的查房或病例討論，就查房過程中提出的與實驗室相關(guān)的問題與臨床、護理、后勤等人員進行溝通，識別不符合并整改。

4.2.4.11 日常工作中管理層與員工之間，員工與員工之間可通過談話交流的方式進行溝通，及時提出發(fā)現(xiàn)的問題及自己的意見，促進質(zhì)量管理的改進。

4.2.4.12 每月至少舉行一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，確定某一專題，由專人負責(zé)講解，以提高全科人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和專業(yè)技術(shù)水平。

4.2.4.13 每年至少舉行兩次臨床醫(yī)生培訓(xùn)專題講座，傳遞檢驗新進展、新信息，提高臨床醫(yī)生的檢驗知識應(yīng)用水平。

4.2.4.14 每年舉行兩次護理人員專題講座，針對護理人員有關(guān)檢驗前質(zhì)量控制的薄弱環(huán)節(jié)進行有針對性的培訓(xùn)，保證檢驗前過程的質(zhì)量。

4.2.4.15 需要時，由醫(yī)務(wù)處和（或）護理部、門診辦等相關(guān)部門主持，舉行檢驗科與臨床醫(yī)護人員和（或）患者聯(lián)系會議，聽取服務(wù)對象的建議和意見，討論如何更進一步提高檢驗質(zhì)量和服務(wù)水平。

4.2.4.16 適用時，檢驗科通過行政網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)或內(nèi)部刊物等方式向臨床醫(yī)護人員、患者等服務(wù)對象宣傳檢驗新進展、新信息，并就如何采集標(biāo)本、患者如何準(zhǔn)備等相關(guān)影響檢驗質(zhì)量的信息向服務(wù)對象進行宣傳。

4.2.4.17 任何時候，只要發(fā)現(xiàn)有影響質(zhì)量體系有效運行的問題或趨勢，就應(yīng)及時采取措施進行溝通，發(fā)現(xiàn)問題并整改或制定預(yù)防措施，以確保質(zhì)量體系的有效運行。

4.3　溝通的有效性驗證

溝通的有效性驗證主要是看溝通的內(nèi)容是否實事求是，是否對確保質(zhì)量體系的有效運行提供幫助，溝通的方式是否合適，是否解決了相關(guān)問題，是否取得預(yù)期的效果等，由質(zhì)量主管進行溝通有效性的驗證及判定。

4.4　溝通工作的記錄與歸檔

檢驗科在進行溝通工作的同時，應(yīng)指定專人記錄溝通過程，記錄采用專用記錄本或《溝通記錄表》，包括溝通的內(nèi)容、溝通的方式、參加溝通的人員、溝通的結(jié)論等，并匯報給質(zhì)量主管，必要時，提交檢驗科管理層。溝通記錄由文檔管理員歸檔。并不是所有溝通都需要記錄，當(dāng)影響面較廣或?qū)z驗科的服務(wù)水平和醫(yī)療安全有較大影響時，記錄才是必需的。

4.5　檢驗科內(nèi)部標(biāo)本轉(zhuǎn)檢溝通程序詳見《樣本核收、處理、準(zhǔn)備和保存程序》。

5　支持性文件

LAB-PF-006《外部服務(wù)和供應(yīng)品采購管理程序》

LAB-PF-007《咨詢服務(wù)管理程序》

LAB-PF-008《服務(wù)對象投訴處理程序》

LAB-PF-009《不符合的識別和控制程序》

LAB-PF-010《糾正措施管理程序》

LAB-PF-011《預(yù)防措施管理程序》

LAB-PF-014《評估和審核程序》

LAB-PF-015《質(zhì)量體系管理評審程序》

LAB-PF-016《人員管理程序》

LAB-PF-022《樣品采集與運輸管理程序》

LAB-PF-023《樣品核收、處理、準(zhǔn)備和保存程序》

LAB-PF-029《內(nèi)部質(zhì)量控制管理程序》

LAB-PF-030《室間質(zhì)量評價管理程序》

LAB-PF-035《檢驗結(jié)果報告管理程序》

6　記錄

LAB-PF-002-01《檢驗科溝通記錄表》

LAB-PF-002-02《檢驗科交接班內(nèi)容記錄表》