第十一節(jié)　逆流挽舟

一、理論依據(jù)

“逆流挽舟”一詞首創(chuàng)于喻嘉言，曾云：“活人此方，全不因病痢而出。但余所為逆挽之法，推重此方，蓋借人參之大力，而后能逆挽之耳。”所指之此法是用人參敗毒散治療痢疾病初起，表里同病，中虛外邪，既化表又侵里之病證。其實此法則乃表里同治，透里邪由表而出者。在漢代張仲景即有論述，如《傷寒論》中：“太陽陽明合病者，必自下利，葛根湯主之”“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯”“太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱下利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之”。后世醫(yī)家亦有重要闡述。至清代喻嘉言正式稱之為“逆流挽舟”法則，之后一些醫(yī)家十分推崇喻氏之言，如張秉成《成方便讀》曾云：“治感受時邪……并痢疾初起，表未解者，悉可用之……此喻氏逆流挽舟之法，以邪從表而陷里，仍使里而出表也。”吳鞠通云：“此證乃內(nèi)傷水谷之釀濕，外受時令之風(fēng)濕，中氣本自不足之人，又氣為濕傷，內(nèi)外俱急。立方之法……喻氏所謂逆流挽舟者此也。”筆者等在臨證中參悟到凡遇表里同病者，無論中虛與否，均可使用“逆流挽舟”法，使入里之邪托出，與在表之邪共同由表而解。臨證中常見病證如痢疾、泄瀉、咳喘、喉痹、風(fēng)濕痹等。如遇表里同病者均可施用“逆流挽舟”法。

二、證治評析

1.寒濕痢疾

《癥因脈治》曰：“寒濕痢之因……寒濕時行，內(nèi)氣不足，乘虛感入，郁遏營衛(wèi)，衛(wèi)郁營泣，內(nèi)傳腸胃，則水谷不化，氣血與糟粕互相蒸釀，而痢下赤白之癥作矣。”此病乃寒濕作痢，表里同病。癥見痢下赤白黏凍，赤少白多，腹痛陣作，得溫稍緩，惡寒發(fā)熱，周身痠痛，不思納谷，惡心欲吐，無汗，苔薄白膩，舌質(zhì)淡，脈浮。此乃風(fēng)寒濕邪入侵人體，既犯表又入里，表里同病，此時治療法則選用“逆流挽舟”法，解表散寒，化濕和中。方選人參敗毒散化裁，藥選：柴胡、防風(fēng)、羌活、葛根、川芎、蒼術(shù)、法半夏、茯苓、太子參、生甘草等。

2.風(fēng)寒（濕）泄瀉

乃表里同病，風(fēng)寒（濕）之邪先犯表，表證不解內(nèi)擾大腸，腸道傳導(dǎo)失司；或風(fēng)寒（濕）之邪同時犯表入里；或本體濕困，風(fēng)寒之邪乘襲，里外合病。癥見惡寒發(fā)熱，無汗頭痛，周身痠痛，惡心欲吐，不思納谷，脘腹痞脹，腹瀉稀水或完谷不化，舌苔白或膩，脈浮。風(fēng)寒之邪或挾濕外襲，表里同病，亦取“逆流挽舟”法。

（1）風(fēng)寒犯表入里，太陽明病合病者，則發(fā)汗解表，升陽發(fā)散，表解里自和矣。正如《傷寒論》中：“太陽陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。”藥選：煨葛根、桂枝、麻黃、炒防風(fēng)、炒白芍、生姜或干姜等。

（2）風(fēng)寒濕犯表入里或風(fēng)寒與里濕里外合病者，則祛風(fēng)散寒、化濕和中，亦使里濕之邪隨表而解，選用藿香正氣散或《醫(yī)學(xué)心悟》之神術(shù)散治之，藥選：藿香、蒼術(shù)、厚樸、法夏、陳皮、防風(fēng)、羌活、白芷、砂仁、茯苓、紫蘇、神曲、甘草等。

3.風(fēng)寒濕痹

《素問·痹證》中“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹。”“所謂痹者，各以其時重感于風(fēng)寒濕者也。”經(jīng)絡(luò)的空虛給邪氣有可侵襲之機(jī)，且無力驅(qū)邪外出，使得風(fēng)寒濕之邪氣得以深入，流連關(guān)節(jié)筋脈，發(fā)為痹證。癥見關(guān)節(jié)肌肉痠痛或走竄不定或疼痛劇烈，得溫則緩，或肌膚麻木不仁或痛處腫脹，畏寒怕冷，無汗或少汗，苔薄白或膩，舌質(zhì)淡，脈浮緩。治以“逆流挽舟”法，祛風(fēng)勝濕，散寒，解表，行痹。方選蠲痹湯合麻黃附子細(xì)辛湯化裁。藥選：羌活、獨(dú)活、桂枝、麻黃、秦艽、細(xì)辛、附子、當(dāng)歸、川芎、白術(shù)、蒼術(shù)、防風(fēng)、甘草。

4.太陽并證

張仲景的《傷寒論》《金匱要略》中有很多“逆流挽舟”治法之實例，如太陽與他經(jīng)兼病，有太陽陽明合病、太陽少陽合病、太陽少陰合病、太陽太陰合病等；如太陽兼證，兼水飲（小青龍湯證）、兼肺氣郁閉（柴胡桂枝湯證）、兼風(fēng)濕相搏（桂枝附子湯證、甘草附子湯證）等，太陽并證有個共同點(diǎn)就是表證仍在，里或虛或不虛，邪氣又有入里之象，此時邪氣尚未深入不易去，遣用“逆流挽舟”法，使之入里之邪氣由表而出也。

三、臨證案例

卜×，女，42歲，店員。1984年10月23日初診。

素體消瘦，有“慢性胃炎”病史10余年。3天前淋雨后惡寒發(fā)熱伴頭痛、打噴嚏、周身痠痛，自服生姜茶后病證未得改善。前天下午始腹瀉稀水便10次，又服黃連素未見起效，腸鳴腹脹，惡心不吐，精神欠佳，畏寒稍熱，苔薄白，稍膩，脈浮。

先師認(rèn)為恙屬外感風(fēng)寒濕邪，表里同病，邪氣入里，腸道傳導(dǎo)失司，治以逆流挽舟法，祛風(fēng)散寒，化濕和中，方選神術(shù)散化裁。

羌活10g、煨葛根10g、炒防風(fēng)10g、藿香10g、炒蒼術(shù)10g、砂仁5g（后下）、紫蘇葉梗各10g、陳皮10g、炒白術(shù)10g、生甘草5g、生姜2片，共3帖。

藥后腹脹減輕過半，惡寒消，惡心除，頭痛亦輕，腹瀉一日4次，原方加炒白扁豆20g，再服5帖，病證悉除，唯神疲乏力，消瘦納差，以參苓白術(shù)丸調(diào)理2月，半年后隨訪體重增加6斤，甚喜。