第九節(jié)　提壺揭蓋

一、理論依據(jù)

“提壺揭蓋”法就是通過開宣上焦壅塞之氣機(jī)，提升清陽之氣而達(dá)到宣上利下的一種療法。朱丹溪曾云：“一人小便不通……此積痰在肺，肺為上焦，膀胱為下焦，上焦閉則下焦塞，如滴水之器……必上竅開而后下竅之水出焉，以藥大吐之，病即安。”（《丹溪心法》）。其又在論治小便不通時具體闡述，“氣虛，用參、芪、升麻等，先服后吐，或參、芪藥中探吐之；血虛，四物湯，先服后吐，或芎歸湯中探吐亦可；痰多，二陳湯，先服后吐，以上皆用探吐。若痰氣閉塞，二陳湯加木通、香附探吐之。”可以認(rèn)為朱丹溪提出“提壺揭蓋”專以探吐為大法，其實我們認(rèn)真研習(xí)眾多先賢之論述及臨床運用，“提壺揭蓋”法包含了中醫(yī)治則中宣開肺氣法、升提肺脾之氣法、搐鼻取嚏法、探吐開通胃氣法等。正如李中梓《證治匯補(bǔ)》中云“一身之氣關(guān)于肺，肺清則氣行，肺濁則氣壅，故小便不通，由肺氣不能宣布者居多。”唐宗海《血證論》中亦云：“小便雖出于膀胱，而實則肺為水之上源”，又如《醫(yī)經(jīng)精義》中曰：“理大便必須調(diào)肺氣也”。由此可見“提壺揭蓋”法在臨床中可以治療水腫、癃閉、便秘、淋證、痢疾等。

二、證治評析

1.肺氣郁閉證

肺處高位，喻為“華蓋”，肺主通調(diào)水道，為水之上源。如果肺虛失于通調(diào)水道，或?qū)嵑扒址位驘嵝耙u肺，均能郁阻肺竅。肺氣不能肅降，津液輸布失常，水道通調(diào)不利，不能下輸膀胱，而膀胱氣化不利，癥見咳嗽或喘，胸悶氣短，或疲乏無力，或語聲低弱，腹脹痛，又見小便涓滴不通，或點滴不爽，咽干或咽癢等。治則以宣肺通下。虛者以補(bǔ)肺湯加王不留行、木通、車前子等治之；實者以清肺飲加車前子、茺蔚子、木通、王不留行、威靈仙等治之；寒凝者以杏蘇散加烏藥、王不留行、桂枝等治之。

2.風(fēng)水浮腫

肺主一身之表，外合皮毛，主宣發(fā)肅降，又為水之上源。寒邪外襲，肺失宣肅，不能通調(diào)水道而下輸膀胱，以致風(fēng)遏水阻，風(fēng)水相搏，流溢于肌膚而患水腫，尤以面目浮腫為甚，并見惡風(fēng)寒，頭身困倦、疼痛，或發(fā)熱，咳嗽，或口渴，或咽痛，舌苔薄白，舌質(zhì)淡紅，脈浮緊。治以疏風(fēng)宣肺，行氣利水。宣肺發(fā)汗而開塞即“開鬼門，潔凈府”，正如仲景亦云“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈。”方從越婢加術(shù)湯合杏蘇飲化裁。藥選：麻黃、防己、木香、紫蘇葉、桂枝、車前子、白術(shù)等。

3.肺郁便秘

從臟腑病機(jī)來論述，便秘主要責(zé)之于肺、脾、腎、肝諸臟，肺氣的宣降、脾的升清、腎氣的開闔，以及肝氣的疏泄，對二便均有影響。而肺主一身之氣，肺氣郁滯不得宣降，諸臟腑亦受影響，尤其是大腸之傳導(dǎo)，直接受累。傳導(dǎo)失司則可發(fā)生便秘難解，正如《石室秘錄·大便閉結(jié)》中云：“大便閉結(jié)者，人以為大腸燥甚，誰知是肺氣燥乎？肺燥則清肅之氣不能下行于大腸。”亦如《證治要訣·大便秘》中云“風(fēng)秘之病，由風(fēng)搏肺臟，傳于大腸，故傳化難”，即是風(fēng)邪犯肺，肺氣郁閉，不能傳導(dǎo)于腸道而生便秘之證。肺郁有虛有實，虛者有氣虛、陰虛等之別，實者有外感風(fēng)寒、風(fēng)熱之邪、有痰熱蘊(yùn)肺等之分。治療法則以補(bǔ)虛祛實，宣上通下。補(bǔ)虛祛實，隨證用方藥。宣上者可選用：杏仁、紫蘇葉、桑葉、白前、前胡、桔梗、紫菀、百部等。通下者：實證者可用硝黃之屬；虛者可選五仁丸、玄參、生地黃、生白術(shù)等潤腸通下之品。

三、臨證案例

陳×，男，65歲，退休。1985年11月8日初診。

2月前患肺炎在他院住院，予抗感染治療10天，復(fù)診肺炎已愈。然體弱，汗出較多，動則尤甚，稍咳，口干不欲飲，便干難解，五六日一行，努責(zé)無力，曾服酚酞等導(dǎo)瀉藥，不耐瀉下，疲乏無力，面色白無華。故來先師處就診，察其舌苔薄白，舌質(zhì)淡邊有齒印，脈細(xì)弱。

恙屬肺臟氣虛，宣肅失司，大腸傳導(dǎo)不能。治以益氣補(bǔ)肺，宣降通下。方擬補(bǔ)肺湯合五仁丸化裁。

生黃芪40g、黨參15g、生白術(shù)30g、生熟地黃各10g、茯苓15g、紫菀20g、杏仁15g、桑白皮10g、防風(fēng)6g、郁李仁10g、柏子仁10g、桃仁10g、炙甘草6g，共7帖。

此方寓補(bǔ)肺湯、玉屏風(fēng)散、五仁丸之義。藥后患者翌日即得通便，之后每日一次，汗出亦少，精神亦轉(zhuǎn)佳。原方去防風(fēng)、桑白皮，加當(dāng)歸10g、薏苡仁30g，共調(diào)理3周，病證乃愈。