哲學(xué)醫(yī)生

1985年，醫(yī)生兼研究員、圣迭戈凱撒永久醫(yī)療計(jì)劃（Kaiser Permanente Medical Care Program）的一項(xiàng)革命性預(yù)防保健倡議的負(fù)責(zé)人文森特·費(fèi)利蒂博士注意到一個(gè)驚人的現(xiàn)象：肥胖的成年患者也會(huì)提到童年時(shí)期的創(chuàng)傷事件。

費(fèi)利蒂幾乎是偶然意識(shí)到這一點(diǎn)的。^[1]20世紀(jì)80年代中期，在費(fèi)利蒂及護(hù)士的幫助和支持下，凱撒永久醫(yī)療計(jì)劃肥胖項(xiàng)目中有相當(dāng)一部分患者在非手術(shù)的情況下成功大量減重，這是一個(gè)了不起的成就。這一計(jì)劃在大量肥胖患者開(kāi)始退出之前，看起來(lái)似乎取得了巨大的成功。退出率令費(fèi)利蒂想不通，他決心弄清楚到底發(fā)生了什么。他對(duì)286名患者進(jìn)行了面對(duì)面的訪談。在費(fèi)利蒂一對(duì)一的談話過(guò)程中，驚人數(shù)量的患者透露，他們?cè)谕陼r(shí)曾遭遇過(guò)創(chuàng)傷，還有許多人遭受過(guò)性虐待。對(duì)這些患者來(lái)說(shuō)，吃東西是一種解決辦法：它緩解了他們幾十年來(lái)一直隱藏在內(nèi)心的焦慮、恐懼和抑郁。他們的體重也起到了使身體免受不必要的關(guān)注的作用，他們不想減肥。

費(fèi)利蒂與大量患者的談話讓他了解到一種其他醫(yī)生看不到的模式，以及一種看待人類(lèi)健康和福祉的新方式。他清楚地意識(shí)到，對(duì)他的患者來(lái)說(shuō)，肥胖“雖然是一個(gè)明顯的身體特征”，但“就像在房屋失火時(shí)處理煙霧一樣”，并不是需要處理的核心問(wèn)題。^[2]

1990年，費(fèi)利蒂在全國(guó)肥胖會(huì)議上發(fā)表了他的發(fā)現(xiàn)。他對(duì)參會(huì)的醫(yī)生說(shuō)，他相信“我們某些棘手的公共衛(wèi)生問(wèn)題”的根源隱藏在“羞恥、私密和阻止對(duì)某些領(lǐng)域的生活經(jīng)歷進(jìn)行探索的社會(huì)禁忌”之中。

盡管費(fèi)利蒂的同行因?yàn)樗倪@一發(fā)現(xiàn)而對(duì)他進(jìn)行了猛烈的抨擊，有一位醫(yī)生甚至站在觀眾席上，指責(zé)費(fèi)利蒂為患者“失敗的生活”提供“借口”，但費(fèi)利蒂不為所動(dòng)。在那次會(huì)議上，一位來(lái)自美國(guó)疾病預(yù)防控制中心的同事兼流行病學(xué)家建議費(fèi)利蒂，如果他所說(shuō)的是真的，那么這對(duì)整個(gè)醫(yī)學(xué)來(lái)說(shuō)有著巨大的意義。他建議費(fèi)利蒂對(duì)數(shù)千名患有各種疾病（而不僅僅是肥胖）的患者進(jìn)行研究。^[3]費(fèi)利蒂醫(yī)生同意了。事實(shí)上，他懷疑一項(xiàng)大規(guī)模的研究將揭示一個(gè)更大的社會(huì)健康模式：許多類(lèi)型的童年逆境與成年后出現(xiàn)的一系列嚴(yán)重健康問(wèn)題之間可能存在聯(lián)系。

費(fèi)利蒂加入了美國(guó)疾病預(yù)防控制中心。當(dāng)時(shí)“凱撒永久醫(yī)療計(jì)劃”預(yù)防醫(yī)學(xué)系的健康評(píng)估部門(mén)每年向5.8萬(wàn)名成年人提供非常全面的醫(yī)學(xué)檢查和評(píng)估。美國(guó)疾病預(yù)防控制中心的醫(yī)學(xué)流行病學(xué)家、醫(yī)學(xué)博士羅伯特·安達(dá)（Robert Anda）一直在研究冠心病和抑郁癥之間的關(guān)系。安達(dá)參觀了圣迭戈的診所后，建議費(fèi)利蒂把它變成一個(gè)國(guó)家流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)室。有了龐大的患者群體，他們或許能夠發(fā)現(xiàn)，童年經(jīng)歷過(guò)不同類(lèi)型逆境的患者，是否成年后更有可能罹患心臟病、自身免疫性疾病和癌癥等疾病。

費(fèi)利蒂和安達(dá)詢問(wèn)了通過(guò)該部門(mén)接觸到的2.6萬(wàn)名患者“是否有興趣幫助了解童年事件會(huì)如何影響成人健康”。1.7萬(wàn)多人表示同意。

安達(dá)利用費(fèi)利蒂最初的286次訪談，構(gòu)思并設(shè)計(jì)了一項(xiàng)新的研究，在費(fèi)利蒂現(xiàn)有的患者問(wèn)卷中增加了額外的調(diào)查問(wèn)題。這些問(wèn)題集中于十類(lèi)逆境或童年不良經(jīng)歷，并探討了患者的童年和青少年成長(zhǎng)史。

前五個(gè)問(wèn)題是私密問(wèn)題，與患者在兒童或青少年時(shí)期可能面臨的情感和身體壓力有關(guān)。這些問(wèn)題包括父母侮辱、羞辱，或使孩子在情感上感到害怕；打他們、推他們或扇他們耳光；對(duì)他們進(jìn)行性接觸。這些問(wèn)題還包括覺(jué)得家里沒(méi)有人認(rèn)為患者很重要或者感到家人不互相照顧；覺(jué)得沒(méi)有人能提供保護(hù)；被忽視，以至于沒(méi)有干凈的衣服和足夠的食物，或生病時(shí)沒(méi)有被帶去看病。

接下來(lái)的五個(gè)問(wèn)題與其他家庭成員有關(guān)（即一個(gè)人成長(zhǎng)過(guò)程中的家庭狀況）：父母離異；目睹母親被猛擊、被抓、被威脅或被毆打；家中有人酗酒或有其他成癮癥；家中有人患有抑郁癥或其他精神或行為健康問(wèn)題，或有自殺傾向；有家庭成員被送進(jìn)監(jiān)獄。在費(fèi)利蒂和安達(dá)的研究中，訪談結(jié)束后，每個(gè)參與者都獲得了一個(gè)與他們年輕時(shí)經(jīng)歷過(guò)的各種不良事件或創(chuàng)傷事件的數(shù)目相對(duì)應(yīng)的童年不良經(jīng)歷分?jǐn)?shù)。^[4]

無(wú)論如何，這十個(gè)問(wèn)題都與家庭功能失調(diào)有關(guān)。

有了這十個(gè)問(wèn)題，“童年不良經(jīng)歷研究”就誕生了。

■■■

如果你已經(jīng)做過(guò)本書(shū)前面的童年不良經(jīng)歷調(diào)查問(wèn)卷，現(xiàn)在可能是翻回去看一看的絕佳時(shí)機(jī)。它可能會(huì)對(duì)你進(jìn)一步了解你自己和你的健康有幫助。

[1] 文森特·費(fèi)利蒂講述了他是如何了解創(chuàng)傷在病人健康中的作用歷史的。他是通過(guò)調(diào)查為什么在凱撒的肥胖診所成功減肥的病人會(huì)放棄減肥來(lái)進(jìn)行了解的。這很反常，診所正在幫助這些病人實(shí)現(xiàn)以前從未想象過(guò)的體重減輕，而且是病人聲稱要減重的。然而，當(dāng)他們開(kāi)始成功時(shí)，他們卻要離開(kāi)。為了了解原因，費(fèi)利蒂?zèng)Q定與他們進(jìn)行一對(duì)一的會(huì)面。他開(kāi)始按時(shí)間順序采訪他們，提問(wèn)道：“你出生、上幼兒園、上六年級(jí)時(shí)的體重分別是多少？如果你不記得了，那你是班上最胖的、最瘦的還是身材適中的孩子？”有一段時(shí)間，在凱撒的減重項(xiàng)目中，兩位與費(fèi)利蒂共事的護(hù)士曾向他暗示病人提到過(guò)“性問(wèn)題”。因此，費(fèi)利蒂打算向病人詢問(wèn)他們第一次變得性活躍時(shí)的年齡。但是在一次采訪中他講錯(cuò)了話，他問(wèn)一個(gè)女人當(dāng)她第一次變得性活躍時(shí)她的體重是多少。她回答說(shuō)“大約18公斤”，然后抽泣著說(shuō)，“當(dāng)時(shí)是與我的父親”。費(fèi)利蒂醫(yī)生不知道該做什么或如何回應(yīng)，繼續(xù)按時(shí)間順序慢慢詢問(wèn)，并了解到，在遭受性虐待后不久，他的病人的體重增加就開(kāi)始了。十天后，他偶然發(fā)現(xiàn)了另一起兒童性虐待案件，一個(gè)被采訪者談到了自己經(jīng)歷的早期虐待。他開(kāi)始經(jīng)常與他的肥胖病人討論這個(gè)問(wèn)題。結(jié)果是驚人的，使他甚至有些懷疑自己的發(fā)現(xiàn)。“我詢問(wèn)的每個(gè)人似乎都承認(rèn)自己有遭受童年性虐待的歷史。”費(fèi)利蒂說(shuō)。他想：“不可能。如果這是真的，就會(huì)有人知道，并且告訴我。那不是醫(yī)學(xué)院的宗旨嗎？”然而幾個(gè)月里，費(fèi)利蒂在減重項(xiàng)目中收集了186例此類(lèi)病例。當(dāng)他查看他的記錄時(shí)，他發(fā)現(xiàn)在他采訪的病人中，有55%的人承認(rèn)有被性侵犯史。他讓五位同事采訪了該項(xiàng)目中的100名患者，以確保他沒(méi)有表現(xiàn)出偏見(jiàn)，得到了相同的結(jié)果。費(fèi)利蒂確信：“早期創(chuàng)傷和肥胖之間的關(guān)系是真實(shí)的，但沒(méi)人想知道這一點(diǎn)。”他說(shuō)：“我的大多數(shù)同事甚至覺(jué)得不能問(wèn)這樣的問(wèn)題，他們告訴我，‘你不能問(wèn)這樣的問(wèn)題！病人會(huì)憤怒的。沒(méi)有人會(huì)告訴你真相’。”我對(duì)童年不良經(jīng)歷的研究源于這些“減重項(xiàng)目中的反直覺(jué)觀察”，包括“我們發(fā)現(xiàn)了減肥帶來(lái)的巨大威脅”，費(fèi)利蒂說(shuō)。換句話說(shuō)，遭受創(chuàng)傷的女性可能會(huì)無(wú)意識(shí)地希望保持體重，作為對(duì)性暗示和虐待的防御，而被虐待的男性可能會(huì)無(wú)意識(shí)地希望保持體重，作為保護(hù)的手段（如“依仗體型橫行霸道”）。

[2] V. J. Felitti, K. Jakstis, V. Pepper, et al., “Obesity: Problem, Solution, or Both?,” The Permanente Journal. 14, no. 1 (Spring 2010), 24-30, 29.

[3] 這段促使童年不良經(jīng)歷調(diào)查誕生和發(fā)展的早期歷史，我是從與醫(yī)學(xué)博士文森特·費(fèi)利蒂2015年2月2日的電子郵件交流內(nèi)容中了解到的：“1990年，我在亞特蘭大舉行的全國(guó)肥胖大會(huì)上展示了我的研究結(jié)果，結(jié)果受到了觀眾的攻擊，但我也遇到了美國(guó)疾病預(yù)防控制中心的大衛(wèi)·威廉姆森（David Williamson）博士。這是童年不良經(jīng)歷研究的開(kāi)端——在一次演講晚宴上，坐在我旁邊的大衛(wèi)·威廉姆森說(shuō)，‘如果你說(shuō)的是真的，那么它對(duì)國(guó)家和醫(yī)學(xué)實(shí)踐都有著高度的重要性。但是，不管你研究得多么透徹，沒(méi)有人會(huì)相信你的286個(gè)案例。我們需要的是一項(xiàng)全面的流行病學(xué)研究，針對(duì)來(lái)自普通人群的數(shù)千名患者展開(kāi)，而不是你在減重項(xiàng)目中積累起來(lái)的某個(gè)異常的小團(tuán)體’。我想了一會(huì)兒，告訴大衛(wèi)我在圣迭戈有一個(gè)可開(kāi)展大型研究的地方。‘凱撒永久醫(yī)療計(jì)劃’預(yù)防醫(yī)學(xué)部的健康評(píng)估部門(mén)每年為58 000名成年人提供非常全面和標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療檢查和評(píng)估。我們討論了多大的樣本對(duì)于這個(gè)研究而言是‘足夠的’，并得出結(jié)論——26 000將是一個(gè)可行的數(shù)字。然后我被邀請(qǐng)到美國(guó)疾病預(yù)防控制中心演講，該中心的幾位資深人士前來(lái)聽(tīng)了我的演講。”費(fèi)利蒂的這段早期從醫(yī)經(jīng)歷，要先于童年不良經(jīng)歷調(diào)查的開(kāi)展，本書(shū)中出現(xiàn)的相關(guān)信息都來(lái)自2015年2月2日我與他的電子郵件交流內(nèi)容，以及過(guò)去兩年我與他的談話內(nèi)容。

[4] 醫(yī)學(xué)博士羅伯特·安達(dá)花了幾年時(shí)間往返于亞特蘭大和圣迭戈，制作童年不良經(jīng)歷問(wèn)卷。之后，在美國(guó)疾病預(yù)防控制中心他負(fù)責(zé)的一個(gè)團(tuán)隊(duì)的幫助下，安達(dá)對(duì)童年不良經(jīng)歷研究結(jié)果進(jìn)行了分析。關(guān)于安達(dá)編制童年不良經(jīng)歷調(diào)查問(wèn)卷、開(kāi)展調(diào)查和分析調(diào)查結(jié)果的早期歷史，我是通過(guò)2015年4月8日與羅伯特·安達(dá)的談話得知的。