三 中國基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中面臨的問題

總的來看，2014—2018年，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生工作取得了較大的發(fā)展。一是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)模不斷擴大，全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總量呈現(xiàn)增長的趨勢，且基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位規(guī)模也明顯擴大。二是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務量明顯增加，診療人次逐年增長。三是各類衛(wèi)生人員數(shù)量逐年增多，2018年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員總數(shù)比2014年增加了12.1%。四是各類基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)濟運行情況穩(wěn)定，業(yè)務收入逐年增長，政府財政投入逐年增加，人員經(jīng)費投入明顯增長。

雖然全國的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設取得了較大的成績，但是與“健康中國”的相關要求以及居民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求還存在一定的差距，特別是衛(wèi)生資源總量不足，不論是基礎設施還是人力資源，都是限制基層衛(wèi)生發(fā)展的重要因素。

（一）基層衛(wèi)生服務能力有待提高

2014—2018年，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人次呈逐年增長趨勢，但是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的診療量占全國醫(yī)療機構(gòu)總診療量的比重卻在逐年下降，提示基層醫(yī)療服務能力稍有下降。筆者在主持的課題調(diào)研過程中發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)當前的主要業(yè)務基本為公共衛(wèi)生服務，醫(yī)療衛(wèi)生服務功能在公衛(wèi)職能增多的情況下逐漸弱化，醫(yī)生公衛(wèi)工作量繁重使基本醫(yī)療業(yè)務荒廢；與此同時，基層醫(yī)療機構(gòu)當前配置的藥物絕大多數(shù)為基本藥物，而基本藥物問題重重，價格有的虛高，還有的價廉物不美，或者送貨不及時，如果嚴格執(zhí)行基本藥物制度，鄉(xiāng)村醫(yī)生將無藥可用，將進一步使醫(yī)療服務能力被削弱。

（二）基層衛(wèi)生人力資源配置數(shù)量不足、結(jié)構(gòu)不合理

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生人員數(shù)量雖然逐年增加，但可以看出基本是在隨著醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)模的擴大而增加；執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊護士的人數(shù)占據(jù)機構(gòu)總?cè)藬?shù)的絕大多數(shù)比例，其中藥師、技師、專職公衛(wèi)人員等崗位的衛(wèi)生技術人員相對缺乏，結(jié)合目前基層機構(gòu)公共衛(wèi)生服務任務較重的現(xiàn)狀，人員缺乏的問題更加凸顯；且基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)還面臨整體人員年齡偏大、學歷層次較低的問題。

基層醫(yī)療衛(wèi)生技術人員數(shù)量不足的主要原因在于：一是醫(yī)學院校的畢業(yè)生（特別是高層次學歷的畢業(yè)生）大多數(shù)選擇到大城市或二級以上醫(yī)療機構(gòu)工作，基層衛(wèi)生機構(gòu)無論在工作環(huán)境和工資待遇，還是工作經(jīng)驗積累和繼續(xù)醫(yī)學教育機會上都無法和大型醫(yī)療機構(gòu)相比，對畢業(yè)生很難有吸引力；二是在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作的技術骨干，為了業(yè)務水平提升和職稱晉升等原因，也會選擇跳槽到上一級醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)，這造成基層衛(wèi)生技術人員的人才流失。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在進人、用人、留人等方面制度不夠完善，吸引力不足，是導致基層人員數(shù)量不足的關鍵原因。

（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)濟運行壓力較大

第一，雖然政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的財政投入在逐年增加，但是可以看到，機構(gòu)的財政補助收入僅占到機構(gòu)總收入的30%—40%的水平，這說明政府的補償力度還不夠，經(jīng)濟運行的大部分壓力落在了機構(gòu)自身創(chuàng)收上；第二，醫(yī)保報銷資金時常不能及時、足量到位，也對機構(gòu)的正常經(jīng)濟運轉(zhuǎn)提出了挑戰(zhàn)；第三，目前大部分的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)已經(jīng)實現(xiàn)了藥品零加成，直接使機構(gòu)沒有了藥品收入，但是政府的補償機制尚不健全，嚴重影響了機構(gòu)的正常運行和進一步發(fā)展；第四，通過對比發(fā)現(xiàn)，政府對社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入差距明顯，城鄉(xiāng)投入差距巨大，反映出衛(wèi)生費用投入不足且不均衡。

（四）基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療風險大，嚴重影響醫(yī)療服務開展

在筆者主持開展的課題調(diào)查中，不少基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)反映醫(yī)療糾紛事件在逐年增多，這給機構(gòu)帶來的醫(yī)療風險非常大。首先，醫(yī)療糾紛給基層醫(yī)療衛(wèi)生工作人員帶來了較大的經(jīng)濟損失和賠付壓力，甚至有些村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生因醫(yī)療風險增大而后繼無人；其次，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療風險承受能力十分有限，在一定程度上導致機構(gòu)醫(yī)療服務能力下降，比如取消或減少手術的開展，有些機構(gòu)甚至取消了住院服務，降低了居民醫(yī)療服務可及性，不利于分級診療等制度的實施。