二 中國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制的問(wèn)題

新醫(yī)改以來(lái)，國(guó)家重點(diǎn)促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，著力提升服務(wù)能力和質(zhì)量，財(cái)政投入大量資金用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)。目前我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展取得了一定成效，無(wú)論是機(jī)構(gòu)數(shù)量、人員數(shù)量還是診療人次均有不同程度增加，表明新醫(yī)改的各項(xiàng)政策的確促進(jìn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展。2015年，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于印發(fā)全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）的通知》提出，建立并完善分級(jí)診療模式，建立不同級(jí)別醫(yī)院之間，醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、接續(xù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工協(xié)作機(jī)制，健全網(wǎng)絡(luò)化城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行機(jī)制。逐步實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治。但是，要實(shí)現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治”的分級(jí)診療秩序，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)行機(jī)制還存在一些問(wèn)題亟待解決。

（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力有待提高

要想落實(shí)分級(jí)診療，吸引患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，形成“首診在基層”的服務(wù)模式，首先應(yīng)該加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，這包括“硬實(shí)力”和“軟實(shí)力”兩方面。“硬實(shí)力”即基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、藥品供應(yīng)等。2017年成都市9家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工作滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)依然存在科室建設(shè)不完善、辦公空間狹窄的問(wèn)題。[5]另外，有研究顯示，醫(yī)療設(shè)備短缺也是制約基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)職能實(shí)現(xiàn)的主要原因之一，缺少必要的醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)療工作者無(wú)法開展檢查，影響診斷效果，削弱了患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的信心。[6]北京市的社區(qū)門診患者就醫(yī)行為研究顯示，社區(qū)藥物不全問(wèn)題影響患者下沉到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，由于社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物不全，患者需要到醫(yī)院重復(fù)就醫(yī)，造成就醫(yī)時(shí)間、經(jīng)濟(jì)成本增加，可能導(dǎo)致患者放棄到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。[7]有研究指出，過(guò)去十年中，基層衛(wèi)生服務(wù)利用占總衛(wèi)生服務(wù)利用的比例在下降，基層門診和住院服務(wù)的比例分別從2009年的62%和28%進(jìn)一步下降到了2017年的54%和18%。患者選擇直接去大醫(yī)院而不選擇在基層就醫(yī)的情況，從側(cè)面反映了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)質(zhì)量仍然難以讓患者滿意。[8]

（二）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員素質(zhì)和待遇有待提高

“軟實(shí)力”指的是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)能力。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員一直有“素質(zhì)低、待遇低、不穩(wěn)定”的特點(diǎn)。有研究者認(rèn)為，基層醫(yī)療衛(wèi)生人員缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量低下的原因之一，反映了當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育和在崗培訓(xùn)環(huán)節(jié)的問(wèn)題。此外，另一個(gè)影響基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的重要原因是基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的醫(yī)學(xué)知識(shí)和實(shí)際診療行為之間存在差距，這種“知行差距”普遍存在于很多發(fā)展中國(guó)家的基層醫(yī)療衛(wèi)生體系中。即使基層醫(yī)療衛(wèi)生人員具備正確的醫(yī)學(xué)知識(shí)，如果沒有合適的激勵(lì)機(jī)制，衛(wèi)生人員仍然不能采取正確的診療行為。[9]

基層醫(yī)療衛(wèi)生人員隊(duì)伍素質(zhì)偏低，體現(xiàn)在現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員能力不足，醫(yī)療服務(wù)缺乏特色，人才引進(jìn)、培養(yǎng)困難等方面。[10]有研究顯示，新醫(yī)改以來(lái)，隨著基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的開展和深化，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)的任務(wù)不斷增加，部分醫(yī)務(wù)人員一人多崗、身兼數(shù)職，加班也成為常態(tài)。從對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員的訪談中了解到，醫(yī)改以來(lái)任務(wù)不斷增加，但編制和實(shí)際在崗人數(shù)并沒有增加，衛(wèi)生技術(shù)人員工作負(fù)擔(dān)較重。[11]此外，研究顯示基層醫(yī)務(wù)人員在薪酬福利方面的滿意度較低，極大地打擊了基層醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，骨干離職現(xiàn)象也出現(xiàn)增多趨勢(shì)。基層醫(yī)務(wù)人員的工作積極性不高，主要原因是待遇較低、缺乏有效的激勵(lì)機(jī)制。另外，培訓(xùn)機(jī)會(huì)少、晉升標(biāo)準(zhǔn)和制度不合理也是基層醫(yī)務(wù)人員工作滿意度低的主要原因。綜上所述，只有解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在現(xiàn)有的薪酬福利、培訓(xùn)晉升等方面存在的問(wèn)題，建立有效的激勵(lì)機(jī)制，才能提高基層醫(yī)務(wù)人員的工作滿意度，更好地為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。[12]

（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容與需求不匹配，醫(yī)防缺乏融合

新醫(yī)改以前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主要以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問(wèn)題、滿足基本衛(wèi)生服務(wù)需求為目的，融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)等為一體，簡(jiǎn)稱為“六位一體”。新醫(yī)改以來(lái)，強(qiáng)調(diào)以提高基層醫(yī)療服務(wù)能力為重點(diǎn)，以常見病、多發(fā)病、慢性病分級(jí)診療為突破口，完善服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、運(yùn)行機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，形成科學(xué)的合理就醫(yī)秩序，逐步建立符合國(guó)情的分級(jí)診療制度，切實(shí)促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及。

然而長(zhǎng)期以來(lái)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力并沒有得到相關(guān)部門和居民的認(rèn)可，近幾年還存在輕醫(yī)療重公衛(wèi)的現(xiàn)象。隨著醫(yī)療體制改革的發(fā)展，公共衛(wèi)生工作逐漸得到了重視，但是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏專業(yè)的公共衛(wèi)生人員，為了完成工作，機(jī)構(gòu)將大量的公共衛(wèi)生工作安排給全科醫(yī)生，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生疲于應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)，基本醫(yī)療服務(wù)能力弱化。[13]

如今基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能不斷增加，居民康復(fù)需求擴(kuò)大，基層防病功能潛力大。慢性病患者，尤其是高血壓、糖尿病患者將會(huì)是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主要服務(wù)對(duì)象，為他們提供“防、治、管”一體的健康服務(wù)。目前基本醫(yī)療和基本公衛(wèi)在責(zé)任分工、科室設(shè)置、考核體系等方面存在“兩張皮”的問(wèn)題，基層日常服務(wù)中治療與預(yù)防之間信息不暢，門診醫(yī)生和公衛(wèi)醫(yī)生對(duì)慢病患者采取“分段管理”模式，這些均制約了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)防融合。[14]

對(duì)于基層醫(yī)生來(lái)說(shuō)，可以根據(jù)居民的健康需求為居民提供有針對(duì)性的服務(wù)內(nèi)容。例如為簽約居民提供預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，針對(duì)行動(dòng)不便且有需求的簽約居民提供出診服務(wù)，對(duì)上級(jí)醫(yī)院治療后下轉(zhuǎn)至基層的恢復(fù)期患者繼續(xù)治療與康復(fù)。同時(shí)通過(guò)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層流動(dòng)，推動(dòng)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源共建共享，建設(shè)區(qū)域智能化信息平臺(tái)，搭建家庭醫(yī)生與簽約居民交流互動(dòng)平臺(tái)，開展網(wǎng)上簽約服務(wù)等。

（四）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制不足，政策落實(shí)不到位

新醫(yī)改以來(lái)，強(qiáng)調(diào)要健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)穩(wěn)定長(zhǎng)效的多渠道補(bǔ)償機(jī)制。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的專項(xiàng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)逐年增加，其中基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)2019年已達(dá)到人均69元，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助收入也逐年提升。但是，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制仍然存在問(wèn)題。

研究人員發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所建立的補(bǔ)償機(jī)制在其實(shí)施過(guò)程中，問(wèn)題不斷顯現(xiàn)，尤其在基本藥物零差率銷售補(bǔ)償、基本醫(yī)療服務(wù)定價(jià)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助等方面均存在一些問(wèn)題。隨著國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的大力推進(jìn)以及補(bǔ)償力度、考核力度的加大，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將更多的精力投入公共衛(wèi)生服務(wù)，導(dǎo)致基本醫(yī)療服務(wù)在一定程度上弱化。財(cái)政對(duì)于非政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)不能足額補(bǔ)償，且往往滯后于服務(wù)項(xiàng)目的開展。醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)低廉嚴(yán)重影響到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的生存與發(fā)展，在非政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)表現(xiàn)得更為突出。[15]

另外，補(bǔ)償政策實(shí)施過(guò)程中還存在補(bǔ)助政策落實(shí)不到位的問(wèn)題。有研究顯示，2009年以來(lái)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助是導(dǎo)致財(cái)政補(bǔ)助增速較高的主要因素。而財(cái)政對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)和發(fā)展投入沒有得到有效落實(shí)。近6年來(lái)，財(cái)政性基本建設(shè)投入占當(dāng)年基本建設(shè)到位資金的68%左右，2014年設(shè)備購(gòu)置財(cái)政專項(xiàng)占設(shè)備購(gòu)置總額的比重僅為23.4%。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度后，基本失去自我發(fā)展性投入的能力，財(cái)政投入政策不落實(shí)或投入不及時(shí)，將嚴(yán)重影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展和可持續(xù)運(yùn)行。[16]