- 中國醫療衛生事業發展報告2019
- 方鵬騫主編
- 3858字
- 2021-10-20 20:09:20
三 中國基層醫療衛生機構運行機制發展趨勢展望
（一）提升服務能力，增加醫防融合
數據顯示，新醫改以來，我國鄉鎮衛生院和村衛生室數量均有所下降，設衛生室的村數占行政村數的比重有所上升，但仍然沒有達到村衛生室全覆蓋，2018年依然有約10%的行政村沒有村衛生室。因此，基層醫療衛生機構基礎設施建設依然是今后的重要任務。此外，要提升基層醫療衛生機構的服務能力，還要提升硬件設備設施建設。基層醫療衛生機構可根據整體經濟情況和醫療業務方面的情況，尋找整體臨床方面短缺的設備，對于使用頻率較高、整體較為緊張的設備可以進一步進購。采購設備后，應對醫務人員開展相應的學習、研究工作，幫助醫務人員提升自身能力和業務水平。[17]
當前基層醫療衛生機構服務存在與需求不匹配、缺乏相互融合的問題，應增加醫防融合的服務內容。江蘇省某社區衛生服務中心探索了基于現有條件下的慢性病醫防融合路徑。融合醫防環節，對普通門診篩查發現、確診的慢病患者，轉至慢病專科進行建檔管理，建立醫保和慢病專案兩個檔案，納入規范化管理，為其提供相應的診療和管理服務。納入規范化管理的慢病患者隨即在慢病專科接受醫生的規范化診療，根據病情提供處方，每次就診后由團隊護士與其聯系，監測病情變化。團隊根據每個患者的不同狀況，結合慢病管理規范，擬訂年度、月度個性化的健康干預計劃，并付諸實施。對健康管理中發現病情較為復雜的，收到中心與三甲醫院聯合設立的康復聯合病房進行住院治療，對病情控制穩定的患者按照新的治療方案回到社區進行規范化管理。[18]
現有的醫保支付體系下，患者越多，病情越重，醫保支付越多，造成醫療機構希望患者越多越好，與居民的健康利益訴求背道而馳。深圳市羅湖區醫改的“羅湖模式”，核心內容之一是探索和開展了“以健康效果為導向的醫保支付方式”改革，通過“總額包干，結余獎勵”，“打包”預付給羅湖醫院集團，年終結算，盈虧都歸醫院集團。這一醫保支付方式，有利于建立起正向激勵機制，居民越健康，醫生薪酬越高，倒逼醫院必須積極主動地做好預防保健工作，切實把工作重心放在基層，全方位為居民提供健康服務。[19]
（二）發揮激勵機制作用，調動人員積極性
新醫改提出，要重點加強公共衛生、農村衛生、城市社區衛生專業技術人員和護理人員的培養培訓。對長期在城鄉基層工作的衛生技術人員在職稱晉升、業務培訓、待遇政策等方面給予適當傾斜。逐步建立和完善符合衛生人才發展內在規律、充滿生機與活力的人才工作機制。我國基層醫療衛生機構人員數在新醫改后持續增長，但在人員待遇、激勵機制等方面依然存在問題。
針對目前基層醫療衛生機構醫務人員收入偏低、職業發展和培訓以及內部績效考核存在的問題，基層醫療衛生機構應該加強人力資源管理，充分發揮激勵機制的作用。改善基層醫療衛生機構人員收入低的措施包括：首先，加大政府投入，將投入轉化為醫護人員收入待遇的提高，特別是一些貧困地區，政府加大投入力度，改善當地環境條件，并提高工作人員工資待遇。其次，進一步完善基層醫療衛生機構醫護人員的薪酬體系，完善績效工資制度，做到多勞多得、按勞分配，同時兼顧地區差異。另外，要加強對基層醫療衛生機構人員個人發展激勵機制的完善，加強培訓，提高醫護人員整體學歷和專業技能水平，通過規范崗位說明書，公開各個崗位的職責、權限、任職應具備的專業知識、學歷、職稱、工作年限、技術水平等信息，實現醫務人員的職稱晉升。[20]
（三）擴大服務內容，促進醫養結合
隨著我國老齡化發展，老年人的健康管理和醫療服務成為重要民生問題。促進基層醫療衛生機構醫療和養老資源的結合，對提高老年人生活質量、促進醫養結合結構發展有重要意義。為積極開展應對人口老齡化行動，2016年民政部和國家發改委印發《民政事業發展第十三個五年計劃》，明確提出要加快推進醫療衛生與養老服務相結合，建立健全醫養結合體制機制和政策法規，推動醫療衛生和養老服務資源有序共享，形成覆蓋城鄉、規模適宜、功能合理、綜合連續的醫養結合服務網絡。
為使醫養結合工作能夠真正發揮作用，除了政策指引和多種模式的并行，還需要在經費及人才資源上做好保障。要加大投入，提供醫養結合工作經費保障，需要建立長期醫療護理保險制度，在基本醫保框架下，側重保失能、半失能老年人長期的醫療護理以及臨終關懷問題，將失能老年人在醫養結合機構或居家發生的醫療護理費用納入護理保險基金報銷范圍。要加大養老投入，建立以居家養老為基礎、以社區養老為依托、以機構養老為補充的社會養老服務體系。另外，要加大人才培養力度，設立“養老護理員教育培訓專項基金”，主要用于養老護理員隊伍的教育培訓，實行一次性崗位補貼，對醫養結合機構中的醫護人員享有與其他醫療機構同等的職稱評定、專業技術培訓和繼續醫學教育等資格。[21]
（四）增加政府支持，完善補償機制
隨著基本藥物制度的不斷推進，基層醫療衛生機構面臨的一些深層次的問題更加凸顯，其中補償機制問題是核心，如果沒有合理的補償機制，必將影響基層醫療衛生機構的正常運轉。[22]建立基層醫療衛生機構補償機制從本質而言是一個“體現公益性、調動積極性、保障可持續性”的基層醫療衛生體制機制，形成保基本、強基層、建機制、廣覆蓋的基層醫療衛生服務體系。作為公益性單位，政府舉辦的基層醫療衛生機構不能以藥補醫，只能由財政予以保障，否則就會偏離公益性方向。因此，國家應增加對基層醫藥衛生體制綜合改革的投入，分別按東、中、西部地區不同比例，通過轉移支付的辦法，建立中央、地方財政按一定比例共同負擔的保障機制。針對部分地區補償政策落實不到位問題，應加強基層醫療衛生機構補償政策監管，完善監管機制，加強基層醫療衛生機構財務管理。[23]
完善當前基層醫療衛生機構補償機制，首先，需要精細化資源配置，將基層醫療衛生機構的規劃制定以及硬件配置與其實際提供的服務量掛鉤，根據其服務能力因地制宜，實現資源配置與服務需求、服務能力相適應，優化基層醫療衛生資源配置，提高利用效率。其次，科學核定財政補助，衛生部門在分配下達各基層醫療衛生機構預算指標時，應充分考慮其人員編制、現有人員、服務人口和工作任務等因素，達到“獎勵優秀、鼓勵落后”的目的。另外，規范醫療服務價格，充分考慮醫療服務特性，盡快調整基層醫療衛生機構的醫療服務價格。調高基層醫療衛生機構的床位費、護理費、手術費等技術勞務類服務項目收費標準，并輔之以醫保補償，減輕患者就醫的經濟負擔。政策支持方面，注重發揮好醫保基金的重要補償作用，實現醫保管理對醫療服務行為的正向激勵機制。建立高效、透明的政府購買基本公共衛生服務籌資機制、分配機制、服務提供機制和監督管理機制，形成基本公共衛生服務多元化供給格局；逐步建立國家、省級、市級、縣級績效考核機制，將考核結果與政府補助資金掛鉤，提高基本公共衛生服務資金的使用效率，調動承接政府購買基本公共衛生服務主體的積極性，提升服務質量。[24]
（劉民 馬秋月）
[1]汪志豪、楊金俠、陳馨等：《國家基本公共衛生服務項目實施效果評價》，《中國衛生經濟》2018年第10期。
[2]張慧、張超：《新醫改背景下我國基層醫療衛生機構現狀研究》，《衛生軟科學》2018年第5期。
[3]紀艷、羅玨、于先清等：《基層醫療衛生機構全科醫生教育培訓現狀研究》，《現代醫藥衛生》2013年第9期。
[5]張柏楊、楊一愷、劉丹萍：《成都市基層醫療衛生機構醫務人員工作滿意度調查研究》，《中國醫院統計》2018年第3期。
[6]宮芳芳、孫喜琢、林錦春等：《提升基層醫療服務能力的探索與實踐》，《中國醫院》2017年第11期。
[7]戴云鶴、王濤、俞紅霞等：《北京市醫藥分開綜合改革后社區門診患者的就醫行為及影響因素研究》，《中國全科醫學》2019年第1期。
[10]奉毅：《強化基層機構能力建設的幾點思考》，《中國農村衛生》2019年第11期。
[11]張小娟、朱坤：《鄉鎮衛生院衛生技術人員現況研究》，《中國初級衛生保健》2018年第1期。
[12]徐斌、黃夏萍、蔣碧玲：《南寧市基層醫療衛生機構醫務人員的工作滿意度調查》，《預防醫學情報雜志》2017年第9期。
[13]佘瑞芳、朱曉麗、楊順心：《分級診療下基層醫療衛生機構的發展現狀及建議》，《中國全科醫學》2016年第28期。
[14]周云鴻：《基層慢病醫防融合的探索》，《江蘇衛生事業管理》2017年第4期。
[15]彭迎春、何永潔：《北京市基層醫療衛生機構補償機制存在的問題探析》，《醫學與社會》2015年第12期。
[16]應亞珍、戈昕、徐明明等：《我國基層醫療衛生機構補償機制研究報告》，《衛生經濟研究》2016年第353期。
[17]潘娟：《基層醫療衛生機構人力資源管理中的激勵策略分析》，《科技經濟導刊》2019年第8期。
[18]周云鴻：《基層慢病醫防融合的探索》，《江蘇衛生事業管理》2017年第4期。
[19]潘鋒：《羅湖醫改，以人民健康為核心——訪深圳市羅湖醫院集團院長兼羅湖區人民醫院院長孫喜琢教授》，《中國當代醫藥》2018年第23期。
[20]勞乾國：《基層醫療衛生單位人力資源激勵機制構建》，《中國國際財經（中英文）》2017年第16期。
[21]丁虹：《新模式助力健康養老》，《中國衛生人才》2018年第2期。
[22]彭迎春、何永潔：《北京市基層醫療衛生機構補償機制存在的問題探析》，《醫學與社會》2015年第12期。