有多少意外事件，真的只是意外嗎

一位患有胃癌的病人需要進(jìn)行腫瘤切除手術(shù)。在手術(shù)過程中，病人的心跳驟然停止。醫(yī)生對麻醉師說：“你看，病人的心跳是不是停止了？”麻醉師看了一眼監(jiān)視器，說肯定是電極脫落了，他并不認(rèn)為這個(gè)病人的心跳會(huì)真的停止，畢竟他只有40多歲，只是偶然發(fā)現(xiàn)胃部有腫瘤，其他方面都很正常。

此時(shí)，手術(shù)已經(jīng)完成了胃部的切除，正處于為病人重建消化道的階段。當(dāng)心臟監(jiān)視器的波形變成直線5秒后，手術(shù)團(tuán)隊(duì)意識(shí)到，監(jiān)視器的電極沒有脫落，麻醉師已經(jīng)無法摸到病人的脈搏，他的心臟真的停止跳動(dòng)了。

醫(yī)生立刻對病人進(jìn)行胸外心臟按壓，麻醉師認(rèn)為，這種情況可能是由于大出血造成的。但是，病人的腹腔完全敞開，并沒有大出血的跡象。后來，醫(yī)生想到缺氧可能會(huì)導(dǎo)致心跳停止，可病人的氣道也沒有問題……會(huì)不會(huì)是氣胸，或者肺栓塞？這些問題最后都被排除了。

心臟監(jiān)視器依舊是一條直線，醫(yī)生團(tuán)隊(duì)都要絕望了。來幫忙的醫(yī)護(hù)人員中，有一位高級麻醉師，在病人被麻醉的時(shí)候，他曾經(jīng)來過手術(shù)室。他認(rèn)為，一定是有人出現(xiàn)了紕漏，于是詢問當(dāng)值的麻醉師，在病人心跳停止前15分鐘，是否進(jìn)行過什么和往常不一樣的操作？

當(dāng)值麻醉師想起，手術(shù)第一次例行化驗(yàn)結(jié)果顯示，病人血鉀含量較低，之后麻醉師為病人注射了一劑氯化鉀。那位高級麻醉師立刻要求檢查氯化鉀溶液的包裝袋，果不其然，當(dāng)值麻醉師使用的氯化鉀濃度，是該病人所需濃度的100倍！換句話說，他給病人注射了致命劑量的氯化鉀！

找到原因后，醫(yī)護(hù)人員趕緊采取有效措施來降低病人過高的血鉀水平。萬幸，他們順利完成了搶救工作，而病人最終也恢復(fù)了正常。

這場風(fēng)波過去了，但留給人們的思考卻從未停止：為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的狀況？類似這樣的意外，真的是意外嗎？答案顯然是否定的。

無論是在醫(yī)療行業(yè)，還是在其他領(lǐng)域，有些工作的復(fù)雜性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過個(gè)人能夠掌控的范圍，比如軟件設(shè)計(jì)師、財(cái)務(wù)經(jīng)理、消防員、律師等，哪怕是最能干的超級專家，也有可能會(huì)犯錯(cuò)，因?yàn)樗麄兒茈y單憑記憶萬無一失地完成自己的工作。

有一項(xiàng)調(diào)查顯示，美國每年有15萬人沒能走下手術(shù)臺(tái)，而交通事故的死亡人數(shù)只有這一數(shù)字的1/3。不僅如此，還有許多研究顯示，至少有50%致死病例和嚴(yán)重的并發(fā)癥都是可以避免的。

如果專業(yè)分工都無法解決問題，如果超級專家都可能會(huì)失敗，那還有什么辦法能扭轉(zhuǎn)這樣的狀況嗎？很多人可能不會(huì)想到，一張小小的清單，會(huì)成為最優(yōu)解。

清單的重要價(jià)值在于，它可以提醒我們不要忘記一些必要的步驟，并讓操作者清楚地知道該干什么。這不僅僅是一種檢查方法，更是一種保障高水平績效的紀(jì)律。

約翰·霍普金斯醫(yī)院的一位重癥監(jiān)護(hù)專家，曾經(jīng)以防止中心靜脈置管感染作為試驗(yàn)項(xiàng)目，為醫(yī)生準(zhǔn)備了一張清單，寫下了防止插入中心靜脈置管引發(fā)感染的步驟：

（1）用消毒皂洗手消毒；

（2）用氯己定消毒液對病人的皮膚進(jìn)行消毒；

（3）給病人的整個(gè)身體蓋上無菌手術(shù)單；

（4）戴上醫(yī)用帽、醫(yī)用口罩、無菌手套，并穿上手術(shù)服；

（5）待導(dǎo)管插入后，在插入點(diǎn)貼上消毒紗布。

這些步驟看起來很簡單，把它們編寫成清單，似乎是小題大做的行為。但這位重癥監(jiān)護(hù)專家還是要求ICU的護(hù)士對醫(yī)生插入中心靜脈置管的操作觀察一個(gè)月的時(shí)間，并記錄他們實(shí)施上述步驟的情況。

結(jié)果怎樣呢？調(diào)查顯示，有1/3以上的操作都不規(guī)范，醫(yī)生至少跳過了一個(gè)步驟。隨后，這位專家要求護(hù)士在發(fā)現(xiàn)醫(yī)生跳過清單上所列步驟的時(shí)候叫停操作，提醒他們做正確的事情。

在之后的一年里，他們對這個(gè)試驗(yàn)進(jìn)行了調(diào)查跟蹤，結(jié)果令人震驚：插入中心靜脈置管10天引發(fā)感染的比例，從11%下降到了0。統(tǒng)計(jì)顯示，在這家醫(yī)院，清單的實(shí)施共防止了43起感染和8起死亡事故，為醫(yī)生節(jié)省了200萬美元的成本。

至此，我們已經(jīng)無須再強(qiáng)調(diào)清單的價(jià)值了。生活中的很多意外事件，原本都是可以避免的，前提是讓我們所做的事井然有序，規(guī)避因麻痹、疏忽而犯的錯(cuò)誤，如此，就能夠有效地減少不必要的失誤。