肋骨骨折（fracture of the ribs）無論是平時或戰時均較常見，戰時的肋骨骨折占胸部傷的50%左右，平時為閉合性胸部傷的80%左右，閉合性肋骨骨折可由直接暴力或間接暴力造成。肋骨骨折多發生在第4～10肋骨，因這部分肋骨長而前后固定；第1～3肋骨較短，有鎖骨和肩胛骨的固定，位置較深，不易發生骨折；第11～12肋骨為浮動肋，活動度較大，骨折更為少見。兒童及青少年的肋骨富有彈性，不易發生骨折。

單純的肋骨骨折未合并內臟損傷，大多不嚴重。疼痛是主要的臨床表現，疼痛隨呼吸、咳嗽及噴嚏而加重。患者常因疼痛而不敢深呼吸及咳嗽，使呼吸道分泌物潴留引起肺部感染。除外傷之彈道傷造成粉碎性骨折需手術治療外，無反常呼吸的多根肋骨骨折毋須手術固定，主要的治療措施是止痛和預防肺部感染。

封閉療法（nerve block）有痛點封閉和肋間神經封閉兩種，其優點是局部用藥，不產生呼吸抑制，有利于老年體弱的傷病員。

在胸壁疼痛明顯處，根據傷情可同時做多個痛點封閉。

因肋間隙的肋間神經與其相鄰上下肋間隙的肋間神經有分支交叉重疊，故封閉時必須上下各超過一個肋間，才能取得滿意的止痛效果，封閉的部位可在肋骨角、腋后線、腋前線或胸骨旁等處。

（1）痛點封閉常用于單根、單處肋骨骨折。

（2）肋間神經封閉多用于多根肋骨骨折疼痛劇烈者，或合并有反常呼吸，影響通氣功能者。

（1）傷情嚴重，呼吸循環功能不穩定者。

（2）多處骨折，體位擺動困難者。

（3）注射部位有皮膚損傷或感染者。

（1）讓傷病員了解封閉治療的意義和作用。

（2）消除緊張及恐懼。

（3）做封閉藥物（如普魯卡因）皮試等。

（4）根據傷情取仰臥、靠坐等體位，顯露出注射部位。

（1）嚴格無菌操作，常規消毒鋪消毒巾。

（2）仔細排查痛點，確定封閉部位，并做好標記。

（3）用細針頭在每個標記處做皮膚局麻后，換用12號針頭，自皮膚垂直刺向肋骨，將針頭退向后，再轉向下刺入肋骨下緣，觸到肋間神經時可有酸痛麻木感，回抽注射器證實無血液回流時，可注入0.5%或1.0%的普魯卡因5～10ml，也可同時注入當歸注射液可取得良好的效果（圖2-1）。

（4）注射完畢，局部輕輕擠壓，用紗布覆蓋。

（1）按上述程序操作，以免氣體進入胸腔導致氣胸。

（2）證實未穿入血管，避免靜脈麻醉。

隨時觀察封閉的療效，必要時可再次封閉。

胸膜外肋間神經鎮痛術（analgesia of extrapleural intercostal nerve）是在椎旁的7～8cm，損傷肋骨的下一肋間導入硬膜外麻醉導管于壁層胸膜外，并向上超過一正常肋，其鎮痛范圍為受傷一側的胸壁。

（1）多根肋骨骨折疼痛劇烈者。

（2）同時伴有反常呼吸，影響呼吸功能。

（1）合并有脊柱骨折。

（2）合并其他部位的損傷致穿刺困難者。

床旁坐位或坐臥位。

（1）在傷側的椎旁5～6cm處選擇穿刺點。

（2）用1%的普魯卡因或利多卡因局部浸潤麻醉。

（3）用硬膜外穿刺針從肋骨上緣進針，達到壁層胸膜，退出針芯，注入5ml生理鹽水，證實硬膜外導管針在壁層胸膜以外時，插入20號硬膜外麻醉導管（圖2-2）。其長度超過導管針尖3～4cm，皮膚縫線固定導管。從導管內注入1%的利多卡因3ml（滴注2～3滴1∶20萬的腎上腺素液在內），觀察3～5分鐘，如患者無血壓及心率的不良反應，經導管注入0.25%布比卡因20ml，隨后定時補充，以疼痛明顯減輕，能有效呼吸及咳嗽為原則。需要注意的是：24小時內布比卡因總量控制在400mg內。

胸膜外肋間神經穿刺應避免刺破胸膜腔或刺入肋間血管。若發現，應立即退針，從另一肋間再行穿刺置管。

注意觀察止痛效果，定時注入止痛劑，導管穿刺部位需定時更換敷料。

胸骨骨折（fracture of the sternum）雖然少見，但后果嚴重，常造成嚴重的呼吸反常運動和創傷后呼吸功能不全。胸骨骨折的發生率為2%～3%，國外文獻報道為5%左右。胸骨骨折的主要原因是暴力作用于胸骨或在猛力擠壓后所致。

胸骨骨折本身并無嚴重危險性，但若暴力強大，造成嚴重胸內臟器或其他部位的損傷，病死率可高達30%，常見的合并傷有浮動胸壁、肺挫傷、心臟大血管破裂、心肌挫傷、氣管及支氣管破裂，因此在診治過程中應注意防范。

20世紀90年代初，我們在基層縣醫院救治1例胸骨不整齊的橫斷傷患者，患者出現呼吸困難、心率加快及低血壓，緊急行胸骨正中切口，劈開胸骨，將前縱隔心包前凝血塊清除，發現心包破口進入心包腔內，心包內積血已壓迫心臟，共約300ml積血，清除心包內積血后，心跳恢復正常，心包腔內及前縱隔各放置引流管引流，同時用鋼絲固定胸骨，術后患者痊愈。

目前，多數學者主張對胸骨骨折無內臟破損者，待情況穩定后，盡早施行手術復位固定，以避免假關節形成而引起疼痛。

（1）胸骨骨折伴有連枷胸。

（2）胸骨骨折有明顯的移位。

（3）胸骨骨折伴有前縱隔積血。

（4）經手法復位或牽引治療仍不能限制胸骨骨折斷端活動。

氣管插管全身麻醉（全身靜脈麻醉），或局部浸潤麻醉。取仰臥位。

（1）對胸骨骨折患者行正中縱形切口，顯露出骨折部位。

（2）用鈍性骨膜剝離器或持骨器將骨后方撬起骨折端，使骨折端對合，在上下胸骨端鉆2～3個孔，用不銹鋼絲分別穿過上下鉆孔，對合胸骨上下骨折片后，擰緊不銹鋼絲（圖2-3）。

（3）亦可用不銹鋼板螺絲釘固定（圖2-4），也可用鋼板繞不銹鋼絲捆扎固定（圖2-5）。

（4）胸骨后最好置放引流物。

（1）應仔細排查有無心包破損，清除積血塊。

（2）操作時勿損傷胸骨后臟器。

（3）螺絲釘長度不突破胸骨后骨膜，避免損傷胸骨后縱隔器官。

（1）術后臥床2周左右，待骨折纖維連接，疼痛減輕后即可下床。

（2）酌情應用止痛劑。

（3）使用抗生素防治感染。

（4）術后48～72小時拔除引流物。