第三節(jié) 浮動胸壁
浮動胸壁（floating chest wall）又稱連枷胸（flail chest）是嚴重閉合性胸部創(chuàng)傷之一，單純浮動胸壁的死亡率為15%左右，如合并肺挫傷，其傷死率可高達45%。由于多根多處肋骨骨折，受傷部位的胸壁失去肋骨的支持而軟化，形成浮動胸壁。浮動胸壁破壞了胸廓運動的穩(wěn)定性，使兩側胸膜負壓失去平衡，縱隔隨呼吸來回擺動，使腔靜脈不同程度扭曲而影響血液回流，引起循環(huán)功能紊亂，可導致及加重休克。
呼吸功能障礙是浮動胸壁的突出臨床表現，嚴重者易發(fā)生ARDS，是死亡的主要原因。
導致呼吸功能障礙的主要原因有：①反常的呼吸運動使呼吸受限，咳嗽無力，肺活量功能殘氣量減少，肺順應性及潮氣量降低；②胸部創(chuàng)傷后，氣管內分泌物增多，傷員因疼痛不敢深呼吸及咳嗽，分泌物易引起阻塞；③連枷胸常合并肺挫傷，肺挫傷加重了呼吸功能障礙，這些因素引起肺通氣功能和彌散功能減弱，出現明顯的低氧血癥。
連枷胸的治療原則主要是：保持呼吸道通暢、止痛、盡快消除反常呼吸運動、糾正呼吸與循環(huán)功能紊亂，以及防治感染。
一、胸壁外牽引固定術
胸壁外牽引固定術（external fixation of the chest wall）是消除反常呼吸運動的有效方法。牽引固定后可迅速改善傷員的呼吸和循環(huán)功能，而且治愈后胸廓不會遺留明顯變形。
【適應證】
（1）浮動胸壁反常呼吸運動明顯，而肺挫傷不嚴重者均可選用此法。
（2）如果合并有嚴重的肺挫傷或并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征，以采用肋骨內固定及人工呼吸器控制呼吸為宜，以糾正呼吸衰竭。
【手術方法及步驟】
（1）胸壁外固定牽引架法：在胸壁中部選用1～2根能持力的肋骨，作為牽引點，根據浮動胸壁范圍的大小，可一個點或多個點牽引，一般牽引2～3周后即可拆除牽引架。
（2）巾鉗重力牽引法：在所選定的肋骨上下緣，用巾鉗夾住肋骨，連接于牽引架，用2～3kg重量，牽引時間為2～3周。
（3）有機玻璃板外固定法：此法操作雖然簡便，但臨床上較少應用。
【術中注意要點】
注意牽引鉤繞肋骨、巾鉗鉗夾肋骨或導入鋼絲時勿傷及肋間血管，操作時只需貼緊肋骨內面就可避免損傷。
【術后處理】
及時觀察牽引情況，隨時調整，并注意有無血胸、氣胸發(fā)生。若傷員有呼吸困難或出血情況應及時處理。
二、胸壁內固定術
控制性機械通氣法治療連枷胸叫“呼吸內固定法”，由Avery 1956年提倡，在國外曾廣泛應用，但大宗病例報道該治療方法的死亡率與內固定手術比較增加3～5倍。因此，近年來多數學者采用手術固定，即胸壁內固定術（internal fixation of the chest wall），其效果確實，傷員可早期活動，并能縮短住院時間。
【適應證】
（1）胸內有內臟傷，同時合并有胸膜外血腫，須行開胸手術，可同時行肋骨固定。
（2）浮動胸壁有劇烈的胸背痛或合并有呼吸困難難以臥床者。
（3）肋骨骨折處有明顯錯位，估計胸部可能發(fā)生變形者。
（4）最佳時間在傷后3天內施行。
【麻醉與體位】
氣管插管全身麻醉，根據手術部位取側臥或仰臥位。
【手術方法及步驟】 （1）Judet固定架肋骨固定術：
選擇后外側切口或前外側切口，如有內臟損傷時，可經肋間開胸排查胸內臟器損傷情況，根據傷情酌情處理。了解胸骨骨折情況，選擇合適型號的Judet固定架按肋骨形態(tài)進行調整。
（2）克氏針肋骨固定術：
顯露浮動胸壁骨折的部位，選定好需要內固定的肋骨，克氏針兩端的小孔外露出1cm長略彎曲，使之能固定在肋骨上。
（3）鋼板內固定術：
用骨科的不銹鋼板，長度超過胸骨骨折端，按肋骨的弧度彎曲，肋骨鉆孔捆扎，使肋骨和鋼板緊貼一起。
【術中注意要點】
（1）對于創(chuàng)傷性的連枷胸，只需選擇2～3根斷折的肋骨加以固定，即可達到糾正反常呼吸，穩(wěn)定胸壁的目的。
（2）對有氣胸或可能發(fā)生氣胸者，麻醉前應先做胸腔閉式引流。
【術后處理】
（1）Judet固定架的固定作用是牢固可靠的，未發(fā)現有松脫或偏移現象者，不需要再行手術。
（2）使用克氏針及鋼板固定者，特別是后者，有可能固定不充分，需要再次手術。