第二章 胸部創傷
第一節 概述
創傷是現代社會中的一個突出問題，在我國，每年創傷病例到達百萬余人次，創傷致死十余萬人，已成為40歲以下人群的第一位死亡原因。胸部創傷無論是平時還是戰時都較為常見，占創傷的8%～15%，是創傷死亡的重要原因，約25%的死亡與胸部創傷有關。西方國家將胸部創傷分為鈍性傷（包括沖擊傷）和穿透傷兩大類。我國根據致傷的原因和傷情分為閉合傷和開放傷兩類。①閉合傷：多由交通事故、高空墜落、建筑物倒塌、暴力撞擊或沖擊波等引起；②開放傷：多由火器或銳器致傷，根據是否穿透胸膜或縱隔又分為穿透傷和非穿透傷。后者的創口僅限于胸壁，又稱為胸壁傷；前者創口進入胸腔或縱隔，又稱為胸腔傷。開放傷口只有入口而無出口稱為盲管傷，即有入口又有出口者稱為貫通傷。無論穿透傷還是非穿透傷均可有盲管傷或貫通傷。
根據受傷的器官和組織，胸部損傷分為：①胸壁、肋骨和胸骨的損傷；②肺和支氣管的損傷；③心臟和大血管的損傷；④食管損傷；⑤胸導管損傷；⑥膈肌損傷。這些器官和組織的損傷常常合并多種損傷（表2-1）。
胸廓的骨性結構由胸椎、12對肋骨及胸骨構成。當胸部遭到強大暴力時可引起這些骨骼受損，并伴有致命性的胸內臟器損傷；當氣管或肺破裂后，血液及氣體進入胸腔引起血氣胸；當多根肋骨骨折時，局部胸壁失去完整的肋骨支撐而軟化出現胸壁浮動，稱之為連枷胸，產生與正常呼吸相反活動的反常呼吸運動，導致通氣和換氣障礙，嚴重時可引起急性肺損傷（acute lung injury，ALI）或發展為急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），如不及時處理，將很快死亡。
胸部創傷的通氣障礙主要包括：①疼痛和胸廓穩定性的破壞使胸壁順應性減低和呼吸運動受限，從而導致有效通氣量減少；②開放性氣胸和連枷胸導致縱隔擺動和胸膜負壓破壞；③血胸、氣胸或膈疝導致肺受壓萎縮及縱隔移位；④膈肌損傷致呼吸泵功能主要部分喪失；⑤血液分泌物貯留或誤吸引起呼吸道阻塞損害。肺實質損傷主要為胸部鈍性挫傷所致的肺挫傷或沖擊波所致的肺爆震傷可引起廣泛的肺泡和毛細血管破裂，導致肺出血和肺水腫。
表2-1 胸部損傷的分類
繼發性的病理因素影響最嚴重的是ARDS。嚴重的胸部創傷發生循環功能紊亂的主要原因有：①心臟及胸內血管損傷所致的失血性休克；②急性心臟壓塞使心臟舒張受限，靜脈回流受阻，心輸出量降低，血壓下降；③心肌嚴重挫傷及心內結構損傷引起的心力衰竭；④胸膜和肺遭受刺激，可引起胸膜肺休克。
皮下氣腫常見于張力性氣胸，氣管或食管破裂。氣管或食管破裂可引起縱隔氣腫，并迅速經頸根部向四處擴散，因而了解皮下氣腫的起始部位，對判斷可能損傷的臟器有一定幫助。
90%以上的胸部創傷通過仔細詢問傷病史、體格檢查及輔助設備檢查即可作出初步診斷。早期的處理要抓住主要矛盾，首先處理危及生命的情況和損傷。需要緊急處理的主要有：①解除呼吸道梗阻；②控制反常呼吸；③封閉開放性氣胸；④張力性氣胸立即減壓；⑤胸內出血者立即手術；⑥急性心臟壓迫者切開心包開窗減壓，再行確定性手術。處理中應注意下列幾點：①已明確張力性氣胸，應立即行閉式引流減壓，不必進行胸部X線排查，以免延誤時機；②未放置閉式引流的張力性氣胸，如進行氣管插管或機械通氣，會使病情惡化，甚至導致死亡；③對嚴重呼吸困難者，不應等待血氣檢查結果而延誤氣管插管和人工呼吸器的使用；④氣管插管可以使頸椎骨折者出現截癱，所以未經X線排查證實前以行經鼻插管為宜。
胸部創傷大多數可以通過較簡單地處理得到緩解，甚至挽救生命。需要剖胸的手術者僅為10%～15%，因而要嚴格掌握手術適應證及把握好手術時機。若傷情嚴重危急，可在有條件的急診室內行開胸手術搶救患者生命。
一、急診開胸手術的適應證
1.持續大出血
大量血胸伴有休克或經胸腔閉式引流有持續性出血，每小時在120ml以上，連續3～5小時無明顯減少時應及時手術。應注意觀察血凝塊是否阻塞引流管，導致引流量不一定多，故應結合全身情況來判斷。
2.急性心臟壓塞
心臟損傷可發生急性心臟壓塞，當心包內容量超過250ml時，心包內壓力急劇升高，心臟舒張受限，可導致血壓下降，甚至心臟停搏，應盡快手術修補心臟破口，清除心包內積血。
3.主動脈及主動脈以上分支破裂
出血量大，傷者死亡率高。
4.氣管及支氣管破裂
大量氣胸經閉式引流仍有氣體大量溢出，肺未能復張，呼吸困難無明顯改善，胸部X線檢查有垂肺征或纖維支氣管鏡檢查見裂口＞1cm者。
5.嚴重的肺裂傷
經胸腔閉式引流仍有大量漏氣、肺未復張。
6.氣管破裂
胸外傷致食管破裂少見，診斷困難，死亡率高，應盡可能早期發現并手術治療。
7.膈肌破裂及胸部穿透傷
膈肌破損一旦確診，全身情況好應及時修補。胸壁損傷應及時清創和修補，放置胸腔閉式引流。
8.創傷性連枷胸手術固定
當創傷性連枷胸合并胸內臟器損傷行開胸手術時，可同時固定切口附近的肋骨骨折。近些年很多學者主張早期手術固定。
二、急診室開胸的適應證
急診急救網絡的建立使具有明顯生理紊亂的傷員能快速送到醫院，部分傷員在急診室開胸可挽救生命，提高搶救的成功率。特別是心臟穿透傷，急診室開胸的生存率可達9%～18%，但處理胸腹部閉合損傷效果差。急診室開胸的手術適應證：①胸腔大出血；②心包牽制未能緩解的心臟壓塞；③為控制腹腔大出血而阻斷胸腔主動脈。
胸部創傷須行手術治療者，往往傷情嚴重，全身情況差，手術切口的選擇，不僅要有利于手術的順利施行，而且還要有利于術后恢復。胸部創傷手術常用的切口有：
1.胸部前外側切口
該切口對心肺功能影響小，便于麻醉觀察及意外的處理。
2.胸部后外側切口
該切口對后外側即后縱隔、下胸部及膈肌顯露好，對胸膜粘連的處理亦較容易。
3.胸骨正中切開
對前縱隔顯露較好，主要用于升主動脈破裂、心室間隔及心瓣膜損傷、主氣管破裂等手術。
4.胸腹聯合切口
主要用于下胸部、上腹部及腹膜后的手術顯露，應盡可能分開切口檢查，以減少肺部等部位的并發癥。