第2章 相關(guān)理論及研究現(xiàn)狀

2.1 醫(yī)院成本控制理論

2.1.1 醫(yī)院成本控制的內(nèi)涵

成本控制是指以成本作為控制的手段，由成本控制主體根據(jù)一定時期預(yù)先建立的成本管理目標(biāo)，在耗費發(fā)生以前和成本控制過程中，對影響成本的各種因素和條件采取的一系列預(yù)防和調(diào)節(jié)措施，以保證成本管理目標(biāo)實現(xiàn)的管理行為。成本管理的目的是規(guī)范成本行為，降低成本水平，增加結(jié)余，維持醫(yī)院的生存與發(fā)展。成本控制是加強成本管理的重要手段和環(huán)節(jié)，成本控制過程是發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)、挖掘內(nèi)部潛力、尋找一切可能降低成本途徑的過程。

醫(yī)院成本控制是指在一定時期內(nèi)根據(jù)不同醫(yī)療服務(wù)項目的消耗，歸集醫(yī)療服務(wù)支出，對成本形成過程中的一切消耗進(jìn)行嚴(yán)格的計算、調(diào)節(jié)和監(jiān)督，及時提示偏差，考核成本計劃完成情況的一種經(jīng)濟(jì)管理活動。成本控制是醫(yī)院經(jīng)營管理的重要內(nèi)容和手段，貫穿醫(yī)療服務(wù)活動的全過程。實施有效的醫(yī)院成本控制有利于資源的合理配置，是醫(yī)院優(yōu)化管理、提高經(jīng)濟(jì)效益、增強綜合競爭力的重要途徑，可以促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。衛(wèi)生主管部門通過在本區(qū)域內(nèi)全面推行成本控制工作，運用成本核算的手段，對本地區(qū)成本費用進(jìn)行研究分析，實行公示，建立競爭機制，制定相關(guān)政策，以達(dá)到全面控制成本、優(yōu)化資源配置、降低醫(yī)療費用的目的。

成本控制包括三層含義：一是對目標(biāo)成本本身的控制，這與成本預(yù)測、成本決策、成本計劃密切相關(guān)；二是對目標(biāo)成本完成的控制和過程的監(jiān)督；三是在過程控制的基礎(chǔ)上著眼于未來，為今后的成本控制指明方向。根據(jù)控制時點的不同，成本控制可分為三種：事前成本控制、事中成本控制和事后成本控制。事前成本控制，又稱前饋控制，是成本控制的第一階段，包括成本預(yù)測、成本決策和成本計劃。前饋控制作用于行動之前，在開始時就力爭將問題或隱患予以排除。它是在制定目標(biāo)成本之前，根據(jù)以往的實際成本，結(jié)合醫(yī)院目前經(jīng)濟(jì)狀況和未來發(fā)展趨勢，進(jìn)行成本的規(guī)劃、決策，選擇最佳成果方案，規(guī)劃未來目標(biāo)成本，編制成本預(yù)算，以利于成本控制的活動。事中成本控制作用于行動之中，隨時將行動中的偏差予以糾正，是在成本發(fā)生過程中進(jìn)行的一種過程控制。它是在醫(yī)院成本形成過程中，根據(jù)事先制定的目標(biāo)成本，遵循一定的原則，對各科室（部門）實際發(fā)生的各項成本進(jìn)行嚴(yán)格的計量、監(jiān)督，提示實際與預(yù)算的差異及其成因，并及時采取有效措施糾正不足，以保證原定的目標(biāo)成本得以實現(xiàn)的活動。事后成本控制的目的在于將實際成本與計劃成本、目標(biāo)成本或標(biāo)準(zhǔn)成本進(jìn)行比較，對發(fā)生的差異進(jìn)行認(rèn)真分析，查明差異發(fā)生的原因和責(zé)任的歸屬，據(jù)以評價，考核各責(zé)任部門、單位和個人的工作業(yè)績，同時制訂相應(yīng)措施，消除不利差異，發(fā)展有利差異，著眼于未來，改進(jìn)成本控制工作。成本控制的組織構(gòu)架如圖2.1所示。

2.1.2 醫(yī)院成本控制方法述評

國外與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的成本控制方法主要有以下兩種：

（1）耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心Fetter（1981）提出的DRGs方法。DRGs（Diagnosis Related Groups）譯為疾病診斷相關(guān)分組。美國政府為了控制日益膨脹的醫(yī)療費用，于1983年在全國范圍內(nèi)實行了按診斷相關(guān)分組定額預(yù)付費制度（DRGs-PPS）的改革方案。DRGs是一種運用統(tǒng)計控制理論的原理將住院病人歸類的方法。它是根據(jù)國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）的診斷碼和操作碼，參照出院時主要診斷、手術(shù)處置、年齡、性別、合并癥或并發(fā)癥、出院轉(zhuǎn)歸和住院時間等病情和診治內(nèi)容，采用聚類方法將臨床特征、住院天數(shù)和醫(yī)療資源消耗近似的出院病人歸類到同一診斷相關(guān)組，并規(guī)定各組的編碼和制定各組相應(yīng)的償還費用標(biāo)準(zhǔn)的一種方法。DRGs-PPS的開展有利于減少平均住院日，尤其是患者術(shù)前的等待時間，在提高效率的同時降低了醫(yī)療費用。另外，DRGs-PPS通過考慮主要反映病例特征的一些因素，如病人的主要診斷、次要診斷、主要手術(shù)、重要的合并癥或并發(fā)癥、年齡等，并根據(jù)病情的嚴(yán)重程度和醫(yī)療服務(wù)的強度對每個分組分別指定合理的價格，盡量避免給出的指導(dǎo)價格使醫(yī)院負(fù)擔(dān)過重而推諉病人。DRGs-PPS因患者住院時間縮短，從而降低經(jīng)營成本，也可節(jié)約衛(wèi)生資源。由于對醫(yī)療費用的控制，減輕了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提高了社會效益。

（2）美國波士頓（Boston）的New England Medical Center（1990）提出另一種控制方法——臨床路徑，指出以護(hù)理部為發(fā)展中心，參加人員為臨床醫(yī)師及護(hù)理人員，臨床路徑用來代替護(hù)理計劃（Nursing Care Plan）及作為護(hù)理人員照顧病人的參考。New England Medical Center最先實施臨床路徑，有效降低了醫(yī)療費用。由于這種方法給醫(yī)院帶來了巨大的效益，因而成為發(fā)達(dá)國家目前廣泛采用的一種醫(yī)療成本控制方法。New England Medical Center（1993）對臨床路徑的定義及目的進(jìn)行了界定。臨床路徑（Clinical Pathway, CP）是指醫(yī)療機構(gòu)的一組多學(xué)科專業(yè)人員（包括醫(yī)師、臨床醫(yī)學(xué)專家、護(hù)士以及醫(yī)院管理者等）共同制定的針對某一特定的疾病或手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化的照顧計劃，目的是促進(jìn)各專業(yè)協(xié)作配合，使患者得到最佳的服務(wù)，減少醫(yī)療資源的浪費。臨床路徑依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則和方法，結(jié)合臨床經(jīng)驗和總結(jié)對某種疾病或某種手術(shù)方法制定一種最優(yōu)的治療模式，讓患者從進(jìn)入醫(yī)院到接受檢查、治療、手術(shù)和護(hù)理都按照單病種最優(yōu)路徑進(jìn)行。當(dāng)路徑完成后，醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)臨床路徑的結(jié)果分析和評價每一例患者的差異，進(jìn)一步優(yōu)化和評價醫(yī)療服務(wù)流程，以此方式來控制整個醫(yī)療成本，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的運行效率。

我國傳統(tǒng)的醫(yī)院成本控制方法主要有以下兩種：

（1）標(biāo)準(zhǔn)成本法。標(biāo)準(zhǔn)成本法是以標(biāo)準(zhǔn)成本為根據(jù)，將標(biāo)準(zhǔn)成本與實際成本進(jìn)行比較，分析成本差異產(chǎn)生的原因和責(zé)任歸屬，采取成本控制措施，實現(xiàn)成本控制目的。其中最關(guān)鍵的是標(biāo)準(zhǔn)成本的制定。這種方法將成本的計劃、控制、核算和分析集合在一起進(jìn)行成本管理。

（2）責(zé)任成本法。責(zé)任成本法的管理理念重在管人，與傳統(tǒng)成本管理重在管事相比，其關(guān)注的對象是負(fù)責(zé)資源使用情況的人。責(zé)任成本法的基本做法是確定責(zé)任中心、編制責(zé)任預(yù)算、區(qū)分各責(zé)任中心的可控與不可控費用、制定內(nèi)部轉(zhuǎn)移價格、定期進(jìn)行業(yè)績報告等。總之，責(zé)任成本法通過對責(zé)權(quán)利的嚴(yán)格劃分，將成本指標(biāo)層層分解到醫(yī)院的各科室、各部門，各科室、各部門再將其層層分解到責(zé)任人，使每一項支出與職工的經(jīng)濟(jì)利益掛鉤，促使職工發(fā)揮主觀能動性。

隨著新理論的引入，成本控制的方法有了新的發(fā)展，比較流行的是平衡計分卡法（Balanced Score Card, BSC）。平衡計分卡理論是卡普蘭和諾頓在1992年提出來的，是醫(yī)院進(jìn)行戰(zhàn)略管理與執(zhí)行的核心工具。平衡計分卡從財務(wù)、客戶、內(nèi)部運營、學(xué)習(xí)與成長四個維度，將醫(yī)院組織的戰(zhàn)略目標(biāo)轉(zhuǎn)換成可操作的衡量指標(biāo)和目標(biāo)值的一種新型績效管理體系。平衡計分卡是戰(zhàn)略性績效評價系統(tǒng)的主流方法，也是成本控制的重要手段。平衡計分卡將成本控制理念融入醫(yī)院管理的各個環(huán)節(jié)，既提供了明確的方法實施步驟，又將醫(yī)院的使命、策略、長短期目標(biāo)、預(yù)算以及獎勵制度等相結(jié)合。

總之，醫(yī)療成本控制是各國政府關(guān)注的重點領(lǐng)域，為了最大限度地發(fā)揮醫(yī)院的職能，滿足公民對醫(yī)療服務(wù)的需要，醫(yī)院必須按照科學(xué)和經(jīng)濟(jì)規(guī)律辦事，實行醫(yī)院成本管理。國外醫(yī)院成本控制更側(cè)重于以何種支付方式來控制成本。我國醫(yī)院成本控制及運營體制與國外不同，應(yīng)選擇性地借鑒其經(jīng)驗教訓(xùn)，找到適合我國的方法手段。

2.1.3 醫(yī)院成本控制研究現(xiàn)狀

國外醫(yī)療服務(wù)行業(yè)對醫(yī)院成本控制的探索自20世紀(jì)80年代至今，已有30多年的歷史，其發(fā)展經(jīng)歷了三個階段：預(yù)算、決算的醫(yī)院成本控制階段，成本核算體系的醫(yī)院成本控制階段和戰(zhàn)略成本管理理念的成本控制階段。戰(zhàn)略成本管理代表了當(dāng)今成本控制的發(fā)展方向，其精髓體現(xiàn)在將醫(yī)院戰(zhàn)略與成本管理有機結(jié)合，圍繞戰(zhàn)略開發(fā)，集成管理會計、成本會計信息，實施成本功能的擴(kuò)張與創(chuàng)新，實現(xiàn)成本領(lǐng)先，取得競爭優(yōu)勢。現(xiàn)今西方國家醫(yī)院成本管理大多從戰(zhàn)略高度對醫(yī)院及與之關(guān)聯(lián)的成本行為和成本結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，并根據(jù)醫(yī)院的總體發(fā)展戰(zhàn)略制定相應(yīng)的措施。其目的不僅在于降低成本，更重要的是建立和保持醫(yī)院持久的競爭優(yōu)勢。它并不以成本最小化為追求目標(biāo)，而更注重持久競爭優(yōu)勢的取得和保持，甚至不惜犧牲短期利益。其成本控制的重心不只停留于主要作業(yè)，同時擴(kuò)展到容易被忽視的輔助作業(yè)，以便全面、細(xì)致地分析和控制各部門內(nèi)部及部門之間的成本。成本管理不再只局限于醫(yī)院內(nèi)部，還超越醫(yī)院邊界進(jìn)行跨組織的成本管理，將成本管理的觸角延伸到供應(yīng)商和消費者。同時，其成本管理重在成本避免，它是從成本發(fā)生的源流來挖掘降低成本的潛力，立足于預(yù)防，是一種前瞻性的成本管理思想。總而言之，目前西方國家醫(yī)院成本管理立足于戰(zhàn)略管理的高度，從醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展考慮，將成本管理與醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略結(jié)合起來，實施戰(zhàn)略成本管理。

在我國，由于醫(yī)院的公益性質(zhì)，長期以來缺少對醫(yī)院成本的關(guān)注，因此，我國對醫(yī)院成本管理的研究也比較少。然而，由于在成本測算和控制水平上都與國外有很大差距，我國多數(shù)醫(yī)院的成本研究側(cè)重于對成本核算的研究，對成本控制管理的研究則僅局限于對成本控制措施建議的理論探討以及成本控制的簡單分?jǐn)倻y算，即使如此，我國學(xué)者對醫(yī)療成本控制的研究也一直在不斷探索中。

在醫(yī)院成本控制的定性描述研究中，彭奕等（1999）比較和評價醫(yī)院管理中各種成本核算方法的優(yōu)劣，分析成本核算的發(fā)展趨勢，提出成本預(yù)測、成本控制和成本評價是成本管理的發(fā)展趨勢，搞好成本核算基礎(chǔ)工作、加強醫(yī)院內(nèi)部管理是適應(yīng)醫(yī)保制度改革的必由之路。付晨等（1999）介紹了醫(yī)院科室成本、病種成本、項目成本、設(shè)備成本、標(biāo)準(zhǔn)成本的核算方法；總結(jié)了國內(nèi)在實際成本與收費標(biāo)準(zhǔn)及標(biāo)準(zhǔn)成本的比較分析、成本內(nèi)部構(gòu)成分析、成本動態(tài)分析、量本利分析等方面進(jìn)行的醫(yī)療成本分析研究；討論了醫(yī)療成本的控制方法；并對研究有待完善之處作了探討。張波等（2007）指出，醫(yī)院要想生存和發(fā)展，必須加強成本控制，建立一套標(biāo)準(zhǔn)成本控制系統(tǒng)，即通過成本的前饋控制、核算功能及反饋控制的有機結(jié)合，不斷優(yōu)化診療服務(wù)，降低醫(yī)療成本，有效提升醫(yī)院核心競爭力。萬紅等（2008）從完善醫(yī)院內(nèi)控制度、規(guī)范財務(wù)制度、利用信息化系統(tǒng)等方面討論了公立醫(yī)院成本控制的實施措施。張培林（2009）以所屬醫(yī)院開展成本控制的實際經(jīng)驗和取得的成績，討論了成本控制研究在醫(yī)院發(fā)展中的戰(zhàn)略地位與作用。顏維華等（2009）以平衡計分卡的四個維度為基礎(chǔ)，按增量、優(yōu)質(zhì)、低耗三個方面，對醫(yī)院與企業(yè)成本控制方法進(jìn)行了對比研究，并結(jié)合實例，運用平衡計分卡作為管理工具，對醫(yī)院成本控制的研究提供一些理論與實踐參考。朱仕驊（2010）分析了影響公立醫(yī)院成本控制有效性的幾個影響因素，提出對醫(yī)院成本控制的一點看法和建議。祁莉蕓（2011）通過介紹歐美國家DRGs付費體系及其醫(yī)院控制成本的做法，給我國醫(yī)院在病種付費條件下如何有效控制醫(yī)療成本提出了一些建議。劉樂斌等（2011）系統(tǒng)分析了國內(nèi)外醫(yī)療成本控制研究，重點評述了國內(nèi)醫(yī)療成本控制體系的現(xiàn)狀。王潔（2012）認(rèn)為成本控制是目前醫(yī)院參與醫(yī)療體制改革的重要舉措，建立適應(yīng)醫(yī)院實際情況的成本核算及成本控制機制十分重要，并從醫(yī)院的實際情況出發(fā)，提出了幾點完善醫(yī)院成本控制體系的建議。唐晨（2012）采用文獻(xiàn)分析法，對公立醫(yī)院成本管理研究成果進(jìn)行分析，并在此基礎(chǔ)上，對成本核算目標(biāo)、成本核算對象、成本控制方法和成本管理理念提出了改進(jìn)建議，為構(gòu)建新補償機制下公立醫(yī)院的成本管理系統(tǒng)提供了思路。張慧英等（2013）認(rèn)為，不同倫理范式對醫(yī)療服務(wù)成本控制過程會產(chǎn)生不同的影響，醫(yī)療服務(wù)成本控制應(yīng)遵循恰當(dāng)?shù)膫惱矸妒剑拍芨玫芈男嗅t(yī)療機構(gòu)的宗旨和職責(zé)。陳財柳、蔣藝（2013）認(rèn)為，2012年實施的新財務(wù)制度對公立醫(yī)院財務(wù)管理提出了更高的要求，探討新制度下的醫(yī)院成本管理模式非常必要，并在成本核算、績效考核、成本控制等方面提出了建議。

在成本控制的具體措施和方法方面，張慧英和李增笑（2006）以醫(yī)院公益化服務(wù)目標(biāo)為出發(fā)點，以實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價值鏈管理目標(biāo)為基礎(chǔ)，對醫(yī)療服務(wù)價值鏈的成本管理過程中的優(yōu)化決策、目標(biāo)確定和控制分析的方法及手段進(jìn)行了探討，提出了基于醫(yī)療服務(wù)價值鏈管理的成本管理新思路和新方法。邢秀貞、孟賢濤（2008）通過對醫(yī)院臨床科室的成本構(gòu)成加以分析，區(qū)分了醫(yī)院臨床科室的可控成本和不可控成本，在四級成本分?jǐn)偡椒ㄉ嫌懻摿伺R床科室的可控成本范圍和控制措施。陳力、蔣文弟（2009）討論了醫(yī)院成本控制與臨床路徑的內(nèi)在聯(lián)系，認(rèn)為通過實施臨床路徑方案加強醫(yī)院成本控制、降低就醫(yī)費用是一個值得嘗試的選擇。梁允萍、徐力新（2010）就某醫(yī)院成本控制機制建立過程中遇到的問題，結(jié)合組織行為學(xué)中組織變革的理論進(jìn)行剖析，總結(jié)心得，探討成本控制機制實施下的階段做法，從具體案例的分析為同行醫(yī)院成本控制機制的建立帶來啟示。劉劍波、余潔鷗（2014）認(rèn)為，建立完善的科級成本核算與控制體系，有利于加強醫(yī)院成本控制，提高經(jīng)濟(jì)效益，并從核算單元、核算項目、核算方法、內(nèi)部價格、信息平臺及配套規(guī)章制度方面闡述醫(yī)院科級成本核算和控制需要把握的幾個方面，指出了成本控制需理順的幾個關(guān)系。王琴、劉宏偉（2016）認(rèn)為，可利用成本分析數(shù)據(jù)對醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃、經(jīng)營策略和內(nèi)部管理進(jìn)行完善，改變成本管理和控制的方式，以績效考核為主要抓手進(jìn)行成本控制，通過提高醫(yī)療質(zhì)量和改善醫(yī)療服務(wù)流程來降低醫(yī)院成本，優(yōu)化醫(yī)院的成本結(jié)構(gòu)。

從上述可知，學(xué)者從各個角度運用各種方法手段對醫(yī)療成本控制進(jìn)行研究，但總的來說，我國公立醫(yī)院對醫(yī)院成本控制的研究比較少，沒有完整的成本控制體系，成本控制研究大多停留在理論探討階段，政策建議層面的研究較多，方法相對單一，操作性不具體，鮮有成熟的醫(yī)療成本控制體系。醫(yī)療診治行為與企業(yè)生產(chǎn)過程不同，診治行為面對特定的患者，變數(shù)較多，定額限制、標(biāo)準(zhǔn)成本難以執(zhí)行，這也正是醫(yī)院成本控制的難點所在。由于醫(yī)療診治行為的特殊性，造成相應(yīng)的成本控制管理復(fù)雜而艱難，嚴(yán)重制約了醫(yī)院成本控制的發(fā)展和創(chuàng)新，成為部分醫(yī)院忽視成本控制、舍棄成本控制的理由。公立醫(yī)院作為一個獨立運行的組織，資金和物資管理是其必備的要素，其效用高低的關(guān)鍵在于成本控制的力度和深度。因此，只有對醫(yī)院成本控制機制進(jìn)行研究，以更好地核算和控制醫(yī)院成本，提高醫(yī)院管理能力和競爭能力，才能實現(xiàn)目前醫(yī)院成本管理由經(jīng)驗型、粗放型向科學(xué)型和質(zhì)量效益型的轉(zhuǎn)變。