第2章 相關理論及研究現狀

2.1 醫院成本控制理論

2.1.1 醫院成本控制的內涵

成本控制是指以成本作為控制的手段，由成本控制主體根據一定時期預先建立的成本管理目標，在耗費發生以前和成本控制過程中，對影響成本的各種因素和條件采取的一系列預防和調節措施，以保證成本管理目標實現的管理行為。成本管理的目的是規范成本行為，降低成本水平，增加結余，維持醫院的生存與發展。成本控制是加強成本管理的重要手段和環節，成本控制過程是發現薄弱環節、挖掘內部潛力、尋找一切可能降低成本途徑的過程。

醫院成本控制是指在一定時期內根據不同醫療服務項目的消耗，歸集醫療服務支出，對成本形成過程中的一切消耗進行嚴格的計算、調節和監督，及時提示偏差，考核成本計劃完成情況的一種經濟管理活動。成本控制是醫院經營管理的重要內容和手段，貫穿醫療服務活動的全過程。實施有效的醫院成本控制有利于資源的合理配置，是醫院優化管理、提高經濟效益、增強綜合競爭力的重要途徑，可以促進醫院的可持續發展。衛生主管部門通過在本區域內全面推行成本控制工作，運用成本核算的手段，對本地區成本費用進行研究分析，實行公示，建立競爭機制，制定相關政策，以達到全面控制成本、優化資源配置、降低醫療費用的目的。

成本控制包括三層含義：一是對目標成本本身的控制，這與成本預測、成本決策、成本計劃密切相關；二是對目標成本完成的控制和過程的監督；三是在過程控制的基礎上著眼于未來，為今后的成本控制指明方向。根據控制時點的不同，成本控制可分為三種：事前成本控制、事中成本控制和事后成本控制。事前成本控制，又稱前饋控制，是成本控制的第一階段，包括成本預測、成本決策和成本計劃。前饋控制作用于行動之前，在開始時就力爭將問題或隱患予以排除。它是在制定目標成本之前，根據以往的實際成本，結合醫院目前經濟狀況和未來發展趨勢，進行成本的規劃、決策，選擇最佳成果方案，規劃未來目標成本，編制成本預算，以利于成本控制的活動。事中成本控制作用于行動之中，隨時將行動中的偏差予以糾正，是在成本發生過程中進行的一種過程控制。它是在醫院成本形成過程中，根據事先制定的目標成本，遵循一定的原則，對各科室（部門）實際發生的各項成本進行嚴格的計量、監督，提示實際與預算的差異及其成因，并及時采取有效措施糾正不足，以保證原定的目標成本得以實現的活動。事后成本控制的目的在于將實際成本與計劃成本、目標成本或標準成本進行比較，對發生的差異進行認真分析，查明差異發生的原因和責任的歸屬，據以評價，考核各責任部門、單位和個人的工作業績，同時制訂相應措施，消除不利差異，發展有利差異，著眼于未來，改進成本控制工作。成本控制的組織構架如圖2.1所示。

2.1.2 醫院成本控制方法述評

國外與醫療行業有關的成本控制方法主要有以下兩種：

（1）耶魯大學衛生研究中心Fetter（1981）提出的DRGs方法。DRGs（Diagnosis Related Groups）譯為疾病診斷相關分組。美國政府為了控制日益膨脹的醫療費用，于1983年在全國范圍內實行了按診斷相關分組定額預付費制度（DRGs-PPS）的改革方案。DRGs是一種運用統計控制理論的原理將住院病人歸類的方法。它是根據國際疾病分類標準（ICD-10）的診斷碼和操作碼，參照出院時主要診斷、手術處置、年齡、性別、合并癥或并發癥、出院轉歸和住院時間等病情和診治內容，采用聚類方法將臨床特征、住院天數和醫療資源消耗近似的出院病人歸類到同一診斷相關組，并規定各組的編碼和制定各組相應的償還費用標準的一種方法。DRGs-PPS的開展有利于減少平均住院日，尤其是患者術前的等待時間，在提高效率的同時降低了醫療費用。另外，DRGs-PPS通過考慮主要反映病例特征的一些因素，如病人的主要診斷、次要診斷、主要手術、重要的合并癥或并發癥、年齡等，并根據病情的嚴重程度和醫療服務的強度對每個分組分別指定合理的價格，盡量避免給出的指導價格使醫院負擔過重而推諉病人。DRGs-PPS因患者住院時間縮短，從而降低經營成本，也可節約衛生資源。由于對醫療費用的控制，減輕了患者的就醫負擔，提高了社會效益。

（2）美國波士頓（Boston）的New England Medical Center（1990）提出另一種控制方法——臨床路徑，指出以護理部為發展中心，參加人員為臨床醫師及護理人員，臨床路徑用來代替護理計劃（Nursing Care Plan）及作為護理人員照顧病人的參考。New England Medical Center最先實施臨床路徑，有效降低了醫療費用。由于這種方法給醫院帶來了巨大的效益，因而成為發達國家目前廣泛采用的一種醫療成本控制方法。New England Medical Center（1993）對臨床路徑的定義及目的進行了界定。臨床路徑（Clinical Pathway, CP）是指醫療機構的一組多學科專業人員（包括醫師、臨床醫學專家、護士以及醫院管理者等）共同制定的針對某一特定的疾病或手術的標準化的照顧計劃，目的是促進各專業協作配合，使患者得到最佳的服務，減少醫療資源的浪費。臨床路徑依據循證醫學的原則和方法，結合臨床經驗和總結對某種疾病或某種手術方法制定一種最優的治療模式，讓患者從進入醫院到接受檢查、治療、手術和護理都按照單病種最優路徑進行。當路徑完成后，醫務人員可根據臨床路徑的結果分析和評價每一例患者的差異，進一步優化和評價醫療服務流程，以此方式來控制整個醫療成本，改進醫療質量，提高醫療服務機構的運行效率。

我國傳統的醫院成本控制方法主要有以下兩種：

（1）標準成本法。標準成本法是以標準成本為根據，將標準成本與實際成本進行比較，分析成本差異產生的原因和責任歸屬，采取成本控制措施，實現成本控制目的。其中最關鍵的是標準成本的制定。這種方法將成本的計劃、控制、核算和分析集合在一起進行成本管理。

（2）責任成本法。責任成本法的管理理念重在管人，與傳統成本管理重在管事相比，其關注的對象是負責資源使用情況的人。責任成本法的基本做法是確定責任中心、編制責任預算、區分各責任中心的可控與不可控費用、制定內部轉移價格、定期進行業績報告等。總之，責任成本法通過對責權利的嚴格劃分，將成本指標層層分解到醫院的各科室、各部門，各科室、各部門再將其層層分解到責任人，使每一項支出與職工的經濟利益掛鉤，促使職工發揮主觀能動性。

隨著新理論的引入，成本控制的方法有了新的發展，比較流行的是平衡計分卡法（Balanced Score Card, BSC）。平衡計分卡理論是卡普蘭和諾頓在1992年提出來的，是醫院進行戰略管理與執行的核心工具。平衡計分卡從財務、客戶、內部運營、學習與成長四個維度，將醫院組織的戰略目標轉換成可操作的衡量指標和目標值的一種新型績效管理體系。平衡計分卡是戰略性績效評價系統的主流方法，也是成本控制的重要手段。平衡計分卡將成本控制理念融入醫院管理的各個環節，既提供了明確的方法實施步驟，又將醫院的使命、策略、長短期目標、預算以及獎勵制度等相結合。

總之，醫療成本控制是各國政府關注的重點領域，為了最大限度地發揮醫院的職能，滿足公民對醫療服務的需要，醫院必須按照科學和經濟規律辦事，實行醫院成本管理。國外醫院成本控制更側重于以何種支付方式來控制成本。我國醫院成本控制及運營體制與國外不同，應選擇性地借鑒其經驗教訓，找到適合我國的方法手段。

2.1.3 醫院成本控制研究現狀

國外醫療服務行業對醫院成本控制的探索自20世紀80年代至今，已有30多年的歷史，其發展經歷了三個階段：預算、決算的醫院成本控制階段，成本核算體系的醫院成本控制階段和戰略成本管理理念的成本控制階段。戰略成本管理代表了當今成本控制的發展方向，其精髓體現在將醫院戰略與成本管理有機結合，圍繞戰略開發，集成管理會計、成本會計信息，實施成本功能的擴張與創新，實現成本領先，取得競爭優勢。現今西方國家醫院成本管理大多從戰略高度對醫院及與之關聯的成本行為和成本結構進行分析，并根據醫院的總體發展戰略制定相應的措施。其目的不僅在于降低成本，更重要的是建立和保持醫院持久的競爭優勢。它并不以成本最小化為追求目標，而更注重持久競爭優勢的取得和保持，甚至不惜犧牲短期利益。其成本控制的重心不只停留于主要作業，同時擴展到容易被忽視的輔助作業，以便全面、細致地分析和控制各部門內部及部門之間的成本。成本管理不再只局限于醫院內部，還超越醫院邊界進行跨組織的成本管理，將成本管理的觸角延伸到供應商和消費者。同時，其成本管理重在成本避免，它是從成本發生的源流來挖掘降低成本的潛力，立足于預防，是一種前瞻性的成本管理思想。總而言之，目前西方國家醫院成本管理立足于戰略管理的高度，從醫院長遠發展考慮，將成本管理與醫院的發展戰略結合起來，實施戰略成本管理。

在我國，由于醫院的公益性質，長期以來缺少對醫院成本的關注，因此，我國對醫院成本管理的研究也比較少。然而，由于在成本測算和控制水平上都與國外有很大差距，我國多數醫院的成本研究側重于對成本核算的研究，對成本控制管理的研究則僅局限于對成本控制措施建議的理論探討以及成本控制的簡單分攤測算，即使如此，我國學者對醫療成本控制的研究也一直在不斷探索中。

在醫院成本控制的定性描述研究中，彭奕等（1999）比較和評價醫院管理中各種成本核算方法的優劣，分析成本核算的發展趨勢，提出成本預測、成本控制和成本評價是成本管理的發展趨勢，搞好成本核算基礎工作、加強醫院內部管理是適應醫保制度改革的必由之路。付晨等（1999）介紹了醫院科室成本、病種成本、項目成本、設備成本、標準成本的核算方法；總結了國內在實際成本與收費標準及標準成本的比較分析、成本內部構成分析、成本動態分析、量本利分析等方面進行的醫療成本分析研究；討論了醫療成本的控制方法；并對研究有待完善之處作了探討。張波等（2007）指出，醫院要想生存和發展，必須加強成本控制，建立一套標準成本控制系統，即通過成本的前饋控制、核算功能及反饋控制的有機結合，不斷優化診療服務，降低醫療成本，有效提升醫院核心競爭力。萬紅等（2008）從完善醫院內控制度、規范財務制度、利用信息化系統等方面討論了公立醫院成本控制的實施措施。張培林（2009）以所屬醫院開展成本控制的實際經驗和取得的成績，討論了成本控制研究在醫院發展中的戰略地位與作用。顏維華等（2009）以平衡計分卡的四個維度為基礎，按增量、優質、低耗三個方面，對醫院與企業成本控制方法進行了對比研究，并結合實例，運用平衡計分卡作為管理工具，對醫院成本控制的研究提供一些理論與實踐參考。朱仕驊（2010）分析了影響公立醫院成本控制有效性的幾個影響因素，提出對醫院成本控制的一點看法和建議。祁莉蕓（2011）通過介紹歐美國家DRGs付費體系及其醫院控制成本的做法，給我國醫院在病種付費條件下如何有效控制醫療成本提出了一些建議。劉樂斌等（2011）系統分析了國內外醫療成本控制研究，重點評述了國內醫療成本控制體系的現狀。王潔（2012）認為成本控制是目前醫院參與醫療體制改革的重要舉措，建立適應醫院實際情況的成本核算及成本控制機制十分重要，并從醫院的實際情況出發，提出了幾點完善醫院成本控制體系的建議。唐晨（2012）采用文獻分析法，對公立醫院成本管理研究成果進行分析，并在此基礎上，對成本核算目標、成本核算對象、成本控制方法和成本管理理念提出了改進建議，為構建新補償機制下公立醫院的成本管理系統提供了思路。張慧英等（2013）認為，不同倫理范式對醫療服務成本控制過程會產生不同的影響，醫療服務成本控制應遵循恰當的倫理范式，才能更好地履行醫療機構的宗旨和職責。陳財柳、蔣藝（2013）認為，2012年實施的新財務制度對公立醫院財務管理提出了更高的要求，探討新制度下的醫院成本管理模式非常必要，并在成本核算、績效考核、成本控制等方面提出了建議。

在成本控制的具體措施和方法方面，張慧英和李增笑（2006）以醫院公益化服務目標為出發點，以實現醫療服務價值鏈管理目標為基礎，對醫療服務價值鏈的成本管理過程中的優化決策、目標確定和控制分析的方法及手段進行了探討，提出了基于醫療服務價值鏈管理的成本管理新思路和新方法。邢秀貞、孟賢濤（2008）通過對醫院臨床科室的成本構成加以分析，區分了醫院臨床科室的可控成本和不可控成本，在四級成本分攤方法上討論了臨床科室的可控成本范圍和控制措施。陳力、蔣文弟（2009）討論了醫院成本控制與臨床路徑的內在聯系，認為通過實施臨床路徑方案加強醫院成本控制、降低就醫費用是一個值得嘗試的選擇。梁允萍、徐力新（2010）就某醫院成本控制機制建立過程中遇到的問題，結合組織行為學中組織變革的理論進行剖析，總結心得，探討成本控制機制實施下的階段做法，從具體案例的分析為同行醫院成本控制機制的建立帶來啟示。劉劍波、余潔鷗（2014）認為，建立完善的科級成本核算與控制體系，有利于加強醫院成本控制，提高經濟效益，并從核算單元、核算項目、核算方法、內部價格、信息平臺及配套規章制度方面闡述醫院科級成本核算和控制需要把握的幾個方面，指出了成本控制需理順的幾個關系。王琴、劉宏偉（2016）認為，可利用成本分析數據對醫院的戰略規劃、經營策略和內部管理進行完善，改變成本管理和控制的方式，以績效考核為主要抓手進行成本控制，通過提高醫療質量和改善醫療服務流程來降低醫院成本，優化醫院的成本結構。

從上述可知，學者從各個角度運用各種方法手段對醫療成本控制進行研究，但總的來說，我國公立醫院對醫院成本控制的研究比較少，沒有完整的成本控制體系，成本控制研究大多停留在理論探討階段，政策建議層面的研究較多，方法相對單一，操作性不具體，鮮有成熟的醫療成本控制體系。醫療診治行為與企業生產過程不同，診治行為面對特定的患者，變數較多，定額限制、標準成本難以執行，這也正是醫院成本控制的難點所在。由于醫療診治行為的特殊性，造成相應的成本控制管理復雜而艱難，嚴重制約了醫院成本控制的發展和創新，成為部分醫院忽視成本控制、舍棄成本控制的理由。公立醫院作為一個獨立運行的組織，資金和物資管理是其必備的要素，其效用高低的關鍵在于成本控制的力度和深度。因此，只有對醫院成本控制機制進行研究，以更好地核算和控制醫院成本，提高醫院管理能力和競爭能力，才能實現目前醫院成本管理由經驗型、粗放型向科學型和質量效益型的轉變。