第五講　不寐（失眠）

失眠是以經常不易入寐為特征的一類病證。失眠的證情各不相同，有的入睡困難，要到后半夜才能睡著，相當于現代醫學所說的起始失眠；有的睡而易醒，醒后不能再寐，相當于間斷失眠；有的入睡雖不困難，但持續時間不長，后半夜醒后即不能再入睡，相當于終點失眠；有的甚至整夜不能入睡，這又稱為頑固性失眠?，F代醫學認為，失眠是由于大腦皮質興奮性增高所致，可見于神經癥、躁狂抑郁癥、精神分裂癥、消化不良、高血壓及動脈硬化等疾病。

失眠證臨床極為常見，雖不是危重疾病，但因妨礙人們的正常生活、工作、學習和健康，并能加重心悸、胸痹、頭痛、眩暈、中風等病證，因此醫患雙方都很重視。

（一）病因病機

中醫認為，失眠即“不寐”，又稱“目不瞑”“目不眠”“不得臥”“不得眠”等，是因為外感或內傷等病因，致使心、肝、膽、脾、胃、腎等臟腑功能失調，心神不安，以致經常不得入睡的一種病證。早在《黃帝內經》中就有關于“不得臥”“不得眠”“臥不安”“目不瞑”的論述，并指出其原因有其他病證影響使人不得安臥，或為邪氣客于臟腑，衛氣不能入陰所致，或為臟腑損傷，陰陽不和，則夜寐不安。后世醫家在此基礎上不斷充實并完善。

于己百認為，失眠的產生主要是由于人體的陰陽失調所致?！瓣庫o陽躁”（《素問·陰陽應象大論》），陽主動，陰主靜，靜則神安而寐，動則神不安而失眠。凡因各種原因造成陽動過盛或陰靜不足，均可導致失眠。正如《靈樞·寒熱病》云：“陽氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目?！薄额愖C治裁·不寐論治》言：“陽氣自動而之靜則寐，陰氣自靜而之動則寤。”《景岳全書·不寐》也指出：“寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣之不足耳?！比缢紤]勞倦，傷及心脾，心傷則陰血不足，陰不斂陽；脾傷則無以化生精微，血虛難復，不能養心，以致心神不安而失眠。腎陰虧損，虛火上浮，擾動心神，或肝腎陰虛，肝陽偏亢，虛火上擾，致使心神不安，亦可導致失眠。此外，飲食不節或脾胃不健，導致濕滯痰生而失眠，即所謂“胃不和則臥不安”。

（二）辨證論治

對于不寐的治療，《靈樞·邪客》列半夏湯以治之?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》有“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”?！毒霸廊珪げ幻隆分袑⒉幻虏C從邪正虛實概括為有邪、無邪兩種類型，并指出“無邪而不寐者……宜以養營、養氣為主治……即有微痰微火皆不必顧，只宜培養氣血，血氣復則諸癥自退，若兼互顧而雜治之，則十暴一寒，病必難愈，漸至元神俱竭而不可救者有矣”；“有邪而不寐者，去其邪而神自安也”，對本病的預防和調攝仍有重要參考價值。

于己百對失眠的治療，可以概括為辨證論治、專方運用和對藥組藥等內容，現分述如下。

1.辨證論治

于己百臨證一般將失眠分為心脾血虧、陰虛火旺和痰濕中阻3型辨治。

（1）心脾血虧：

癥見多夢易醒，醒后則難以入睡，伴神疲氣短、心悸健忘、食欲不振、面色少華，舌淡苔薄、脈細而弱。治宜補心脾、安心神，用歸脾湯加味治之。常用藥物如下：

黃芪 20g，黨參12g，白術 10g，炙草10g，當歸12g，遠志10g，圓肉10g，炒棗仁30g，茯神 10g，木香 10g，生姜 10g，大棗 6 枚，丹參 20g，制首烏 12g，柏子仁 15g，五味子10g。每日1劑，水煎2次分服。

（2）陰虛火旺：

又可分為以下3型：

1）心火亢盛、陰血不足：

癥見心煩躁擾，睡眠不寧，伴胸中煩熱、口干舌燥、口舌生瘡，舌紅、脈細數。治宜鎮心安神定志、清熱滋陰養血，用黃連阿膠湯或朱砂安神丸治之。常用方藥如下：

黃連 6g，黃芩 10g，阿膠 12g，白芍 12g，雞子黃 2 枚，丹參 20g，炒棗仁 30g，知母10g。先煎除阿膠、雞子黃以外的其他藥物，取汁，再以藥汁溶化阿膠，分2次服，服時微溫，攪入雞子黃1枚。

2）肝陰不足、肝陽偏亢：

癥見虛煩難以入睡或入睡后易于驚醒，伴心悸盜汗、頭昏目眩、易驚多夢、咽干口燥，舌紅、脈弦或細數。治宜養肝安神、清熱除煩，用酸棗仁湯加味治之。常用方藥如下：

炒棗仁30g，茯苓12g，知母 10g，川芎12g，甘草 10g，丹參20g，生龍牡各20g，芍藥12g，麥冬12g，五味子10g。每日1劑，水煎2次分服。

3）腎陰虧損、心腎不交：

癥見失眠健忘，睡臥不安，虛煩心悸，伴神疲體倦、腰膝酸軟、五心煩熱、女子夢交、男子遺精、尿赤便干，舌紅少苔、脈細數。治宜滋陰清熱、補心安神，用天王補心丹治之。

（3）痰濕中阻：

入睡困難，甚至整夜不睡，睡臥不安，伴胃脘脹滿、胸悶噯氣、腹中不適、納呆、痰多、大便不爽，苔膩、脈滑。治宜消食化痰、和胃安神，用溫膽湯加味治之。常用方藥如下：

半夏 10g，陳皮10g，茯苓 12g，炙草10g，生姜10g，竹茹10g，枳實10g，炒棗仁30g，生龍骨20g，神曲15g，焦楂15g，天竺黃12g，石菖蒲12g。 每日1劑，水煎2次分服。

2.專方運用

（1）酸棗仁湯：

酸棗仁湯是仲景為“虛勞虛煩不得眠”而設，也是于己百治療失眠使用最多的方劑。本方由酸棗仁、茯苓、知母、川芎和甘草5味組成。方中酸棗仁養心補肝、寧心安神，是為主藥；茯苓寧心安神，知母滋陰清熱，川芎調暢氣機、疏達肝氣，甘草調和諸藥。全方合用，共奏補血養肝、寧心安神、清熱除煩之功，故可用于肝血不足、陰血內熱之虛煩不寐的治療。

于己百將本方常用于神經衰弱、心臟神經癥、躁狂抑郁癥的治療，或高血壓、動脈硬化等病癥出現失眠兼證的治療。辨治要點是睡臥不安、躁擾不寧、舌紅、脈弦細。

（2）安神丸：

安神丸即朱砂安神丸，由朱砂、黃連、生地、當歸、炙草5味組成，有養陰補血、清熱安神的作用，用治陰血不足、心火亢盛所致驚悸不眠的病證。

于己百臨床常將本方變通成丹參、生地、黃連3味。黃連苦寒清心火，針對心火亢盛而設；一味丹參功同四物，補血養血；生地既能補血，與丹參有協同作用，又能滋陰清熱，標本兼治。三者合用，即具補血養陰、清心安神的功效，可用于神經衰弱、精神抑郁癥等病證的治療或圍絕經期綜合征的治療。辨證要點是驚悸失眠、易驚易醒、胸中煩熱、舌紅、脈細數。

（3）歸脾湯：

歸脾湯既能補心血、又能益脾氣，適用于心脾氣血不足所致心悸失眠、體倦食少等的治療。

于己百臨床將本方多用于神經癥的治療，尤其以性格內向、活動較少的院校師生或科研院所科技工作者最為適宜。辨證要點是失眠健忘、心慌氣短、體倦食少、面色萎黃、舌淡、脈弱。

由于失眠癥表現不一，有些失眠很難分清虛實，或多個證型兼夾，對此當權衡虛實，隨機應變，亦可多個方劑合用，隨證加減。

3.對藥組藥

（1）川芎12g、炒棗仁 30g（知母 12g）：

具補血養陰、安神定志、清解火熱之功，適宜于各種失眠的治療，有熱可用知母，無熱棄之不用。炒棗仁養心補肝、寧心安神，知母清熱瀉火、滋陰除煩，川芎不僅養血行氣，而且載藥上行、直達病所?！侗静菝浴吩唬捍ㄜ骸把a血行氣……上行頭目”；李時珍更是明確指出：“或云：人頭穹窿窮高，天之象也。此藥上行，專治頭腦諸疾，故有‘芎穹’之名……出蜀中者，為‘川芎’”。因此，于己百治療頭腦、頭目之疾，如失眠、頭痛、眩暈等皆要加用川芎。

（2）僵蠶12g、天竺黃 12g、姜黃 10g：

僵蠶祛風解痙、鎮靜定驚，《神農本草經》記載僵蠶“主小兒驚癇夜啼”，現代研究本品有抗驚厥及催眠的作用；天竺黃清熱化痰、涼心定驚；姜黃行氣疏肝、活血散瘀。三者合用，共奏祛風清熱、化痰解瘀、定驚安神的作用，宜用于痰熱擾心、心神躁擾所致急躁失眠、睡臥不安、口干便干、苔膩脈滑，特別是頑固性失眠的治療。

（3）生龍牡各 30g、首烏藤 20g、柏子仁 15g、遠志 12g、百合 12g、合歡皮 12g：

生龍牡重鎮安神，宜用于驚悸失眠的治療；首烏藤、柏子仁補血、養陰、安神，宜用于陰血衰少、心神失養所致驚悸不安、失眠多夢的治療；遠志交通心腎、安神定志，百合寧心安神，主要適用于心腎不交引起的驚悸不安、失眠健忘的治療；合歡皮解郁安神，宜用于肝郁所致之精神不安、情緒低落、失眠健忘的治療。以上各藥，常隨具體癥情不同，酌情選用。

（三）案例舉要

案例一：

屈某，女，48歲，教師，1998年3月16日就診。失眠3年，多夢易醒，醒后難以入睡，伴神疲乏力、頭暈心慌、食欲不振、大便干濕不調，曾服多種中西藥物，癥情時好時壞。于己百診之，患者形體消瘦、面色無華、舌淡脈弱，進一步了解到患者性格內向、多愁善感、謹小慎微。此屬思慮傷脾，脾失健運，氣虛血少，久之心血虧損，心神失養所致失眠，治當補脾氣、益心血、安心神，方用歸脾湯合酸棗仁湯加減。

黨參 12g，白術10g，茯神 10g，炙草10g，黃芪20g，當歸12g，遠志10g，炒棗仁30g，木香 10g，川芎 10g，知母 12g，五味子 10g，首烏藤 20g，生龍牡各 30g，姜黃10g，陳皮10g。每日1劑，水煎分2次服。

3月20日復診：服藥4劑，睡眠較前安穩，一夜可連續睡5小時，神疲乏力、頭暈心慌也有減輕，唯納食仍差、胃脘飽脹。上方加砂仁10g、雞內金15g，再服7劑。

3月27日三診：服上方后，胃脹緩解、納食增加、一夜可睡6小時左右。上方去雞內金，再服1個月。

半年后隨訪得知，患者服藥1個月后，夜臥安定，體力恢復，精神好轉，疾病趨于痊愈。

案例二：

鄧某，男，24歲，1998年3月30日初診?；颊呤?年，入睡困難，心煩躁擾，心急心悸，口干咽燥，大便較干。刻診：舌淡黯尖紅，脈弦滑稍數。診斷為失眠，證屬心肝陰血虧虛，火熱偏盛，心神不安；治宜鎮心安神、補血養陰、清熱除煩，方用安神丸（湯）合酸棗仁湯加減。

丹參 30g，生地20g，黃連 10g，知母12g，炒棗仁 30g，茯神10g，川芎10g，甘草10g，首烏藤 30g，生龍牡各 30g，僵蠶12g，天竺黃 12g，姜黃10g，磁石 30g。 每日1劑，水煎2次分服。

4月6日復診：患者服藥7劑，心煩、心悸、口干均有減輕，一夜可睡5小時，大便仍干。原方去磁石，加枳實10g、竹茹10g、麥冬12g、五味子10g，繼服7劑。

4月27日三診：大便已通，燥熱、口干大減，但停藥后復又失眠?；颊咭虿荒軋猿址脺帲室陨戏綖橹鳎摐珵橥?，再治1個月。

半年后隨訪，患者服藥1個月停藥后癥情穩定，每夜可睡6小時，病告痊愈。